《病历书写常见问题》PPT课件

2.体征类：皮肤发黄（皮肤黄染）驼背、罗锅（脊柱 后突）虫牙（龋齿）
3.检查ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：照光（X光检查）验血（应写具体项目）脑 积水、胸水检查（脑积液、胸腔积液检查）等
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4.描述诊断：喘支（毛细支气管炎）血癌 （白血病）
5.各类检查结果如：血常规：WBC（19.8， H，109/L ）；N （89，，h，%）
• 【评注】此次入院主要是固定物存留，而不是骨折。
• 再如 ： 发热3天；诊断为肺炎；黑便3天；诊断为上消化
道出血等等。
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• 2.主诉中时限错误
• 2.1 主诉中时限与现病史不符
• 【错误示例】：因发现急性淋巴细胞白血病8个
月，腹泻1天
• 现病史：1年前因左额叶垂体细胞癌第三次手术
后70天，左额部伤口感染40天，在我院神经外科 第五次住院，经抗炎、换药等治疗病情好转，后 发现皮肤多处燎斑，外周白细胞增高，经骨髓细 胞学检查诊为急性淋巴细胞白血病L1型……
肝炎后肝硬化。3.病毒性肝炎乙型
• 【评注】：从现病史看，4年前有症状，故主诉不应
该用“发现乙肝4年”应直接用症状。正确应为：乏 力、纳差4年、呕血、黑便3天
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1.3 主要症状未列入主诉
• 【错误示例】：母妊娠晚期重症子痫：
•
诊断：高危儿
• 现病史描述：其母在妊娠后三个月出现子痫
症状，经治疗效果不佳，近半个月加重，于x
5.病程记录不及时，病情变化不作分析，重要 的医嘱更改不作原因说明
6.死亡病人笼统，比如无心跳停止时间及死亡 医嘱
7.各种签名遗漏
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三、使用非医学术语
虽然提倡与患者交流，并尽量通俗易懂，在书写病历 时必须用医学术语，避免使用群众性语言和地方性语 言，常见错误如下：
1.病状类；…发烧…（发热）；吐血（呕血或咯血） 吐痰（咳痰）吐酸水（反酸）拉肚子（腹泻）等。
• 2.3 时限模糊：【错误医学示PPT 例】3小时前抽搐1次17
• 3 其他
3.1 直接用检查结果代替主诉且与现病 史不符：如
• 主诉：B超发现子宫肌瘤1天 • 现病史：患者平素月经规律，近半年来经常
出现下腹部坠痛、隐痛，月经有提前或推后 现象，1天前单位体检……。
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• 诊断：子宫肌瘤；该患者1年前就有症状，子宫肌瘤是诊断名词，…….再如： • 高处坠落致眼部外伤3小时。
病历书写中所存 在主要问题
医疗质量管理委员会 文富贵
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第一节 常见病历书写错误 一 内容和格式不符合规定
1.顺序颠倒 2.不分段落 3.内容不全，有诊断、无体征、也无病史
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二、遗漏
1.漏字、句、行、段、漏书写时间
2.漏填项目
3.漏既往史、个人及家庭中的重要病史
4.漏主要症状的系统描述和阴性体征。漏次要 诊断的主诉或次要诊断
• 诊断：1支气管肺炎；2高热惊厥
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• 例2：右肱骨骨折6个月
• 现病史；患者六月前因车祸致右侧肱骨上段骨折，当时表
现上臂疼痛肿胀，活动受限。120急诊送入我院，诊 为……入我科，当即给予手术处理，出院，目前患者病情 稳定，骨折段对位良好，要求固定物取出
• 诊断：右肱骨骨折术后固定物存留
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• 中有腹痛、消瘦等症状。故而应以症状为主诉 • 1.2 有症状、部分主诉用病名
• 【错误示例】：发现乙肝4年，呕血、黑便3天
• 现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力、纳差，
当地医院就为“乙型病毒性肝炎”，症状时轻时 重……3天前无明显诱因出现黑便、呕血……。
• 入院诊断 1.上消化道出血，食管胃底静脉曲张破裂。2.
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五、标点符号错误
句号与逗号混淆；或一逗到底；或一 个完整意思未表达完就给句号；逗号 与分号混淆；引用药名和病名不加引 号，乱用省略号
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六、日期时间书写错误
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七、化验单及检查报告单内项目 不填完整、无时间、不签名、不 按顺序粘贴，不作眉批。
正确的做法是 ：应按时间顺序呈叠凡状 粘贴，阴性结果用红笔眉批，注明日期
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八、眉栏空白或填写不全：
住院号、页次、病室、床位
九、各种同意书无签字
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第二节 主诉书写中常见错误分析
主诉包括患者就诊的主要症状或体征和患病 时限。要求用简略的文字，准确表达所患 病的特征，一般不超过20个汉字。一个好 的主诉可以反应疾病的本质，由主诉可以 大体上知道疾病的诊断。例如：突起发热、 咳嗽、胸痛2天。提示肺炎的诊断；活动后 心悸、气促2年，下肢浮肿两周。提示心脏 病、心力衰竭等。主诉虽然文字不多，书 写错误却比较常见
x x剖腹产一男婴：体重3700克、Apger评分
10分 ， 患儿出生时无羊水吸入。无紫绀，
哭声洪亮、心音有力。
• 正确写法与存在问题：（略）
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• 1.4 主诉不能导致第一诊断
• 【错误示例】：例1：3小时前抽出一次 • 现病史：患儿入院前3小时突发抽搐一次，当
时测体温38℃，抽搐表现为两眼凝视，双拳紧 握、肢体强直，家长立即给予掐人中，约数分 钟苏醒，病程中无咳嗽、流涕、喷嚏、无咳痰、 咯血等呼吸道症状
• 3.2 有诊断、无主诉、无现病史 • 见于多主诉的描述，往往只写第一诊断主诉、其他遗漏 • 如：既有脑梗死诊断又有尿路感染和骨折诊断，只写脑梗死主诉和现病史，
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• 1.主要症状书写错误
• 1.1 主诉用体征：【错误示例】：腹部肿块两
个月。
• 在现病史中患者自诉：2个月前无明显诱因出
现上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿 块…起病以来体重明显下降……
• 入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？ • 【评注】：主诉的内容一般以症状为主，个
别确无症状者，仅有体征者才可用体征为主 诉。如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可 写为发现颈前肿大（或肿块），本例现病史
• 《详注》主诉病程时限是8月，现病史1年
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• 2.2 主诉中无时限：【错误示例】：抽搐3次
• 现病史：患者于昨天下午发热，体温持续在
38℃-39℃，抽搐3次……。
• 诊断：抽搐待查
• 【评注】主诉包括主要症状或体征和时限。本例
无时限。仅写三次，不当。因为次不是时限。主 诉中一定要有症状和时限，缺一不可。必要时可 在一定时限内写明次数。正确写为“间歇（或阵 发性）抽搐两天”。次数在现病史内描述。