流行性感冒流行病学个案调查表
甲型H1N1流感个案调查表
甲型H1N1流感病例个案调查表一、编码1.行政区划代码3.患者编码2.调查地点编码4.身份证号二、报告1.报告单位名称：_____________2.报告时间:□□□□年□□月□□日□□时3.报告时病例分类:□疑似病例□确诊病例4.报告种类：□初次报告□进展报告□最终报告三、基本信息171．姓名_____________如果患者<14周岁，请填写其监护人姓名_____________2．出生日期 年 月 日□阴历□阳历如果不知道其生日，请填写年龄 岁 月（婴儿）3．国籍：□中国□其他，请填写：_____________ 4.性别□男□女5．民族□汉族□其他，请填写：_______6.家庭地址：_____________省_____________市_____________县/区_____________镇/乡/街道_____________村/社区_____________门牌号四、发病就诊经过和既往史1.发病日期年 月 日5．既往病史疾病是否不知道1）哮喘2）慢性肺病3）慢性肝病4）糖尿病5）结核病6）慢性肾脏疾病7）心脏病8）神经系统疾病9）癌症10）HIV/AIDS11）其他免疫缺陷疾病6.是否怀孕：□是,孕期_____月□否7.是否吸烟：□是□否8.发病前1年是否接种流感疫苗：□是□否□不知道9.发病前1年是否接种肺炎球菌疫苗：□是□否□不知道2.首次就诊日期年 月 日首诊医疗机构名称:_____________________________________ 3.发病时临床表现：□发热，体温(℃)________□咽痛□畏寒□咳嗽□咳痰□头痛□鼻塞□打喷嚏□流涕□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□恶心□呕吐□肌肉酸痛□关节酸痛□结膜炎□其它临床表现:_____________4．是否进展为肺炎：□是□否六、病例发病前7天的暴露史1.发病前7天内是否曾经到过出现疑似或确诊病例的国家/地区：□是，请填写目的地地址_____________□否□不知道2.发病前7天是否曾经接触过以下病例：2.1疑似甲型H1N1流感病人:□是□否□不知道2.2确诊甲型H1N1流感病人：□是□否□不知道2.3发热（体温≥37.5℃）伴咽痛或咳嗽的病人:□是□否□不知道2.4仅有呼吸道症状的病人（无发热）：□是□否□不知道2.5其他发热病人：□是□否□不知道3．如果曾暴露于上述任何病人，请填写首次暴露时间： 年 月 日末次暴露时间： 年 月 日4.接触方式（可多选）：□直接身体接触□近距离（间隔<2米）接触□接触患者分泌物、排泄物或体液□处理过患者的临床标本（采集、检测等）七、病例的密切接触者（疾控人员填写并负责更新）1.密切接触者的人数：__________人2.目前已纳入医学观察的人数:____________人3.是否有人出现发热和/或呼吸道症状？□有，人数___________人□否编码说明:(1)地区编码统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。
流感样病例个案调查表格模板
6.最后诊断 ⑴与禽流感有关⑵与禽流感无关 其它疾病名
调查单位
调查时间 年月日
调查者签名 ：
患者
姓名
发病
时间
诊断
与患者
关系
最后接
触时间
接触
方式
*
接触
频率
#
接触
地点
注:*接触方式 ⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等
⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触
#接触频率指发病前一周情况 分为每天、数次 写明日期或日期范围 、仅一次
5.2发病前1周是否去过外地1是2否
年月日
省市县 区 乡 街道 村
1有2无
5.3环境状况调查
1有2无
(1)有 种类(2)无
5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况 ⑴有⑵无
接触动物情况
接触方式
动物名称
接触
地点
*
来
源
数
量
病死数量Βιβλιοθήκη 接触频率#
最后
接触
时间
饲
养
销
售
购
买
屠
宰
捕
杀
烹
饪
食
用
玩
耍
其
他
注*接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等
#接触频率填写发病前一周情况 分为每天、数次 写明日期或日期范围 、仅一
就诊日期
就诊医院和科室
诊断疾病名称
是否住院
如曾经入院
2.4入院日期 年月日
2.5所住医院名称
2.6住院号:□□□□□□□□
2.7入院诊断
3.临床表现
3.1首发症状 描述
流行性感冒个案调查表 (1)
流行性感冒流行病学个案调查表国际码□□□□□□病例编号□□□□1.一般情况1.1姓名 ,若为14岁以下儿童，家长姓名1。
2性别 (1）男（2）女□1。
3年龄(岁）□□1。
4职业 (1)幼托儿童（2)散居儿童（3）学生 (4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务 (8）医务人员(9）工人（10)民工（11)农民（12）牧民（13）渔（船）民 (14）干部职员（15）离退人员 (16）家务及待业 (17）其他（注明) (18）不详□□1。
