结直肠癌肝转移转化治疗策略

2015ESMO指南-------fit/unfit：是否适合积极治疗
适合积极治疗
不适合积极治疗（但可能获益） 不适合积极治 疗
氟尿嘧啶类药物+-贝伐珠单抗，
减量，双药化疗，抗EGFR抗体
fit
unfit
Van Cutsem E, et al. WCGC2015
转移性mCRC的治疗（2015ESMO共识）
选择用药方案时了解患者基因数据 -RAS、Braf
初始不可切除mCRC肝转移：转化治疗
初始不可切除 mCRC肝转移
多
转化 治疗
学 科 评
估
可切除
手术
辅助化疗
不可切除
维持 治疗
ESMO POCKET GUIDELINES-LOWER GASTROINTESTINAL CANCER 2015
转化性治疗的相关问题探讨
治愈性治疗（手术）
时间
• 肝病灶切除是目前唯一可能治愈的手段：5年OS≈50%，10年OS≈20% • 即使不能治愈，术后联合有效的化疗也能延长患者的生存时间 • 肝病灶切除的目标和适应证应包括：治愈的可能和生存期的延长
Eric Van Cutsem, et al. EJC 2006;42:2212-2221 蔡建强. 结直肠癌肝转移外科治疗策略与实践. 人民卫生出版社2013年第1版.
CPT-11 180 mg/m2 1-h d.1
L-LV 5FU
100 mg/m2 2-h d.1-2 400 mg/m2 bolus d.1-2 ，q来自百度文库 wks x 12
5FU
600 mg/m2 22-h d.1-2
FOLFOXIRI
CPT-11 165 mg/m2 1-h d.1 LOHP 85 mg/m2 2-h d.1， q. 2 wks x 12
二线
一线治疗选择的关键的问题
判断患者是否耐受“标准治疗”方案----Fit/Unfi -年龄、PS评分、脏器功能、合并症等
确定患者的治疗目标 ➢ No evidence of disease(无瘤) ➢ Cytoreduction（以“减瘤”为治疗目标） ➢ Disease Control （以“疾病控制”为治疗目标）
Radiological response rate, % (95%CI)
mFOLFOX6-BEV (n=39)
48.7 (32.4–65.2)
7/14 (50)
61.5 (44.6–76.6)
FOLFOXIRI-BEV (n=41)
61.0 (44.5–75.8)
10/20 (50)
80.5 (65.1–91.2)
13.6 (9.8–15.9) 21.0 (16.0–31.8)
−
−
R2/other outcome
ADAM R, et al. Oncologist. 2012;17:1225-39. Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2010; 21(S5):v93. Tanaka K, Ichikawa Y. Int J Clin Oncol 2011; 16:452-463.
绝大部分肝转移患者是初始不能切除
Difference 12.3 (−11.0–35.5)
0 18.9 (−2.1–40.0)
P 0.271
1.0 0.061
Median progression-free survival, mo (95%CI)†
12.0 (9.5–14.1)
18.8 (12.4–21.0)
−
0.0009
R0/R1
OLIVIA ：比较贝伐珠单抗联合mFOLFOX6 or FOLFOXIRI II期临床
既往未治疗不 可切除mCRC
R
Bev+FOLFOXIRI Bev+mFOLFOX
Endpoint
Resection R0/1/2 rate, % (95%CI)
Histopathological response rate, n (%)*
• 化疗方案的选择
– 三药 – 双药
• 靶向药物的选择
– 靶向药物的获益 – CET vs. BEV – 化疗与靶向的配伍
• 手术时机的选择
三药 vs. 双药
• GONO 研究 • OLIVIA 研究 • TRIBE3 研究
GONO 研究
分层
中心
PS 0/1-2 辅助化疗
R
RR RO
FOLFIRI
结直肠癌 肝转移
可切除 10%-20% 手术
不能切除 80%-90% 化疗
五年生存率 30-40%
5年生存率 1-2%
Nordlinger B, et al,Eur J Cancer 2007; 43:2037-2045
治愈性治疗显著提高长期生存
治愈性治疗 姑息性治疗 不进行治疗
生 存 率
姑息性治疗
结直肠癌的流行病学——2015
发病率
死亡率
Chinese Journal of Cancer Research, Vol 27, No 1 February 2015
肝脏是结直肠癌最常见转移部位
• 约25%的患者初次诊断时已经有转移
25%
• 约50%的CRC患者会发展成为肝转移
50%
• 20-30%患者，肝脏是唯一的转移部位 • >50%结直肠癌死亡患者伴有肝转移：主要致死原因
L-LV
200 mg/m2 2-h d.1
5FU
3200 mg/m2 48-h CI d.1
FOLFIRI
(122 pts)
FOLFOXIRI
(122 pts)
34%
6% (7 pts)
60%
15%* (18 pts)
* Douillard Lancet 2000 ** Masi Ann Oncol 2004
三联化疗 + 贝伐珠单抗
疾病控制(控制进展) 分子型
RAS wt
CT + 靶向治疗
RAS mt
CT + 贝伐珠单抗
BRAF mt
不常见 参见文章
再评估/每2个月评估肿瘤缓解情况
再评估/每2-3 个月评估肿瘤缓解情况
手术
目标 疾病进展
减少肿瘤负荷 (肿瘤缩小) 疾病控制
二线
继续
继续维持治疗或暂停
疾病进展 继续维持治疗或暂停
患者的临床分类
适合 目标
不适合 (但可能适用)
FP+/- 贝伐珠单抗 ，减量双联 化疗，抗EGFR抗体
不适合
BSC
NED
转移灶明显 可切除的患者
单纯手术 手术伴围手术期
/术后CT
减少肿瘤负荷(肿瘤缩小) 分子型
RAS wt
双联化疗 + 抗EGFR抗体
RAS mt
双联化疗 + 贝伐珠单抗
BRAF mt