腹腔镜胆总管探查术
腹腔镜下胆囊切除胆总管探查术全麻苏醒期的护理
得 尤 为 重 要 。 随 着 危 重 疑 难 患 者 施 行 复 杂 麻 醉 和 手 术 的 增
恢 复 室 后 应 加 强 体 温 监 测 ， 持 环 境 温 度 在 ２ ～２ 保 ４ ８℃ ， 度 湿
功能的完全恢复。由于受各 种麻 醉药及肌 松药 的残余作 用 ，
加 上 手 术 创 伤 、 血 失 液 、 痛 及 其 他 治 疗 用 药 的 影 响 ， 者 失 疼 患 循 环 、 吸功 能 尚 未稳 定 ， 有 发 生 各 种 并 发 症 的 危 险 ｌ 。现 呼 仍 １ Ｊ 将 Ｌ Ｂ 术后苏醒期的护理体会介绍如下。 Ｃ Ｄ
全 恢 复 ， 潜 意 识 里 对 手 术 、 醉 、 后 疼 痛 的 焦 虑 和 恐 惧 仍 但 麻 术
然 存 在 ， 对 于 手 术 效 果 极 为 关 心 。 因 此 ， 术 结 束 后 ， 及 且 手 应 时 告 知 患 者 手术 已 经 顺 利 成 功 地 完 成 ， 除 患 者 疑 虑 。 由 于 消
２ ５ 防 止 意 外 发 生 患 者 在 麻 醉 恢 复 过 程 中往 往 出 现 明 显 ． 的兴 奋 期 ， 识模 糊 ， 动 ， 现幻 觉 ， 应 地 带 来 许 多 安 全 隐 意 躁 出 相 患 ， 发 生 坠 床 Ｊ 此 时 必 须 有 专 人 守 护 ， 好 安 全 防 护 工 易 。 做 作， 防止 自行 拔 除各 种 导 管 而 造 成 伤 Ｅ 裂 开 、 血 、 息 等 意 ｌ 出 窒 外伤害 ， 可按 医 嘱适 当 给 予 镇静 剂 。
２ 术 后 恢 复 护 理
２ １ 术后常规护理 ．
患者手术完成后取去枕平卧位 ， 给予 低
腹腔镜胆总管探查
手术方法术前准备同腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC），除患者肥胖、腹胀或估计手术时间长外，一般不需作肠道准备、置胃管及导尿管。
本组均采用气管插管静脉全身麻醉。
体位及戳孔位置基本同LC。
需切除胆囊者先行LC，胆囊切除后暂置于膈下。
助手用抓钳顶起肝脏暴露胆总管，术者用细针穿刺证实胆总管后，用电凝钩纵行切开胆总管前壁浆膜。
再用电凝钩于胆总管前壁纵行电凝作预切线，根据结石大小沿预切线用电钩切开胆总管前壁1～2cm。
患者体位放平，以免胆汁流入盆腔导致吸出困难，助手用吸引器吸净胆汁。
拔除剑突下Trocar，用腹腔镜“Z”形取石钳经此切口进入胆总管内取石。
一般结石未嵌顿都能顺利取出，有时结石会因胆道压力改变（切口处压力降低）从胆总管切口溢出。
结石取尽后，配合胆道镜探查胆总管、肝总管及左右肝管。
通常胆道镜只能看清胆总管下端开口而不能进入十二指肠，此时需加大胆道镜通水流量，以鉴别胆总管下端是否通畅。
确认全程胆系无狭窄、肿瘤及残余结石后放置T管。
裁剪后T管直臂远端用7号丝线结扎，以免缝合胆总管时胆汁从T管直臂流出污染腹腔。
重新经剑突下切口置Trocar，将T管送入腹腔，T管一横臂经切口放入胆总管切口上段，然后用左弯钳靠近直臂与另一横臂交界处夹住该横臂弯曲折叠使横臂远端进入胆总管切口内，适当上下松动，以免扭曲或折叠。
此时，助手将T管直臂顶于肝脏脏面并将肝脏一并顶起，显露术野。
顶起T管时勿用力太大，以免将T管从切口扯出或将肝脏戳伤。
胆总管用40可吸收线间断或“8”字全层缝合，边距1～15mm，针距约2mm，再用1号丝线间断缝合胆总管浆膜[1]。
T管缝合完毕后，轻轻牵拉T 管观察有无松动或胆漏。
T管直臂经腹壁切口拉出，或从右锁骨中线肋下切口引出或从剑突下切口引出。
剪断直臂远端结扎线用牛角冲洗器适当加压注水，腹腔镜观察缝合口周围有无渗漏，必要时加固1～2针。
冲洗腹腔并吸净，于温氏孔置引流管，经右腋前肋缘下切口引出，该点戳孔时应靠近肝脏下缘以便于引流管引流。
腹腔镜胆总管探查取石术
动脉，用 ５÷头皮针穿刺确认胆总管【 ］，用胆管切开刀 ‘