5文化程度 (1)学龄前儿童（2)文盲（3)小学（4)初中（5)高中（6）大学及以上（7）不详□1。
6现住址走途生：住宿生:1。
7户口地1。
8工作（学习）单位1.9联系人 ,联系电话（或手机）2。
发病情况2。
1发病日期年月日□□□□□□□□2。
2发病地点2。
3初诊时间年月日□□□□□□□□2。
4确诊时间年月日□□□□□□□□2.5诊断医院2.6住院日期年月日□□□□□□□□2.7出院日期年月日□□□□□□□□2.8转归情况（1）死亡 (2）痊愈（3）其他□3。
临床资料3。
1发热持续天□□3。
2最高体温℃□□。
□3。
3有无下列症状3.3。
1发热（1）有（2）无□3。
3.2畏寒（1）有（2）无□3.3。
3乏力（1）有（2)无□3.3。
4咳嗽（1）有（2）无□3.3.5头痛 (1）有（2）无□3。
3.6腰背酸痛（1）有（2)无□3。
3。
7四肢酸痛（1）有（2）无□3。
3.8咽痛（1)有（2)无□3。
3.9鼻塞（1）有 (2)无□3。
3。
10流鼻涕 (1)有（2)无□3.3.11打喷嚏（1）有 (2）无□3.3.12恶心（1）有 (2）无□3.3.13呕吐（1）有（2）无□3.3.14腹泻（1）有 (2）无□如有腹泻，每天大便次3。
4有无下列并发症3。
4.1肺炎（1）有（2）无□3.4。
2哮喘（1）有 (2）无□3。
4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无□3。
流行性感冒个案调查表
流行性感冒个案调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口恶心（1）有（2）无口呕吐（1）有（2）无口腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
甲型H1N1流感个案调查表
甲型H1N1流感个案调查表表2 人感染甲型H1N1流感个案调查表（曾有猪接触史）填表说明:人感染甲型H1N1流感个案调查表填写说明一、一般说明1.填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不得使用铅笔或红色笔。
2.书写应工整，字迹清晰，不得连笔，不得潦草模糊。
3.问卷由调查员填写，汉字要按规范的简化字书写，数字一律按阿拉伯数字正体书写（0123456789）。
4.每个问题的题目后都附有“□”或“___”，“□”除了题目明确说明填写日期，如□□□□年□□月□□日，请在答案后面的“□”里打勾“✓”。
数字及代码一律使用阿拉伯数字，数字不应填出格外。
5.如果选填了“其他”的选项，除了在相应的内容后面的“□”里打钩，还要填写具体的内容。
6.填写每个问题时应尽量避免填错。
一旦错填，应用双横线把错误答案划去，在上方或右方另外填写。
7.问卷中不得有空项。
如无特殊说明，选择题为单选题。
遇到实际情况在所给选项中没有对应答案时，可在对应题目的侧边，标注题号，然后将实际情况用文字表述出来。
陈述题，如果确实不清楚，请标明“不详”。
8.填写调查表时，调查人员应逐项询问，并按被调查人员的回答逐项认真填写。
9.填写完成后，认真检查整个问卷，无错填、漏填后，调查员应在表的下方签名。
二、具体内容说明1.问卷编码由13位数字组成。
(1)自左向右第1-8位为地区编码，统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。
(2)第9、10位为疫区内调查地点编码。
同一地区内只有一个调查地点时，统一编1；同一地区内有多个调查地点时，每个地点点一个编码，从1开始顺序编码。
(3)第11-13位为被调查者个人编码，从1开始顺序编码。
2.第一部分“病例的发现和报告情况”由调查员填写。
3.第六部分“病例发病前的暴露情况”，第一题指的“感冒症状”包括:发热，咳嗽和咽痛等呼吸道症状。
流感调查表
调查表调查日期：
一。
本人情况
姓名: 性别：年龄: 现住址（市）：
职业: 婚姻：吸烟史：有无基础疾病：
二．居住情况
与家人同住是/否居住于集体宿舍是/否
三．接触史
一周内接触发热病人是/否
曾去过外地是/否
去过人员密集场所是/否
家禽家畜接触史是/否
四．发病情况
上次感冒时间：接种疫苗是/否起病诱因：发热天数：最高体温：自行服药：症状开始日期：
1、请为以下症状出现时间排序,没有的症状不选:
发热畏寒咽痛鼻塞流涕咳嗽咳痰头痛胸痛呼吸困难浑身酸痛乏力四肢痛恶心呕吐腹胀腹痛腹泻其他:
2、以上哪种症状最难以忍受
五．回访内容（电话回访）
症状好转/加重时间：
家人朋友有无症状：。
学生群体中流行性感冒的调查问卷
学生群体中流行性感冒的调查问卷
同学们，你患过流感吗？你了解流感吗？你知道流感的治疗方法与主要预防措施吗？请你如实完成这份调查问卷。
谢谢！
姓名性别年龄体质状况
1．你近一年来患过几次流感？分别是什么时候？
次数：
时间：
2．你知道流感的病原体是什么吗？主要症状是什么？
病原体：
症状：
3．你是怎样染上流感的？你估计流感是怎样传播的？
4．对流感的治疗：
（1）患上流感你进行了治疗吗？
（2）主要的治疗方法是：
