多囊卵巢综合征(精)

• 1.2.2 诊断标准中的具体内容的判断： • （1）稀发排卵或无排卵： • 1）判断标准：初湖两年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个 以往月经周期或月经周期≥6个月）；月经稀发≥35天及每年≥3个月不 排卵者（WHOII类无排卵）即为符合此条； • 2）月经规律并不能作为判断有排卵的证据； • 3）基础体温（BBT）、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法明 确是否有排卵； • 4）促卵泡激素（FSH）和雌激素（E2）水平正常，目的在于排除低 促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰。 • （2）高雄激素的临床表现：痤疮、多毛 • 1）高雄激素性痤疮特点：复发性座疮，常位于额、双颊、鼻及下颌 等部位； • 2）高雄激素性多毛特点：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部 位出现粗硬毛发。 • （3）高雄激素的生物化学指标：总睾酮、T指数； • (4)PCO诊断标准：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或 卵巢体积≥10ml。
• 2、气血两虚型：症见闭经或功血，乳房发 育差，头晕乏力，面色晄白，神疲纳呆， 便溏，心慌气促，舌淡胖边有齿印，脉细 软。治以益气养血法，予归脾汤（党参9克， 黄芪9克，白术9克，茯神9克，酸枣仁9克， 桂圆肉6克，木香15克，炙甘草15克，当归 6克，远志3克，生姜三片，红枣3枚）或归 芪调经汤（黄芪30克，当归30克，仙灵脾 15克，菟丝子30克，生姜3片，大枣10枚） 加减。
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西医治疗 一、诱发排卵法 （一）启动卵泡成熟 1、氯菧酚胺：又名枸橼酸克罗分酚：商品 名有舒经酚、氯米酚，属非类因醇类抗雌 激素制剂，具弱雌激素作用，能与雌激素 受体相结合。本药通过减少细胞内受体， 从而使FSH水平上升，同时也伴随着LH水 平的上升。
• 治疗对象的选择：PCOS中FSH偏低而具一 定雌激素水平。用黄体酮有撤药性出血者， PRL的正常范围内。 • 剂量与用法：50mg/d，月经第2～5天开始 服5天，在停药7天左右排卵。PCOS者所需 剂量较低，但有时亦需用100mg/d，3个周 期为一疗程，必要时再继续治疗，
• 二甲双胍治疗多囊卵巢综合征的研究进展 • 自Burghen于1980年首次报道PCOS患者存 在高胰岛素血症以来，人们逐渐发现胰岛 素抵抗及继发高胰岛素血症在PCOS发病中 起重要作用。
• 二甲双胍治疗PCOS的作用机制及使用方法 • 二甲双胍是双胍类降糖药，使血糖降低后也使胰 岛素水平下降，从而改善周围组织对胰岛素的敏 感性，减轻胰岛素抵抗，不增加低血糖发生，对 血糖正常者不降血糖。作用机制：（1）降低小肠 葡萄糖的吸收；（2）增加周围组织糖的无氧酵解 及有氧代谢，降低肝糖原异生；（3）促进外周组 织细胞胰岛素受体增多，使周围组织对葡萄糖的 利用增加。
• 二、抑制法 • （一）肾上腺皮质类固醇 • 在尚无氯菧酚胺之前（1961年前）常单用 糖皮质激素，主要作用是抑制来源于肾上 腺皮质的雄激素。服强的松，临睡前服地 塞米松 。
• （二）安体舒通 • 其作用是通过阻止睾酮与毛囊相结合，对 于高雄激素伴有无排卵而月经失调者，自 月经第5～21天口服20mg，每天2次，睾酮 与LH恢复几乎达正常，85%可恢复正常排 卵周期，不良反应少。
• 妇科玉尺
• 苍术导痰丸 肥盛妇人无子。 • 制苍术 香附各二两 南星 半夏 枳壳 川芎 神曲各两 飞滑石四两 陈皮 茯苓各两半
• 付青主女科
• 肥胖不孕 • 妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者， 肥胖之妇，内肉必满遮隔子宫，不能受精， 此必然之势也。治法必须以泄水化痰为主， 方用加味补中益气汤。 • 人参三钱 黄芪三钱 柴胡一钱 甘草一钱 当归三钱 白术一两 升麻四分 陈皮五分 茯苓五钱 半夏三钱
