慢性支气管炎和阻塞性肺气肿

感
染
COPD发生发展重要因素 发生发展重要因素 COPD急性加重的重要因素 急性加重的重要因素 以病毒（ 流感病毒、 鼻病毒、 腺病毒、 以病毒 （ 流感病毒 、 鼻病毒 、 腺病毒 、 呼 吸道合胞病毒……）细菌（肺炎链球菌、流 吸道合胞病毒 ）细菌（肺炎链球菌、 卡他莫拉菌、 葡萄球菌……） 感嗜血杆菌 、 卡他莫拉菌 、 葡萄球菌 ） 多见
并 发 症
自发性气胸 突发呼困 胸痛、 胸痛、发绀明显 体征、气管移位、叩鼓音、患侧BS BS消失 体征、气管移位、叩鼓音、患侧BS消失 胸片： 胸片：有气胸带 慢性呼衰
COPD加重时，症状明显加重，，发生低 2 加重时，症状明显加重，，发生低O ，，发生低 加重时 血症和高碳酸血症， 血症和高碳酸血症，同时有相应的临床表现
COPD严重程度分级 COPD严重程度分级
根据肺功能和症状进行分级，共分4级见 根据肺功能和症状进行分级，共分 级见 书P60、61，表（2-6-1） 、 ， ）
COPD 分期
短期内咳嗽、 急性加重期—短期内咳嗽、咳痰、气短 短期内咳嗽 咳痰、 喘息加重、痰量↑ 喘息加重、痰量 症状轻微或上述症状稳定(咳 稳定期—症状轻微或上述症状稳定 咳、 症状轻微或上述症状稳定 痰 、 喘)
概
况
常见病、多发病 常见病、 患病率、 患病率、病死率均高 严重影响劳动力、 生活质量（ 严重影响劳动力 、 生活质量 （ 肺功能受 损） WHO报导、COPD死亡率居所有死因第 位， 报导、 死亡率居所有死因第4位 报导 死亡率居所有死因第 有逐年上升趋势 有逐年上升趋势 中国呼吸病死亡城市第4位 中国呼吸病死亡城市第 位（ 13.89%）农 ） 村第1位 村第 位（20.04%） ）
病 理 生 理
晚期： 晚期： 肺气肿严重→大量肺泡周围毛细血管受挤压 大量肺泡周围毛细血管受挤压、 肺气肿严重 大量肺泡周围毛细血管受挤压 、 退化 →肺毛 细血管床大量 肺泡间血流量↓ 肺毛 细血管床大量↓→肺泡间血流量 肺泡间血流量 部分肺泡区有通气但无血流灌注→ 部分肺泡区有通气但无血流灌注 → 生理无效腔 增大→ 增大→产生弥散障碍 部分肺区有血流灌注但肺泡通气不良（ 部分肺区有血流灌注但肺泡通气不良 （ 不能参 与气体交换） 通气/血流比例失调→ 与气体交换）→通气/血流比例失调→换气障碍 两者最终→缺 潴留→低 两者最终 缺O2和CO2潴留 低O2血症和高碳酸血症 →呼吸衰竭 呼吸衰竭
① 小叶中央型
② 全小叶型
③ 混合型
病理生理
早期： 早期： 病变局限细小气道→闭合容积增大→肺顺应性↓ 病变局限细小气道→闭合容积增大→肺顺应性↓ 大气道病变→肺通气功能明显障碍→最大通气量↓ 大气道病变→肺通气功能明显障碍→最大通气量↓ 中期: 中期: 肺组织弹性↓↓→肺泡持续扩大 残气↑ 肺组织弹性 ↓↓→肺泡持续扩大→ 残气 ↑ ， 残气量 ↓↓→ 肺泡持续扩大→ 占肺总量百分比↑ 占肺总量百分比↑
病理变化
主要表现为慢性支气管炎、 主要表现为慢性支气管炎、肺气肿的病理 变化
慢支炎
炎症→气道壁损伤、 炎症→气道壁损伤、修复过程反复循环 发生→气道壁结构重塑→胶原含量↑ 发生→气道壁结构重塑→胶原含量↑，疤 痕形成。 COPD气流受限的重要病理基础之一 痕形成。是COPD气流受限的重要病理基础之一
临床表现
体 征
早期： 早期：（±） 桶状胸、肋间隙增宽、呼吸变浅、R↑、 望: 桶状胸、肋间隙增宽、呼吸变浅、R↑、 严重缩唇呼吸 呼吸动度↓ 语颤↓ 扪：呼吸动度↓、语颤↓ 过清音、 心浊音界缩小、 叩 ： 过清音 、 心浊音界缩小 、 肺下界和肝 浊音界下移 双肺BS↓ 呼气延长、 BS↓、 听 ： 双肺 BS↓ 、 呼气延长 、 部分病人可闻 及干湿罗音
辅助检查
胸部X光检查 胸部 光检查
特异性不高， 特异性不高，可作为确定肺部并发症及其它肺 疾病鉴别用 显示：双肺透光度增强、双膈低平，肋骨平行、 显示：双肺透光度增强、双膈低平，肋骨平行、 心影狭长 血气分析 对判断呼衰的类型，有无低O 血症、 对判断呼衰的类型 ， 有无低 O2 血症 、 高碳血症 酸碱失衡有重要价值 血相 正常、合并感染时WBC↑ N↑， WBC↑， 正常、合并感染时WBC↑，N↑，痰培养
概
500—1000万人 500—1000万人
况