（3）你治疗流感时都用了哪些药物？是自己买的还医生开的处方？
（4）治愈（或自愈）的时间是多久？
（5）你注射过流感疫苗吗？效果怎样？
5．对流感的预防：你知道怎样预防流感吗？主要措施有哪些？。
对流行性感冒的调查
对流行性感冒的调查
1、您的性别？【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的年龄？【单选题】
○ 1—20岁
○ 20—40岁
○ 40--60岁
○ 60--80岁
○ 80岁以上
3、3、您近一年来患过几次流感？【单选题】
○ 0次
○ 1次
○ 2次
○ 3次
○ 3次以上
4、您患流感多在什么时候？【单选题】
○ 春季
○ 夏季
○ 秋季
○ 冬季
5、您是怎样患上流感的？【单选题】
○ 少穿衣物，受寒所致
○ 少穿衣物，受寒所致
○ 室内不通风，空气流畅所致
○ 进食不当所致
○ 其他
6、您得流感的主要症状是？（可多选）【多选题】
□ 发热
□ 四肢乏力
□ 食欲不振
□ 咳嗽
□ 鼻塞流涕打喷嚏
□ 其他
7、患上流感后你的主要治疗方法是？【单选题】
○ 不治疗
○ 吃药
○ 打针
○ 土方
○ 其他
8、您治愈时间是？【单选题】
○ 5天以内
○ 5到10天
○ 10到15天
○ 15天以上
9、您认为流感的传播体是什么？【单选题】
○ 细菌
○ 病毒
10、您对流感的了解程度？【单选题】
○ 不了解
○ 一般了解
○ 非常了解
11、您认为流感的主要方式是？【单选题】
○ 空气传播
○ 接触传播
12、您认为以下哪些方法可以预防流感？【多选题】
□ 保持室内空气流通，流行高峰期避免去人群聚集场所□ 咳嗽、打喷嚏时不能对着别人，避免口沫传播
□ 常洗手，不乱吃东西
□ 加强锻炼，提高身体抵抗力□ 注意气候变化，注意加减衣服。
完整版流行病学调查表格
附表 1流行病学检查表一、病例的发现 / 报起诉况1.病例的首次发现单位 (详尽到科室 )：联系方式 :(1) 电话 :(2) 传真 :(3)E-mail:发现时间 :□□□□年□□月□□日□□时□□分2.首次报告单位 :2.1 接到报告单位 :2.2 报告方式 : □电话□传真□E-mail□网络直报□其他2.3 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分2.4 报告疾病名称 :3.首次报告时，可否进行网络直报:□是□否3.1 若进行网络直报，报告单位为:3.2 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分3.3 报告疾病名称 :二、病例一般情况1.病例姓名：家长姓名 (若是儿童，请填写 ):2.性别：□男□女3.民族：4.出寿辰期：□□□□年□□月□□(如日出寿辰期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.身份证号码 :□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码 )6.户籍：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号7.现地址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号8.学习或工作单位：9.联系电话 :(1) 手机 :(2) 家庭电话 :(3) 其他联系人电话 :10. 职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他三、病例的发病与就诊经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.发病地址：□家中□单位□其他3.前往医疗机构就诊前，可否自行服药：□是□否□不知道3.1 若自行服药，则服药种类:4.请填写以下就诊情况 :就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果可否隔断入住院时间门诊/住院病历号转归第 1 次第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次第 6 次四、病例的临床表现1.首发症状 (描述)：2.流感样表现 :□发热：体温(范围 )℃连续时间 :□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其他临床表现 (描述 ):五、病例居住环境及裸露情况1.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围环境描述 :2.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围 3公里内可否有 : □活禽市场□农贸市场□饲养场□天然湖泊□人工湖□河流□小溪□湿地□沼泽□均无□其他3.可否能见到候鸟或野禽 : □经常有到□有时见到□从未见过□不知道□其他4.近期可否有死亡候鸟或野禽 :□是□否□不知道4.1 如有，常有地址 :4.2 候鸟或野禽近来死亡时间:□□□□年□□月□□日5.病例居住地址 (农村 / 居民区 )动物饲养或病死情况 : 有□无□养殖场名称动物种类饲养数量病/死数量病/死时间办理方式办理时间参加办理人员数量6.