脊柱骨折与脊髓损伤本科生课件[1]

（四）依据骨折损伤部位分类
1、胸腰椎骨折与脱位 2、颈椎骨折与脱位 3、附件骨折
六、临床表现
1. 有严重外wenku.baidu.com史:详细询问病史，了解 受伤的具体情况； 2. 局部疼痛，腹胀（腹膜后血肿刺激腹 腔神经节，使肠蠕动减慢）、腹痛； 3. 活动受限 4. 神经症状 5. 其他表现
七、脊柱的检查
1. 注意多发伤：有无休克及重要脏器损伤； 2. 检查脊柱：是否存在畸形、压痛；判断受
疗
1) 稳定性损伤：轻度压缩性骨折：颌枕带牵引 复位，石膏固定三月；能减少远期并发症。 2) 不稳定性损伤：环枢椎骨折脱位、颈椎半脱 位、明显压缩性骨折、关节突交锁、粉碎性 骨折合并神经损伤者。 1.急诊行颅骨牵引，持续牵引3～4周；如合 并脊髓和神经损伤则宜持续牵引至骨愈合。 2.石膏固定三月。 3.复位困难者或陈旧性损伤者，宜选择手术 治疗。
（三）依据骨折稳定性分类
脊柱稳定性：White和Panjabi对脊柱稳定性 的定义为脊柱在生理载荷下脊柱结构不被破 坏或激惹脊髓和神经根，防止结构变化出现 畸形和疼痛的能力。 脊柱不稳定性：是指有进一步发生骨片移位、 椎体压缩或脱位的潜在危险。美国矫形外科 协会定义节段性不稳为：脊柱施加载荷后产 生异常反应，以节段运动超出正常限度为特 征。脊柱力学稳定性依赖骨与软组织的完整 性。
四、脊柱生物力学三柱划分法
1983年由Denis
提出：
1)前柱包括前纵韧带、椎体前1/2、椎间盘 的前部。 2)中柱包括椎体的后½、椎间盘后部、后纵 韧带。 3)后柱包括椎弓、黄韧带、椎间小关节和 棘间韧带。
五、脊柱骨折分类
（一）根据损伤病程分类 （二）按损伤机制分类 （三）依据骨折稳定性分类 （四）依据骨折损伤部位分类

陈旧性骨折脱位手术适应征
1. 椎管有明显狭窄,尤其是合并有脊髓神 经损伤病例; 2. 有脊柱不稳征象如脱位 3. 的椎体压缩超过1/3,在胸椎及胸腰椎， 相邻椎脊椎后凸角≥30°;
胸腰椎骨折脱位的手术治疗
T12～L2骨折占到脊柱骨折的60％， T11～ L4骨折占到脊柱骨折的90％，所以，通常 所说胸腰椎骨折，指的就是T11～L4骨折。 非手术治疗潜在的并发症：①迟发性神经损 伤， ②慢性疼痛， ③畸形。 手术入路：1）后路（新鲜骨折）；2）前路 （陈旧性骨折） 后路椎弓根螺钉技术的临床应用。
（一）根据损伤病程分类
早期脊柱损伤：损伤三周以内，损伤反应
72小时最重，一般持续7天（急性期） ，一 周后逐渐缓解并趋于平稳。 陈旧性脊柱损伤：主要表现为急性过程的 消退及修复过程，软组织已初步愈合，损 伤脊髓内疤痕形成。
（二）按损伤机制分类
暴力是造成骨折的主要原因！ 因为脊柱有六种运动：Y轴有压 缩、 牵拉、旋转，X轴有屈、伸和侧 方 移位，Z轴有侧屈和前后方移位，故 脊柱有六种类型损伤。
Denis把脊柱的不稳分为三度：
一度为机械性不稳定：为前柱和后柱损 伤或中柱和后柱损伤，可能逐渐发生或 加重后凸畸形。 二度为神经性不稳定：由于中柱损伤， 在椎体进一步塌陷时可能继发椎管狭窄， 而产生迟发性神经症状。 三度兼有机械性和神经性不稳定，见于 三柱均遭受损伤者，如骨折脱位。
陈旧性颈6椎骨折伴不全瘫－脊髓 有部分液化区
胸腰椎骨折的治疗
原则：解剖复位；无创伤的手术操作；坚强 的内固定；早期的功能锻炼；脊髓、神经功 能的恢复(彻底的减压)； 目的：缩短住院日，最大限度改善神经功能， 易于患者的护理，防止畸形、不稳和疼痛； 手术入路：后路手术；前路手术；前后路联 合手术。

新鲜胸腰椎骨折脱位 后路手术指征
以后柱损伤为主，伴有脊髓神经损伤， 不稳定粉碎性骨折：合并有脊柱不稳表现如 脊髓神经损伤、瘫痪； 有明显骨性椎管狭窄患者：如损伤椎管有骨 折块突入； 屈曲（〉30°）压缩（超过椎体高度1/3以 上）骨折和脱位患者；
颈椎骨折脱位的手术治疗
目的：恢复颈椎的解剖结构、解除脊髓 和神经根压迫、维持颈椎稳定功能。 手术内容：开放复位、减压、植骨融合 及内固定术； 手术入路：又分后路（仅限于单侧和双 侧小关节脱位或骨折脱位）和前路（应 用广泛）二种。