全国每年因COPD死亡100万人， COPD致残 全国每年因COPD死亡100万人， COPD致残 COPD死亡100万人 严重损失肺功能， COPD进展的重要环节 严重损失肺功能，是COPD进展的重要环节 2020年COPD将成为世界疾病经济负担的 至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的 第五位
鉴别诊断
支气管扩张
除咳嗽、咳痰外， 除咳嗽、咳痰外，伴有大量脓痰排出 不同程度咯血 体征： 体征：肺部单侧常有固定性湿罗音 胸片：肺纹理粗乱呈卷发状。螺旋CT CT支 胸片：肺纹理粗乱呈卷发状。螺旋CT支 扩改变
鉴别诊断
肺 癌
年龄>40岁 年龄 岁，有吸烟史 多为刺激性干咳、痰少、痰中代血丝、 多为刺激性干咳、痰少、痰中代血丝、 血块 抗生素治疗无效 胸片：有团快影、结节影、 胸片：有团快影、结节影、阻塞性肺炎 痰细胞学（ ） 纤支镜（ ） 痰细胞学（+）、纤支镜（+）
临床表现
症 状
咳嗽： 慢性迁延不瘉、 晨起明显、 咳嗽 ： 慢性迁延不瘉 、 晨起明显 、 夜间阵 咳、排痰 咳痰： 白色泡沫状或黏液、 清晨痰多、 咳痰 ： 白色泡沫状或黏液 、 清晨痰多 、 急 性发作期痰量↑、 性发作期痰量 、脓性痰 呼吸困难： 气短、 呼吸费力、 呼吸困难 ： 气短 、 呼吸费力 、 逐渐加重的 呼困、 尤以活动后或劳力时、 呼困 、 尤以活动后或劳力时 、 严重时静息 状态下气短 喘息和胸闷：慢支急发期、 喘息和胸闷：慢支急发期、重度患者
相关疾病
肺气肿
肺部终末细支气管远端异常持久的扩张， 肺部终末细支气管远端异常持久的扩张，伴有 肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化 气短、呼吸困难、胸闷、 临床症状 气短、呼吸困难、胸闷、发绀 诊 断 慢支气管炎病史、肺气肿的临床症状、体征表现、 １.慢支气管炎病史、肺气肿的临床症状、体征表现、 肺功能检测 当慢支炎和（ ２.当慢支炎和（或）肺气肿患者肺功能检查出现气 受限，并且不能完全可逆时,则诊为COPD 流 受限，并且不能完全可逆时,则诊为COPD
概
患病率高
况
90年代调查：北方和中部15岁以上人群 年代调查：北方和中部 岁以上人群 年代调查 COPD发病率 、北京 发病率3%、北京4.5%、辽宁 发病率 、辽宁1.6%、湖北 、 1.8%、估计全国患病人数 、估计全国患病人数2500万人 万人 美国男性成人COPD者占 者占4-6%，女性占 美国男性成人 者占 ，女性占1-3%
慢性肺源性心脏病
治百度文库
1. 急性加重期
① 支气管舒张剂
●
疗
病因及并发症的治疗
雾化吸入β2受体激动剂 ， 剂量加大 。 如万托林 雾化吸入 受体激动剂，剂量加大。如万托林2 －4喷tid或可必特雾化 喷 或可必特雾化 茶碱类：缓释或控释片0.1－0.2Bid，必要时静滴 ● 茶碱类：缓释或控释片 － ， 专效β 受体激动剂备用，沙美特罗、 ● 专效 2受体激动剂备用，沙美特罗、福莫特罗
病理变化
肺气肿
肺泡过度膨胀、弹性↓ 肺泡过度膨胀、弹性↓。按累及肺小叶部位分 小叶中央型—最多见、 ①小叶中央型—最多见、囊状扩张的细支气管 位于二级小叶中央 全小叶型—气囊腔较小， ②全小叶型—气囊腔较小，遍布于肺小叶内 混合型—两者同时存在一个肺内， ③混合型—两者同时存在一个肺内，多在小叶 中央基础上并发小叶周边区肺组织膨胀
慢支炎
肺气肿
病因和发病机制
确切病因不清楚，多与下列因素有关 确切病因不清楚，
吸
烟
损伤气道上皮细胞→纤毛运动 损伤气道上皮细胞 纤毛运动↓ 纤毛运动 巨噬细胞吞噬功能↓ 巨噬细胞吞噬功能 支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生， 支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分泌亢 进，减 弱气道净化作用 支气管黏膜充血水肿→黏液积聚 黏液积聚→继发感染 支气管黏膜充血水肿 黏液积聚 继发感染 副交感神经兴奋性↑→支气管平滑肌收缩痉挛 气 支气管平滑肌收缩痉挛→气 副交感神经兴奋性 支气管平滑肌收缩痉挛 流受限 氧自由基产生增多→中性粒细胞释放蛋白酶 中性粒细胞释放蛋白酶→抑 氧自由基产生增多 中性粒细胞释放蛋白酶 抑 制抗蛋白酶系统→破坏肺弹力纤维 破坏肺弹力纤维→肺气肿 制抗蛋白酶系统 破坏肺弹力纤维 肺气肿 提示：吸烟时间越长，量越大， 提示：吸烟时间越长，量越大，患病率越高