家禽饲养户人员情况 :总户数总人口数常驻人口饲养家禽饲养家禽户病死家禽病死家禽户异常表现人数户数人口数户数人口数( 流感样病例 / 发热性疾病等 )7.若居住地有养殖场 ,则:养殖场名称饲养动物种类及数量病/死动物种类及数量8.农业部门可否已经证明死亡家禽死于H5N1 型禽流感 :□是□否□证明中□不知道8.1 农业部门 H5N1 型禽流感病毒分别或PCR 情况 :分别 (PCR)阳性标本种类收集地址收集时间分别时间分别单位9.当地环境可否已经进行完好消毒:□是□否不知道9.1 若已经完好消毒 ,则时间为 : □□□□年□□月□□日10.有病死动物后 ,当地有无流感样 / 发热 / 不明原因死亡病例等 : □有□无□不知道如有 ,则填写以下表病例姓名性别年龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注六、病例家居环境情况1.描述病例家庭地址 (地址 / 周边水源等情况 ):2.病例家庭 :□围墙院落□半封闭院落□敞开式院落□其他3.病人家居住所种类 :□平房□独立楼房□公寓□其他4.房屋地板种类 :□瓷砖□木地板□土地□其他5.多长时间打扫一次房间 :6.家中厨房菜板使用 : □生肉/ 熟食加工分开□生肉/ 熟食混用6.1 若混用菜板，则加工完生肉类后 :□每次均冲刷□有时冲刷 1 次□从不冲刷7.家庭成员的禽流感知识认识情况 : □理解□听闻过□从不知道□其他7.1 若理解，则知识来于 : □电视□报纸□广播□宣传单□入户宣传□其他8.家中禽类饲养情况 :动物种类饲养数量饲养时间活动范围动物粪即可见范围□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间9.家禽圈地址，描述与病例居住所间关系:□室外□洗手间内□厨房内□人居住所间□无人居住所间□单独禽舍□其他10.近期内病例家中病死动物情况 :动物种类饲养数量病死数量发病/死亡时间死亡原因办理方式11. 农业部门可否证明病死动物死于H5N1 型禽流感 :□是□否□不知道11.1 环境 / 病死禽畜采样情况 :采样种类采样时间采样地址采样份数检测结果检测单位12.家庭环境可否进行完好消毒:□是□否□不知道12.1 若已经完好消毒，则时间为: □□□□/年□□月/□□日13.病例家庭成员及与病死动物接触方式 :序号姓名性别年龄发病与否接触病死接触病死动物方式动物种类1□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无2□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无3□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无4□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无5□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无七、病例生活习惯、既往健康史1.饭前洗手 : □每次均洗手□有时洗手□从不洗手□其他2.可否抽烟：□是□否3.1 若抽烟，每天几支：□ 1－4 支□5－9支□10－20支□20支以上4.可否有慢性疾病，如有 (医生已经诊断 ,可多项选择 )□哮喘□慢性支气管炎□其他慢性肺部疾病□冠芥蒂□糖尿病□肾病□免疫弊端□其他慢性疾病:5.一年内可否接种流感疫苗：□是□否5.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日6.可否曾注射免疫球蛋白：□是□否□记不清6.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日八、病例发病前的裸露情况1.病前 2 周内可否接触禽类及其他动物：□是□否□不知道若接触，则接触动物种类 :□鸡□鸭□鹅□野禽□其他接触方式 :□饲养□打扫、冲刷禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□冲刷禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□办理/ 掩埋禽类接触时间 :接触家禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手若未接触过禽类及其他动物，可否在病前 2 周内到过：□饲养场□农贸市场□河/ 湖/ 塘边□湿地□公园□其他2.病前 2 周内可否接触病死禽类：□是□否□不知道若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其他2.2 若接触，则接触方式 : □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其他接触时间 :若食用病死禽肉，则所食用时可否熟透:□是□否□不知道3.