二、胸腰椎骨折
单纯压缩性骨折的治疗。 1) 椎体压缩<1/5或年老体弱者：卧床休息，腰
病例1：56岁，女性，腰2椎骨折
爆裂性骨折的治疗
1、CT显示无明显压迫者：可选择双踝 悬吊法复位，石膏固定3月。 2.、CT显示有 骨片突入椎管或合 并有神经症状者： 手术治疗
chance骨折，屈曲—牵拉型损伤 及脊柱移动性骨折—脱位者，都需 手术治疗。
总之，按照Denis分度有脊柱 不稳者均有手术指征。
CT片 腰椎爆裂性骨折 前、中柱均有损伤
颈椎骨折的分类：
1. 屈曲型损伤：前柱压缩、后柱牵张损伤，如前
方半脱位，不稳定损伤，将导致迟发性脊椎畸形 及脊髓损伤。 （1）前方半脱位（过屈型扭伤）：这是脊椎后 柱损伤韧带破裂的结果，又分完全性和不完全性 两种，这种损伤可以有30％～50％的迟发性脊椎 畸形及四肢瘫痪发生率，属于隐匿性颈椎损伤。 （2）关节突交锁：导致椎体半脱位，常常并发 脊髓损伤； （3）单纯压缩性骨折：较常见。
2. 要达到上述目的必需满足以下二条：①前、
后纵韧带和纤维环基本完整，椎间盘与伤椎终板 不能分离。②骨折块之间无肉芽癍痕等软组织形 成，更不能有骨痂生成。
AF椎弓根螺钉内固定系统简介
AF系统（ Atlas Fixator System ） – 椎弓根螺钉4枚
– 撑开棍2根
– 10mm锁固镙帽8枚 – 横连杆1套 – 角度连接块4个
前后路内固定器械的应用
目的：矫正畸形、稳定脊柱、保护神经， 为术后护理和早期康复提供条件。 分类（根据固定部位和范围不同）： 1）固定在棘突：如棘突钢板； 2）固定在椎板和小关节突部位：如哈氏 棒； 3） 固定在椎体：如前路钢板系统 4）固定在椎体和椎弓根部位：AF、RF系 统，中华长城代表系统等等。
伤部位程度；先假设为不稳定性骨折；确切 了解有无脊髓神经损伤并认真记录在病历本 上；
3. 必要的影像学检查（X光片、CT、 MRI片）。
八、影像学检查
目的：明确诊断，确定损伤的部位、类
型、移位情况和损伤程度。
X线片：了解损伤部位、类型。 CT片：了解椎管受压情况和三柱损 伤程度。 MRI：了解脊髓神经损伤的程 度。
后路经椎弓根螺钉技术

1963年法国学者Roy-Comille首先报道，是 利用椎弓根的解剖特点，将螺钉植入椎弓根， 从而控制脊柱的三柱，再连接特殊装置，通 过操作达到矫形或复位固定的目的，获得多 方面的稳定，已被认为是一种非常有效的手 术治疗方法；是脊柱外科医师必须掌握的技 术； 胸椎椎弓根螺钉定位点： 腰椎椎弓根螺钉定位点：
脊 柱骨折与 脊 髄 损 伤
郧阳医学院附属太和医院 脊柱外科
王达义 教授
第一节 脊柱骨折
一 、 脊柱骨折发病情况
1. 脊柱骨折（fracture of the spine）是骨 科常见创伤，其发生率在骨折中占 5%~6% ； 2. 以胸腰段发生率最高，其次为颈椎、 腰椎、胸椎，骶椎最少； 3. 常可并发脊髓及马尾损伤；颈椎骨折 脱位合并脊髓损伤者最高可达70％， 能严重致残甚至丧失生命。