慢性阻塞性肺病
四川大学华西医院呼吸内科 姜世洁 教授
目的要求
熟悉慢阻肺的发生和发展规律， 熟悉慢阻肺的发生和发展规律，机体与外界因 发病的关系，掌握慢阻肺的临床表现、 素对 发病的关系，掌握慢阻肺的临床表现、诊断与 防治原则和措施 明确慢性阻塞性肺病是劳动人民的常见病、 明确慢性阻塞性肺病是劳动人民的常见病、多 发病、发病率高、并发症严重、危害性大， 发病、发病率高、并发症严重、危害性大，必须积 极防治
理化因素
职业粉尘和化学物质： 如烟雾、 粉尘、 职业粉尘和化学物质 ： 如烟雾 、 粉尘 、 工业废气、 工业废气、致敏原 空气污染：如SO2、NO2、氯气、臭氧等 氯气、 空气污染： 损伤气道黏膜→纤毛清除功能 损伤气道黏膜 纤毛清除功能↓→黏液 纤毛清除功能 黏液 分泌↑→感染 分泌 感染
● ●
辅 助 检 查
肺功能检查
① 判断气流受限最重要的客观指标 诊断、 ② 对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、 诊断 严重程度评价、疾病进展、 预后及治疗反应。 预后及治疗反应。具有临床义 ③ 具体指标 吸入支气管扩张药FEV1/FVC（ 用力肺活 （ 吸入支气管扩张药 量）<70%,FEV1<80%预计值者，可确定为不能 预计值者 完全可逆的气流受限
接触时间长，浓度大 接触时间长，浓度大→COPD
弹性蛋白酶及其抑制因子失恒学说
蛋白酶↑或抗蛋白酶↓均可导致组织 蛋白酶↑或抗蛋白酶↓ 结构破坏→肺气肿。 结构破坏→肺气肿。如α1—抗胰蛋白酶
其
● ● ●
它
参与COPD发生、 参与COPD发生、发展 COPD发生
植物N功能失调 植物N 气温变化 营养不良
诊断及鉴别诊断
诊 断
高危因素史+临床症状 体征+肺功能检查 临床症状+体征 肺功能检查。 ①高危因素史 临床症状 体征 肺功能检查。 不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备 不完全可逆的气流受限是 诊断的必备 条件 ②无临床症状，仅有肺功能检查， FEV1/FVC<70%,FEV1≥80%预计值者 ， 也可诊 预计值者， 预计值者 为COPD1
鉴 别 诊 断
支气管哮喘
发病年龄轻 过敏体质、过敏原、 ● 过敏体质、过敏原、家族史 起病突然、 ● 起病突然、阵发性呼困 以吼喘为主、 ● 以吼喘为主、双肺满布哮鸣音 支气管收缩或支气管舒张实验（ ● 支气管收缩或支气管舒张实验（+）
●
鉴别诊断
肺结核
青少年为多 结核中毒症状，午低热、乏力、 结核中毒症状，午低热、乏力、盗汗 痰检： 痰检：结核分枝杆菌 胸片： 胸片：多形性改变
定
义
COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾 COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾 气流受限不完全可逆， 病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展
相 关 疾 病
慢性支气管炎
指支气管壁的慢性， 指支气管壁的慢性，非特异性炎症 诊 断
咳嗽、咳痰> 咳嗽、咳痰>3月/年,≥2年 ,≥2 每年﹤ 每年﹤3月，有明确客观检查依据 排除其它原因引起的慢性咳嗽， 排除其它原因引起的慢性咳嗽，如支 气管扩张，哮喘、 气管扩张，哮喘、肺间质纤维化
肺功能检查
FEV1/FVC评价气流受限一项敏感指标 。 FEV1 评价气流受限一项敏感指标。 评价气流受限一项敏感指标 占预计值百分比是评估COPD严重程度的良 占预计值百分比是评估 严重程度的良 好指标 TLC（肺总量）↑，FRC（功能残气量）↑ RV （肺总量） ， （功能残气量） 残气量） ， （肺活量） ， （残气量）↑，VC（肺活量）↓，表明肺过度 充气 有参考价值 CO弥散量（Dlco）， 弥散量（ ），Dlco /VA（肺泡通气量） 弥散量 ）， （肺泡通气量） ↓诊断参考 诊断参考