病前 2 周内，若参加宰杀、加工病死禽类，则主要方式: □捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔掉禽毛□接触死禽血液□冲刷/ 接触死禽内脏□刀切病死禽肉□冲刷、办理禽肉3.1 接触病死禽期间，手部伤口情况: □无伤口□未愈合旧伤口□办理过程造成伤口3.2 办理病死禽类时可否采用防范措施及其他预防措施:□带手套□穿防范鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防范措施3.3 办理病死禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手□其他4.发病前 2 周内可否与其他发热病人有所接触：□是□否□不知道病例姓名发病时间临床表现诊断最后接触时间接触方式及频率接触地址若在医院接触病人，则与病人接触时可否戴口罩：□是□否若看望病人，看望病人后可否洗手：□是□否5.发病前 2 周内，可否到过禽流感病毒学实验室:□是□否若曾到过实验室，可否进行防范：□是□否6.病例旅行史（发病前 2 周内）:旅行初步地旅行时间旅行目的地发病地址以外所到地区情况九、亲近接触者情况（详尽见附件 4 中的表 2）姓名性别与患者关系联系电话十、实验室检查1.血老例：第 1 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 2 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 3 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :2.Ｘ线检查：第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 3次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :3.CT 检查第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :4.病原学和血清学检查 :标本种类收集时间检测方法/检测结果/检测单位/检测时间十一、转归与最后诊断情况1.最后诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□消除(病名 :)2.诊断单位 :3.转归 :□痊愈□死亡□其他若痊愈，出院日期 :□□月□□日若死亡，死亡日期 :□□月□□日死亡原因:十二、检查小结检查单位：检查时间：□□月□□日-□□月□□日检查者签字：。
流感病例聚集性疫情流行病学调查表
流感样病例爆发疫情流行病学调查路径表单默认为必做内容。
集体单位传染病疫情基本情况表一、基本情况：1.学校（单位）名称：；地址:2.负责人: ；联系电话（校（厂）医）:3.全校（厂）职工人数: 人；（教学）楼：幢。
4.班级（车间）设置: 个年级，个班级（车间）。
5.全校学生总数: 人；外地学生（职工）比例： %，住宿生人，每间宿舍学生数人。
6.全校（厂）共有辆校（班）车，坐校（班）车学生（职工）所占比例为 %。
7.校（厂）医情况：A专职 B兼职 C无8.食堂：个，具体情况（职工数，班级就餐食堂分配）：9.饮用水情况：10.供水情况：（1）直供水（2）二次供水（3）非自来水11.近期内举办的会议（活动，运动会）情况：二、现场调查：1.发病情况：首例病例开始日期；涉及班级个，病例最多班级为班；教师发病人；食堂工作人员发病人。
2.病例主要临床表现：3.病例最多班级面积：平方米，班级学生数：4.发病班级（车间）比邻情况：A相邻 B同一楼层 C同一幢楼 D发病学生有同一寝室5.班级（车间）通风情况：A好 B一般 C不好（注：）6.厕所情况：A每个班1个 B每楼层公用 C全校公用7.卫生间洗手设施：A洗手液 B肥皂 C无8.环境卫生条件：A好 B一般 C不好9.晨检开展情况：10.近2周考勤及因病缺勤追踪情况：11.发病最多班级病例座位分布： 12.发病班级相邻情况（绘图）：左讲台右三、样品采集情况1、病例标本（份数）：2、重点人群标本（份数）：4、其他标本（份数）：四、已采取的防控措施：1.病例隔离治疗：2.加强日常消毒：3.短信提醒4.健康宣教：5.晨检：6.班级隔离7.停课8.其他：五、存在的问题调查人员：调查日期：年月日流感样病例调查一览表调查单位/地址：__________联系人:__________联系电话：______________调查员：______________调查日期：________年____月____日。
流感个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口3.3.12恶心（1）有（2）无口3.3.13呕吐（1）有（2）无口3.3.14腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
流行病学个案调查表