• 2、雌激素冲击疗法：可加强LH排卵峰，同 时使不成熟卵泡闭锁。若使用时过早，可 使主卵泡消失导致无排卵。适用于具有一 个18mm3以上的成熟卵泡，卵巢直径小于 5cm，雌激素水平偏低者。一次肌内注射苯 甲酸雌二醇2mg，但PCOS中需用这种方法 者不多。
• 3、黄体酮冲击法：适用于卵泡成熟伴有足 够中期雌激素峰者。一次性肌内注射黄体 酮10mg或口服安宫黄体酮5mg，所诱发的 LH峰一般在8～20小时后上升。但过大剂量 或过早给药会抑制排卵。
• 3、脾肾阳虚型；症见闭经，头昏乏力，怕 冷嗜睡，腰酸便溏，乳房发育差，苔薄脉 细。治拟补益脾肾法，予附桂八味丸（附 子、肉桂、熟地、山药、山萸、茯苓、丹 皮、泽泻）、肉苁蓉片或六子汤（黄芪15 克，白术9克，附子9克，桂枝9克，枸杞子 9克，女贞子9克，菟丝子9克，覆盆子9克， 留行子9克，茺蔚子9克）加减。
• 二甲双胍对内分泌、代谢指标，促进月经 恢复的作用。 • 1、对月经及内分泌的影响 • 2、对体重及多毛的影响 • 3、对流产的影响
• 中医治疗 • 辨证治疗多囊卵巢综合征 • 多囊卵巢综合征是指双侧卵巢多囊性增大， 并伴有月经异常（月经稀少、闭经、功能 性子宫出血）、肥胖、多毛、不孕等。
Байду номын сангаас 一、辨证分型及治疗 • 1、肝火型：症见闭经或功血，形体壮实， 毛发浓密，痤疮，口干喜冷饮，胸闷便结， 乳腹作胀，苔薄黄，脉弦。治拟清肝泻火 法，方用龙胆泻肝丸、当归龙荟丸或知柏 八味丸。
• 4、痰湿型：症见闭经，肥胖多毛，胸闷泛 恶，便秘，苔腻，脉弦滑。予软坚化 痰方 （穿山甲12克，皂角刺12克，昆布9克，地 龙9克，丹参12克，莪术9克，香附9克，白 芥子9克，葶苈子9克）。
• 5、其他：对于症状较少，舌脉无明显变化，以闭 经为主症的患者，因用药多样，治法更换较多， 均归为此类。中医分型是经过中医辨证论治，最 后总结归纳为五个类型，即肝火、气血两虚、脾 肾阳虚、痰实和其他五型。国内关于多囊卵巢综 合征的中医报道不多，各家分类意见不一，有的 分为肾虚、痰实、肾虚痰实三型（5），也有的分 为血虚、痰湿、血瘀（6，7）。治疗方法采用补 肾化痰养血或活血化瘀法，均取得较好的效果。
• （三）溴隐亭 • 属于麦角制剂，作用于下丘脑，类似多巴 胺激动剂，增加催乳素抑制因子，从而抑 制催乳素的分泌。本制剂每片含2.5mg，开 始每次服半片，每天1～2次，3天后无不良 反应可服2.5mg，每天2～3次。可单独服用 或与促排卵剂如clomid或HMG合并应用， 以增强疗效。
• （四）孕酮类抑制法 • 1、复方口服避孕药：炔雌醇20～30μg加醋 酸炔诺酮1.5mg，较为合适。 • 2、醋酸甲孕酮：又称安宫黄体酮，安宫黄 体酮6～8mg/d，能有效地缩小卵巢和卵泡， 减少LH和睾酮的水平，但在各种不同情况 下，最低有效量尚需探讨。
• 副作用主要是间断性腹泻、恶心，服药第1 周最明显。所有相关研究均无乳酸性酸中 毒或低血糖的发生。逐渐增量可减少副作 用的发生，使用方法为500mg，1次/d，1 周；500mg，2次/d，1周；500mg，3次/d， 维持，餐中或餐后服。疗程一般为4～8周、 6个月，尚有长达26个月的。有两项研究剂 量为850mg，2次/d，10周和850mg，3次 /d，12周。
• 中医古籍对本病的论述
• 医宗金鉴
嗣育门汇方 • 涤痰汤 治妇人肥盛者，多不受孕。以身中有脂膜， 闭塞子宫也，以此汤送后丸药。 • 当归一两 茯苓四两 川芎七钱五分 白芍药 白术土炒 半夏（制） 香附米 陈皮 甘草各一两 上作十贴，每 贴姜三片，水煎吞后丸子。 • 涤痰丸 • 白术（土炒）二两 半夏 川芎 香附米各一两 茯苓各五钱 橘红四钱 甘草二钱 粥丸。每服八十丸。如热者，加 黄连、枳实各一两。
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三、手术疗法 （一）双侧卵巢楔形切除 适用于血睾酮高，双侧卵巢增大， 提示主要因素来自卵巢，去除卵巢所产生 过多的雄激素。
• （二）腹腔镜下手术 • 腹腔镜下进行卵泡穿刺、电凝或激光疗法 有一定的效果。术后激素变化与卵巢楔形 切除效果相似，但术后粘连尚待解决。 • 辅助疗法：控制饮食和运动皆有助于提高 PCOS者的疗效。肥胖者酌情控制饮食以减 轻体重，可以纠正由肥胖而加剧的内分泌 失调环境，减轻体重可以使1/3以上的肥胖 型PCOS者恢复排卵。