坠落伤：占36%，在发展中国家多见； 交通事故伤：占9%，在发达国家已成为脊柱损 伤的主要原因； 挤压伤：引起脊柱屈曲性骨折脱位； 火器伤：美国和平时期枪伤占25％，在交通事 故伤之后，因胸椎有12节最长，其发病率占50 ％。在战争时期可在0.3～12％； 生活中损伤：多见于中老年人（骨质疏松症）， 常常导致胸腰椎压缩骨折，也常引起颈椎无骨 折脱位脊髓损伤。
2. 垂直压缩型骨折：见于高台跳水和高空坠
物；（1）C1椎双侧前、后弓骨折；（2）暴 裂型骨折，多见于C5～6椎体，常常导致脊 髓损伤、全瘫。
速公路上的车祸，先后伸，再前屈，又称为 摔鞭样损伤，表现为前后纵韧带和椎间盘损 伤、上一节椎体前下缘撕脱性骨折，常导致 脊髓中央管周围损伤（综合症）。（2）损伤 性枢椎椎弓骨折：暴力来源于颏部，导致颈 椎过度仰伸，引起枢椎后部骨折，又名吊死 者骨折；
九、急救搬运
搬运方式最重要，禁止 一人抬脚、一人抬头或搂 抱。正确方式为伤员双下 肢并拢伸直，木板放于伤 员一侧，三人用手将其平 托至木板上，或用滚动法， 确保脊柱处平直状态。颈 部损伤时，专人固定头部， 沿纵轴向上略加牵引，使 头、颈、躯干一起搬动。 禁止扭曲或旋转头颈部。
十、治
一.颈椎骨折、脱位
胸腰椎骨折的分类：
1、单纯性楔形压缩性骨折： 仅前柱损伤，较稳定。 2、稳定性爆裂性型骨折： 有前、中柱损伤，可导 致神经损伤。 3、不稳定性爆裂性骨折：前、中柱均有损伤。由 于脊柱不稳，将导致创伤性脊柱后凸和进行性 神经症状。 4、Chance骨折：属于不稳定性骨折。 5、屈曲－牵拉型骨折：潜在性不稳定性骨折。 6、脊柱骨折－脱位（又名移动性骨折）：不稳定 性骨折。
胸腰椎骨折脱位复位要求
1）脱位应完全复位； 2）在胸椎及胸腰椎，相邻椎脊椎后凸角 ≤10°，在腰椎应有生理性前凸； 3）压缩的椎体应恢复到正常高度的80％以 上。
后路手术禁忌症
不完全性脊髓损伤伴椎管狭窄损伤超过 10天以上，一般认为间接减压无效，必 须行前方的直接减压； CT检查证实有椎管内大的骨块占位者； 突入椎管内的骨块翻转，提示后纵韧带 撕裂； 后凸的骨块位于椎管的一侧。
脊柱基本结构
椎弓根螺钉固定冠状面
椎弓根螺钉系统
－－－－后路间接复位的原理
1. 通过伤椎仍然正常存在的前、后纵韧带和纤维环， 在AF钉的适度撑开作用下使伤后蠕曲松弛的韧带， 在原有的解剖形态上充分伸展，从而带动牵拉已 移位进入椎管的骨块达到间接复位目的。对屈曲 牵张骨折（chance或安全带骨折）而言，可产生前 柱撑开、后柱加压的矫正力，以对抗前柱由于屈 曲而后柱因牵张暴力所形成的损伤。
术中AF钉规格的选择
① 术前应仔细阅读X光平片以确定拟手术节段长度、 生理弯曲和椎体进钉80%时的螺钉长度。术前 CT扫描对于判断拟固定椎是否有骨折、椎弓根 发育是否正常均有重要临床意义。 ② 胸8以上椎骨和发育较细的椎弓根以及少年患者 应选择特殊尺寸的椎弓根螺钉植入或选择其它 手术方式，有明显骨质疏松症患者不宜选择AF 钉复位固定。 ③ AF系统有不同角度的可伸缩螺杆以适应不同节 段不同类型骨折复位的需要。临床以5°或 6°AF钉最常用。
二、 脊柱解剖
1) 脊柱是由7节颈椎、12节胸椎、 5节腰椎和骶尾骨共同组成人体 纵轴支柱。 2) 每块脊椎骨分椎体和附件两部 分。 3) 脊柱有四个生理曲度。 4) 腰1以上椎管是脊髓组织，腰2 以下是马尾神经。
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三、脊椎损伤的原因
3. 过伸型损伤：又分为（1）过伸型脱位：高
4. 机制不详的骨折：齿状突骨折等。
颈环枢椎半脱位
颈椎1～2半脱位
颈4～5椎陈旧性半脱位 （过屈型）
严重颈5～6椎骨折脱位 （过伸型）
Denis 三柱概念脊柱骨折分类系统
1）压缩骨折（compression fracture）:前柱 损伤； 2) 爆裂骨折（burst fracture）：前柱和中柱 损伤； 3) 安全带骨折（seat belt type injuries）：屈 曲分离损伤； 4) 骨折脱位（fracture-dislocations）：系三 柱同时损伤，致脊柱最不稳定的损伤。
部垫枕，三月后下床活动；
2) 椎体压缩>1/5而<1/3的青壮年：手法复位，
石膏外固定三月。 3) 椎体压缩>1/3或者楔形压缩明显造成后凸畸 形、爆裂型骨折者CT片显示骨片向椎管突 入病例，手术治疗为主。
二 桌 复 位 法
双 踝 悬 吊 复 位 法
老年胸腰椎骨折的治疗
一． 原发病因：骨质疏松 二． 直接原因：轻微外伤 三． 后果：后背疼痛、驼背！ 四． 治疗方法： ⑴卧床休息1月后 腰围保护下起床活动； 同时进行对症处理； ⑵单纯骨水泥椎体成形 术： 简单、费用低 ， 但是 不能很好恢复椎体 正常 形态； ⑶椎体球囊成形术：效果最好，能恢复椎体正常 形态高度，但是费用昂贵（3万元左右）。