流行病学个案调查表编码□□□□□□□□□□□□□（编码规则附后）1 一般情况1.1姓名：(14岁以下同时填写家长姓名)1.2性别：①男②女1.3民族：①汉族②其他1.4出生日期：年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁)1.5职业：(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员/保姆(6)餐饮食品业(7)公共场所服务业(8)商业服务(9)旅游服务业(10)医务人员(11)干部职员(12)工人(13)民工(14)农民(15)林业(16)采茶(17)牧民(18)狩猎(19)销售/加工野生动物(20)离退人员(21)家务待业(22)不详(23)其他1.6现住址：省市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）1.7联系电话：联系人：与患者关系：1.8 身份证号：2 发病情况2.1发病时间：年月日2.2就诊情况就诊次数就诊日期就诊医疗机构医疗机构级别诊断门诊/住院病例第1次第2次第3次第4次注: 医疗机构级别：（1）村卫生室（2）乡镇级（3）县区级（4）地市级及以上2.3 现住医院入院时间：年月日2.4住院号：2.5入院诊断：2.6是否出院：①是②否□如已出院：2.6.1出院诊断：2.6.2出院时间：年月日2.7本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡□2.8最后转归：①痊愈②死亡③其他3 临床表现3.1首发症状：3.2全身症状、体征：3.2.1发热①有②无最高：℃□3.2.2畏寒①有②无□3.2.3头痛①有②无□3.2.4乏力①有②无□3.2.5全身酸痛①有②无□3.2.6眼结膜充血①有②无□3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无□3.2.8牙龈出血①有②无□3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无□3.2.10恶心①有②无□3.2.11呕吐①有②无□3.2.12呕血①有②无□3.2.13腹痛①有②无□3.2.14腹胀①有②无□3.2.15腹泻①有，次/天②无□3.2.16大便性状①血便②黑便③水样便④其他□3.2.17肾区疼痛①有②无□3.2.18淋巴结肿大①有②无□3.2.18.1若有，肿大部位及大小、是否压痛：3.3其他：4血常规检查序次检查日期（年/月/日）白细胞（109/L）血小板（109/L）中性粒细胞计数（109/L）淋巴细胞计数（109/L）检测单位5流行病学调查5.1发病前1个月居住地类型（可多选）：①丘陵或山区②平原③其他________□5.2若5.1选②或③，则发病前1个月是否去过丘陵或山区？①是，具体地点（越细越好）_______________②否③不记得□5.3发病前两周户外活动史：5.3.1种地①是②否□5.3.2割草①是②否□5.3.3打猎①是②否□5.3.4采茶①是②否□5.3.5放牧①是②否□5.3.6采伐①是②否□5.3.6旅游①是_______________②否□5.3.7其它主要活动_______________________________________________ 5.4发病前1个月居住地是否有蜱：①有②无③不知道□5.5发病前1个月内是否见过蜱：①是②否③不认识□5.6发病前2周内是否被蜱叮咬过：①是②否③不知道□5.6.1若被叮咬过，时间及次数：①次数②首次被咬时间：年月日③末次被咬时间：年月日5.6.2叮咬部位(可多选)：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他□5.7发病前2周内有无皮肤破损：①有②无□5.8发病前是否听说过同村有类似病人（未接触）：①是②否（跳至5.9）□5.8.1听说类似病人情况姓名性别年龄现住址联系方式5.9发病前是否接触过类似病人：①是②否（跳至5.10）□5.9.1所接触病人情况姓名性别年龄现住址关系诊断接触方式联系方式注：接触方式(可多选)：①直接接触病人血液②直接接触病人分泌物、排泄物③救治/护理④同处一室⑤其他（在表中注明）□5.10家中饲养动物情况：①是（填下表）②否③不知道□饲养动物种类发病前2周内是否与饲养动物接触动物身上是否有蜱附着注：动物身上是否有蜱附着：①是②否③不知道□5.11 发病前两周野生动物接触情况：①是（填下表）②否③不知道□动物种类动物身上是否有蜱附着备注5.12 病前1个月内家中是否发现过老鼠？①有②无③不知道□6调查小结：7标本编号（编码规则附后）：7.1血清标本：7.1.1急性期血清编号：；7.1.2恢复期血清编号：；8实验室检验结果8.1病毒分离结果：①阳性②阴性③未检测/未收到标本□8.2核酸检测结果：①阳性②阴性③疑似④未检测/未收到标本□8.3血清学检测结果ELASA 间接免疫荧光法（IFA）IgG IgM IgG IgM 急性期血清恢复期血清注：请在空格中填写：①阳性②阴性③未检测/未收到标本编码规则：“年份（2位）-乡镇级地区编码（8位）-流水号（3位）”。
流感样病例个案调查表