• 中医妇科学讲义 • 痰湿不孕 • 1、主证：婚后多年未孕，形体肥胖，面色晄白，头晕心悸，白带稠 粘而多，苔白腻，脉滑。 • 2、证候分析：形体肥胖为本型特征。湿痰壅阻气机，躯脂闭塞胞宫， 影响受精，故不孕。痰湿内阻，升降失宜，清阳不升，则而色晄白而 头晕。脾不运化，湿浊下注，故白带稠粘量多。苔厚腻，脉滑，亦属 痰湿内蕴之征。 • 3、治法：宜燥湿化痰为主。 • 4、方药：用启宫丸（经验方）。 • 制半夏 苍术 香附（童便浸炒）神曲（炒） 茯苓 陈皮 川芎 共为细 示，蒸饼为丸。 • 方中半夏、茯苓、陈皮、苍术燥湿化痰，六神曲健脾，川芎调气理血。 全方有健脾燥湿，调气和血之效。如经量过多，可去川芎，加黄芪、 续断以补气固肾摄血；心悸者，加炒远志以祛痰宁心。
• 1.2 中华医学会妇产科学分会内分泌学组PCOS诊断专家 共识 • 专家会议经过讨论，一致同意，在现阶段推荐采用2003年 欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的鹿特丹专家会 议推荐的标准。 • 1.2.1 PCOS诊断标准： • （1）稀发排卵或无排卵； • （2）高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症； • （3）卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵 泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml； • （4）上述3条中符合2条并排除其他高雄激素病因：先天 性肾上腺皮质增生.柯兴氏综合征.分泌雄激素肿瘤等。 •
• 2、人类绝经期促性腺素（HMG）：主要作 用是直接促使卵泡的成熟，在PCOS中可能 导致过多E2的分泌，易造成过激征象，所 以HMG-HCG并非PCOS治疗的首选药物， 应用时需严密监护。 • 病例的选择：FSH偏低，卵巢偏小者，LH 和E2不太高者，用其他疗法无效时可慎用 之，更适用于曾用抑制法治疗后。治疗剂 量应慎防过大。
多囊卵巢综合征 中西医诊断、治疗新进展及结局
中国中医科学院西苑医院 沈明秀 主任医师 博士生导师
• 多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome, PCOS）是 生育年龄妇女常见的一种复 杂的内分泌及代谢异常性疾 病，以雄激素过多及长期无 排卵为特征。
• 1、多囊卵巢综合征（PCOS）国际诊断标准 • 1.1 PCOS诊断标准的演变过程 • 1.1.1 1935年，Stein和Leventhal描述了闭经、多毛和双 侧卵巢多囊性增大（PCO）的无排卵相关综合征（S-L 征）。 • 1.1.2 1990年NIH制定了PCOS诊断标准：月经异常和无 排卵；临床或生化显示高雄激素血症；除外其他引起高雄 激素血症的疾病，未将卵巢的多囊改变（PCO）作为诊断 的主要症状。以后学者们发现它的症状和体征超出原始的 定义，单一诊断标准不能涵盖，认为PCOS是异质性、复 杂的综合症。随着研究的深入，PCOS的诊断标准已经经 历了多次修改。 • 1.1.3 2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的 鹿特丹专家会议推荐的标准，是目前全球PCOS的诊断标 准。 • 1.1.4 2006年AES标准
• （二）诱发排卵 • 一般用在促卵泡成熟后的辅助治疗，以模拟LH峰 状分泌。 • 1、HCG：自孕妇尿中提取，属肽类糖蛋白；具 有与LH类似的化学结构和生物活性；除了维持排 卵后的黄体功能外，它的促排卵潜力已被公认。 一般用在HMG或其他药物促卵泡发育后。在B超 监护下，当卵泡达到成熟时，一次肌内注射HCG 5000～10000IU以模拟排卵前的LH高峰。若促排 卵成功，可见基础体温明显上升呈双相型。若遇 多个卵泡达到成熟期，则宜慎用或不用以防止卵 巢出现过度刺激征象。
• 二PCOS与远期并发症
• （一）PCOS与糖尿病 • 研究报道PCOS患者中糖耐量降低的发病率 为31%～35%，2型糖尿病的发生率为 7.5%～10%。在长期的随访中发现，16% 的PCOS患者到绝经期发展为2型糖尿病的 较正常人提前20至30年。