如何解读超声心动图报告7-心包积液

心包填塞的超声表现：心输出量随呼吸变化
吸气时每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。
心包填塞的超声表现：房室瓣频谱变化
房室瓣异常 二、三尖瓣随呼吸改变，吸气二尖瓣斜率降低
心包填塞的超声表现：下腔静脉内径异常
下腔静脉增宽，随呼吸变化的塌陷率降低（小于50%）
心包填塞的超声表现：下腔静脉血流异常
明确有无心包积液
认识误区一：超声心动图是金标准
量大的心包积液比量小更容易确诊 鉴别诊断包括、胸腺、心包肿瘤或囊肿、纤维化或钙化性心包炎、心外膜脂肪
认识误区二：大量的积液就不会误诊
这三位患者，哪个是心包积液？
心包积液-胸腔积液如何鉴别？
寻找壁层心包：若能在积液之间看到心包影，则为胸腔积液 寻找主动脉：如何积液位于主动脉后下方，则为胸腔积液 进一步结合CT，CT对于纵膈里、心脏外结构显示比较清楚
心包积液的超声定量
微量、少量、中量、大量、海量……
认识误区一：心包积液定量有具体标准
尚无明确的标准，M型超声的半定量方法，通常认为最大舒张期暗区<10mm时，积液为少量；在10-19mm，则为中量；≥20mm,则为大 量；二维超声法： 积液仅出现在房室沟之后或轻度向下延伸但未达到心尖，为少量积液（<100ml）；左室后壁出现较宽液性暗区，并同时 出现于左室侧壁、心尖部、右室前壁时，提示为中量心包积液（100-500ml）；大量心包积液（>500ml）时，积液仍主要集中于上述部位，
手把手教你学心脏超声系列（7）
心内科医生如何解读心包积液超声心动图报告
成都中医药大学附属医院心内科 孔令秋
内容提要
心包的解剖与心包疾病的分类 心包积液病理生理学 心包积液的超声检查及常见认识误区 病例分享
心包的解剖：认识误区
选择题：心包腔位于——————。
心肌和心包之间 浆膜心包和纤维心包之间 脏层心包和壁层心包之间 以上都不对
心
纤维心包（外） 壁层
包
浆膜心包（内）
脏层
心包腔（15-30ml）
心包疾病的病因
心包炎、心包积液、心脏压塞、缩窄性心包炎和心包肿瘤
感染性 非感染性
病毒感染
结核菌
心包疾病的病因构成
病毒性（常见） 肠道病毒(柯萨奇；Echo);疱疹病毒(EBV,CMV,HHV6);腺病毒etc
感 细菌性 染 性 真菌（罕见）
但液性暗区范围更宽，且整个心脏可在心包腔内明显摆动
认识误区二：大量心包积液=心包填塞
心包腔内积液量及积聚速度
缓慢，可达1-2升，亚急性、慢性心脏压塞 快速，仅150-200ml，急性心脏压塞
心包顺应性或伸展性
心包增厚、钙化、纤维化或肿瘤浸润致心包僵硬 小量积液即可迅速心包内压升高，引起心脏压塞
血容量
心包积液可以根据表现分为急性、亚急性、慢性；部位分为周围性和包裹性；血液动力学受影 响分为无、心包填塞、积液缩窄型；成分为渗出液、漏出液、血性、空气或细菌产生的气体； 及超声心动图半定量分为轻度（10 mm）、中度（10mm-20 mm）、大型（20 mm）。很 大一部分心包积液患者无临床症状，仅是在 X 线，超声心动图检查时发现。
其他（常见） 其他（不常见）
淀粉样变性；主动脉夹层；肺高压；心衰 先天性部分或完全心包缺失
心包综合征
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心包积液的病因
原发性 继发性 全身系统疾病 急性、亚急性或慢性过程
常见病因：
心包积液
正常的心包囊内有 10ml-50 ml 的液体，在心包膜间充当润滑剂。任何病理过程引起炎症时， 都能增加心包积液的产生（渗出液）。另外一种机制可能与充血性心力衰竭或肺动脉高压引起 静脉压力升高，使心包积液吸收减少（漏出液）。
结核分枝杆菌（常见，其他少见）；立克次体肺炎球菌链球菌etc 组织浆菌etc
寄生虫（罕见） 棘球绦虫；弓形虫
免疫（常见）
肿瘤
非 代谢 感 创伤 染 性 药物（少见）
SLE，类风湿；血管炎etc
原发肿瘤（少见，间皮瘤）；转移瘤（常见，肺癌/乳腺癌/淋巴瘤）
尿毒症；粘液性水肿；神经性厌食；etc
早发性(直接或间接，少见)； 迟发性（心包损伤Syn常见，如心梗后Syn，创伤后，开胸或介入术后，） 狼疮样Syn（普鲁卡因胺etc）；抗肿瘤药(常合并心肌病)；etc
呼吸时，下腔静脉反流，出现D峰
心包填塞小结
心脏压塞（即心包填塞）是一种特有的严重的血流动力学紊乱，是由于心 包内液体迅速积蓄而使压力增高所致。
它的发生与心包积液量不呈正相关，超声心动图能够非创伤性地确定和半 定量心包积液，然而，仅知道积液多少并不能确定积液是否有重要血流动 力等
心包积液诊治流程
心包填塞？ 细菌性或肿瘤性？
是
否
心包穿刺引流
炎症标记物升高？
查找病因
是
否
经验性抗炎治疗
已知相关疾病？
是
否
治疗原发病
大量心包积液？
是
否
心包穿刺引流 （>3个月）
随访
内容提要
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超声心动图检查
明确有无心包积液 确定心包积液的部位和积液量 评价心包疾病的血流动力学状况 诊断心包内占位性病变、伴发的心脏或心内病变等 在监测、评估治疗过程，提高心包穿刺的准确与安全性
低血容量、心室充盈压下降，小量积液可引起心脏压塞。
心包填塞的超声表现：心脏塌陷征
液体回流受阻所致，右房和右室薄壁易塌陷 右室塌陷敏感性92%，右房100%，但特异性87%
心包填塞的超声表现：室间隔随呼吸运动
呼气时胸内压升高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小， 每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。
病理生理
代偿期:通过增加静脉压以增加心室的充盈；增强 心肌收缩力以提高射血分数；加快心率使心排出量 增加；升高周围小动脉阻力以维持动脉血压。
失代偿期：升高的静脉压已不能增加心室的充盈； 射血分数下降；过速心率使心室舒张期缩短和充盈 减少；不再增加每分钟心排出量；小动脉收缩达到 极限。
心包填塞：动脉血压下降，导致心排出量显著下降， 循环衰竭而休克。