流感样病例个案调查表本省病例编号口口口口口口口自编号口口口口一、一般情况1.姓名(儿童家长姓名): ( )2.性别(1男;2女) 口3.年龄: (岁) 口口4.职业:*是否孕妇? 1是 2否口住址: 市县(区) 街道（村）号学校年级班二、发病情况1.发病日期: 年月日2.发病地点:___________________________3.初诊: 年月日；确诊: 年月日4.诊断医院: 诊断疾病5.住院: 年月日；出院: 年月日6.转归情况 l死亡 2痊愈 3其它口三、临床资料1.发热持续天口口最高体温℃口口.口2.有无如下症状?(1有, 2无)发热口畏寒口乏力口咳嗽口头痛口腰背酸痛口四肢酸痛口咽痛口鼻塞口流鼻涕口打喷嚏口恶心口呕吐口腹泻口如有腹泻,每日大便次口口3.有无以下并发症?(1有,2无)肺炎口哮喘口血小板减少性紫癫口Reye′s综合症口流产口死胎口四、疫苗接种情况l.有无接种?(1有, 2无)2.最后一次接种日期: 年月3.疫苗商品名: 厂家4.接种方式及部位:5.接种地点:五、实验室诊断(不需现场填写)1.病毒分离,方法: 鸡胚口细胞口鉴定:(1).甲1 (2) 甲3 (3) 乙型(4).其他(5) .待定口鉴定时间: 年月日2.双份血清诊断型别为:口(1).甲1 (2) 甲3 (3) 乙型 (4).其他(5).待定诊断时间: 年月日测定抗体所用抗原:3.其他诊断方法及结果:血常规诊断时间: 年月日六、流行病学调查1.传染源调查*病前7日内接触流感样病人 l是, 2否口接触程度:1.一般 2.密切口*病前7日内禽、畜接触史? 1.有 2.无口接触地点: ;接触动物名称:接触方式:_____________________________动物健康状况:1.健康 2.患病..3.病死口2.疫点环境卫生状况描述：七、住宅情况口1.居民楼2.合住院落3.独立房屋4.集体宿舍家庭人均居住面积: 平方米口口.口开窗情况:1.经常 2.偶而 3 不开口如使用空调, 小时/天口口.口*住宅周围卫生:1.好 2.一般 3 差口农贸市场:1.有 2.无口距离米禽、畜养殖场所:1.有 2.无口距离米动物品种:3.传播途径调查(1是, 2否)与病人同处一室口与病人有密切的接触口与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等口接触动物分泌物、排泄物、羽毛等口八、调查者意见:可能传染源: 可能传播途径: 调查单位:调查者: 调查时间。
(完整版)流行病学调查表
附表［ __________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1 •病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1・3接触时间:1・4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它22若接触，则接触方式: □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它23接触时间:24若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透: □是□否□不知道3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施:□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表:第1次检杳:□□月□ □ 0 X109∕L N % L %检测单位 ∖ A 第2次检杳:□□月□ WBC ： □ 0 X109∕L • N .% ■ L %检测单位 第3次检杳：□□月 ∖Λ∕DΓ^. □□日 X109∕L •N% ■L%检测单位2. X 线检查：第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT 检查第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果:4. 病原学和血清学检查:检测屛上⅛测结果/检测单位/检测时间转归与最终诊断情况十二、调查小结检测单位:1 •最终诊断：□确诊病例 □疑似病例□临床诊断病例□排除（病名:2 .诊断单位:3.转归： 3.1若痊□痊愈 □死亡□其他出院日期: 死亡日期:□□月口口日 □ □月□□日死亡原因:调查单位:调查时间：□□月□ □日口 □月□□日。
人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表
附件1人感染H7N9禽流感流行病学调查方案一、调查目的（一）发现、追踪和管理病例的密切接触者和可疑暴露者。
（二）开展流行病学研究，为阐明疾病的特征和规律、评估人际传播和流行风险积累证据。
（三）为制订疾病干预措施和评估措施的有效性提供依据。
二、组织与实施（一）县级疾病预防控制中心负责在接到疫情报告后2小时内开展具体的流行病学调查工作，及时采取相应预防、控制措施,并将调查结果及时向县卫生局和上级疾病预防控制机构报告。
（二）调查准备。
调查单位应当迅速成立现场调查组，制订流行病学调查计划，明确调查目的、调查组人员组成，确定成员的任务及职责。
调查组成员至少应当包括流行病学与实验室专业人员和专业消毒人员。
三、调查内容和方法调查内容主要包括：病例基本情况、发病经过和就诊情况、临床表现、实验室检查、诊断和转归情况、病例家庭及家居环境情况、个人暴露史、密切接触者情况等。
专项调查方案另行制定。
（一）临床资料。
通过查阅病历及化验记录、询问诊治医生等方法，详细了解病例的临床表现、实验室检查结果、治疗进展及转归等情况。
- 1 -（二）病例家庭及家居环境情况。
通过询问及现场调查了解病例家庭人员情况，家庭居住位置，家居环境，家禽、家畜饲养情况，病死家禽、家畜情况。
（三）病例发病前活动范围及暴露史。
1.发病前7天内与禽畜接触及防护情况：饲养、贩卖、屠宰、捕杀、加工、处理禽畜，直接接触禽畜类及其排泄物、分泌物等，尤其是与病死禽畜的上述接触情况及防护情况。
2.发病前7天内与疑似或确诊的H7N9禽流感病例接触情况：接触时间、方式、频率、地点、接触时采取防护措施情况等。
3.发病前7天内有无接触其他不明原因严重急性呼吸道感染病例的情况。
4.若病例无上述三项接触史时，重点调查其发病前7天内的活动情况，以了解其可能的环境暴露情况，如是否到过禽流感疫区或曾出现病、死禽畜的地区旅行，是否到过农贸市场及动物养殖场所等。
（四）病例发病后的活动范围及密切接触者。
流感重症和死亡病例个案调查表
如果是，□糖尿病（请选择糖尿病类型：□1型□2型□不清楚）
□高脂血症□其他（请填写疾病名称）
1.4慢性肾脏疾病□是□否□不清楚；如果是，请填写疾病名称
1.5慢性肝脏疾病□是□否□不清楚；如果是，请填写疾病名称
1.6癌症/肿瘤□是□否□不清楚；如果是，请填写疾病名称
1.7发病时处于免疫抑制状态（如HIV/AIDS、糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后等情况）□是□否□不清楚；如果是，请列出
流感重症和死亡病例个案调查表
一、基本信息和既往史
（一）基本信息
1.姓名1.1家长姓名（若是儿童，请填写）:
2.性别□男□女3.年龄□□岁3.1月龄□□月（1-12个月）
4.职业5.民族族6.身高cm体重kg（<2岁婴幼儿和孕妇不需登记）
7.现住址：
8.联系人：9.联系电话:
（二）住院日期和诊断（住院病例填写）
1.入院日期：□□年□□月□□日
2.本次入院临床诊断：
（三）既往史
1.有无下述基础疾病
1.1慢性肺部疾病□是□否□不清楚
如果是，□哮喘□慢性支气管炎□肺气肿□慢性阻塞性肺疾病
□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征□其他（请填写疾病名称）
1.2心血管疾病□是□否□不清楚
如果是，□高血压□冠心病□其他（请填写疾病名称）
8.拒食或呛奶□是□否□不清楚
9.严重呕吐□是□否□不清楚
10.抽搐□是□否□不清楚
11.嗜睡或昏迷□是□否□不清楚
12.胸壁凹陷或平静时喘鸣□是□否□不清楚
（二）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗
1.发病后是否使用抗流感病毒药物治疗？□是□否
1.1如果是，请选择抗流感病毒药物名称
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流行性感冒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：
1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中
（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：
1.7户口地：
1.8工作（学习）单位：
1.9联系人：联系电话：
2.发病情况
2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：
2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：
2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口
3.临床资料
3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状
3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口
3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口3.3.12恶心（1）有（2）无口3.3.13呕吐（1）有（2）无口3.3.14腹泻（1）有（2）无口
如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症
3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口
4. 疫苗接种情况
4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口
5.流行病学调查
5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口
接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：
5.2.2接触动物名称：
5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口
6. 小结：
调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日。