或 剪刀 切 开胆 总管约 ６ ８ｍｍ，经 剑下 ｌＯｍｍ 套 管针 孔 放人 电子胆 道镜 ，经胆 总 管 切 口探 查 肝 内外 胆 管 。 ＜
８ｍｍ的结石 可 直接 用套 石篮 取 出 ，大 的 结石 用 碎 石 仪 碎石 后 取 出。 腔 内 冲 击 波 碎 石 仪 电 极 功 率 控 制 在 ０．６—１．ＯＪ。电极 正前 方 对 准 需 碎 的结 石 面 ２ｍｍ 以 内 。 连续 双击 碎石 。结 石取 出完 后 ，用 冲 洗 导 管加 压 冲 洗 胆 管 以清除 残 留石 屑 。观察胆 总 管下端 奥狄括 约 肌舒 缩 功能 情况 ，用 闭合 的取 石 篮纤 维 通 过 乳 头 了解 通 畅 情况 。如肝 内外 胆 管结 石取 净 ，胆 管无 明显 炎症水 肿 ， 胆 总管下 端 通畅 的病 例 即可 行 胆 总 管 一期 缝 合 ，缝 线 我 们用 ３－０ ５－０可 吸 收缝线 作 间断缝 合 。观察无 活 动 性 出血 或漏 胆 ，常规 用 生 理 盐水 冲洗 术 野 并 于温 氏孔 外 置血 浆管 引 流 。对 原 发性 肝 内胆 管结 石无法 术 中取 净 的患者 、胆 管 炎症 较重 和胆 总管 下端狭 窄 的患者 、胆 总 管下 端结 石嵌 顿虽 取 出结石 但 局部糜 烂水 肿 的患者 我 们都 将 置 Ｔ管 行 胆 总 管 引流 。Ｔ管 选 择 ２０—２４＃。 同样观 察无 活动 性 出血 或漏 胆 ，常规 用 生 理 盐 水 冲 洗 术 野并 于温 氏孔 外 置血 浆管 引流 。术 中术 后视情 况 予 １ ３ｄ抗 生素 和支 持治 疗 ，术 后 观 察 引流 液 情况 ，术后 第 １天可进 低 脂软 食 。 如无特殊 术 后 ４８ｈ后拔 除 血 浆 引流管 。置 Ｔ管 者 术 后 ｌＯｄ后 间断 夹 管 ，术 后 ２周 常 规 Ｔ管造 影 ，胆 管无 残石 、胆 总管通 畅者 于术 后 ３周 以 上拔除 Ｔ管；需作胆道镜检和取石者术后 ６周 以上进 行 。
腹腔镜联合胆道镜下行胆总管探查取石术手术配合
腹腔镜联合胆道镜下行胆总管探查取石术的手术配合【摘要】目的：探讨腹腔镜胆总管切开胆道镜取石术中的手术配合技巧。
方法术中医护配合，于腹腔镜下行胆总管切开联合胆道镜探查取石术，缝合胆总管或胆总管t管引流。
结果：34例患者中，4例因胆道镜取石困难中转开腹，术后无胆漏，均痊愈出院。
术中要求护士熟悉手术步骤，掌握专科特殊器械的使用。
结论：腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术，是治疗胆囊结石、胆总管结石的有效术式。
充分的术前准备、熟练的术中配合、器械的清洗、保养及润滑是手术得以顺利进行的重要保证。
【关键词】内镜；胆总管探查取石术；手术配合1资料与方法1.1一般资料本组34例中男15例，女19例，年龄15～81岁，平均56岁；术前经b超、ct或ercp等确诊为胆总管结石或胆总管扩张，28例合并有胆囊结石，合并肝内胆管结石的有4例，2例合并有胆管炎，单纯胆总管下端狭窄2例；胆总管结石为单发或多发（2～8粒），3例为泥沙样结石，胆总管直径11～29mm；均于气管全麻下行腹腔镜下胆总管探查取石术，行胆总管缝合的有18例，腹腔镜下放置t管引流16例。
1.2手术方法（1）气管插管全麻后头高位，四点穿刺戳孔。
（2）夹住胆囊底向右前方牵拉，分离解剖胆囊三角，生物夹或钛夹夹闭胆囊动脉钛夹后切断，胆囊管施夹后不切断，抓钳提起胆囊颈，向上牵引显露肝十二指肠韧带。
（3）电凝钩切开胆总管前腹膜，显露胆总管，用细针穿刺胆总管，抽出胆汁证实后，用钩状电极在预定切开部位纵行电凝出一道切开线，用钩剪，在胆总管前壁纵行剪开长8～20 mm的切口，吸出溢出的胆汁，标本袋置于胆总管切口右侧。
（4）先用分离钳或取石钳夹取结石，装入标本袋以免散落遗漏于腹腔，从剑突旁套管伸入纤维胆道镜探查胆管，网篮套石取出。
（5）胆道镜观察十二指肠乳头，注水过程中有开闭蠕动，并能通过5mm胆道镜或7号胆道探条。
缝合胆总管切口，3-0带针可吸收缝线，间断缝合胆总管壁，观察缝合口有无胆汁渗漏。
腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石的临床探讨
胆囊胆 总管结石的 比较［ ］ 浙江 中医学院学报 ，０ ４ ２ （ ） ５ Ｊ． ２ ０ ，８ ４ ：５
—
６ ｏ．
出现不可逆转 的急性肝功能衰竭 ， 教训深刻 。
有 学 者 认 为 行 Ｅ Ｔ＋Ｅ Ｂ Ｓ Ｎ Ｄ＋Ｌ Ｃ胆 总 管 切 开 取 石 者 ， 可
［ ］ 罗云藩 ， ３ 邓
估计手术风险 ， 别是 出现 消化 道穿孔 、 出血、 特 大 结石嵌 顿等 需要紧急手术情况者 ， 如全 身情况不 佳 、 重要 生命器 官功能不
［ ］ 黄江生． Ｓ １ Ｅ Ｔ联合 Ｌ ｃ治疗胆囊胆总管结 石（ ７ 例 病例报告 ） 附 ３
［ ］ 中国现代医学 杂志 ，０６，６ １ ：４ Ｊ． ２ ０ １ （ ） １ ４—１８ ４． ［ 杜卫东， ２］ 李 宁． 开腹胆道探查与十二指肠镜和腹腔镜联合治疗
证 ， 保 证 最 佳 预后 。 以
参 考 文 献
的大手术 、 大创伤简单化 ， 对正常的 胃肠 道及全身 内环境 干扰 小， 术后恢复快 ， 能 耐受 开腹 手术 者也 有 可能 经 此方 法治 不
愈 。本 组 ｌ ２例患 者 术 前 Ａ Ａ 评 分 Ⅲ ～Ⅵ 级 ， 术 耐 受 力 低 Ｓ 手 下 ， 腹 手 术 风 险 很 大 ， 经 内镜 联 合 腹 腔 镜 治 疗 ， 复 正 常 开 但 恢 生 活 。尽 管 Ｅ Ｃ ／ Ｓ Ｒ Ｐ Ｅ Ｔ很 安 全 ， 对 特 定 患 者 术 前 必 须 充 分 但
全、 肝硬 化失代偿期患 者 ， 出现并发症时接受 急诊开腹 手术 的
耐受 力 很 差 ， 后 往 往 不 佳 。本 组 有 一 例 胆 总 管 切 开 取 石 术 预
后 复发患者 、 合并 肝硬 化 、 蛋 白血 症 ， 低 考虑 不能 耐受开 腹手
腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价
腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价摘要：胆结石作为一种常见的外科疾病，其主要包括有胆囊结石和胆管结石，这一病症在我国的发病率交稿，其中成年人的发病率约在7.0%—10.0%左右。
在医学上的记录汇总，传统的胆结石的治疗方法是对患者本身，进行开腹手术，这种手术不仅仅对患者本身的创伤较大，伤口的恢复率较低，同时会给患者带来较大的痛苦。
但是现如今，随着我国在微创外科技术上的不断发展，微创化这一新兴的手术方法已经成为了治疗胆结石的主要方法。
目前，LCBDE（即腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术）已经成为了我国在治疗胆结石上最为常用的方法，本文针对这一方法的现状进行分析与评价。
关键词：腹腔镜胆总管切开取石术；现状；评价引言：随着LCBDE这一技术的逐渐成熟，越来越多的人在治疗这一病症的时候，都会选择这一技术，1.腹腔镜胆总管切开取石术的适应对象目前，随着我国的医疗技术越发的成熟，在有关腹腔镜胆总管切开取石术这一手术方面上，可以使用的范围也越来越广泛，根据现在的医学现象可以将适应对象分为以下几种：（1）病人患有原发性或总管结石者继发性胆总管结石；（2）病人患有原发性肝内外胆管结石，因为无胆管出现狭窄的情况，所以可以选用经胆道镜来进行取石，在治疗这一病症的时候，无需作胆管成形或者选择内引流者；（3）患者的胆管结石出现有梗阻性黄疽或者患者患有急性胆管炎者。
但是目前来看，在我国如果患者的上腹部进行过多次手术或者病人患有胆道手术史，那么不属于腹腔镜胆总管切开取石术的适应对象，如果对于这类病人进行手术的话，不仅仅是手术的难度高、风险大，同时进行开腹手术之后的并发症出现率会高。
与此同时，患者本身的内外胆管狭窄或者胆道取石困难的患者也不适合进行这一手术。
2.腹腔镜下胆总管在探查取石中的手术技巧目前LCBDE技术是医学上以微创技术这一医学技术作为技术基础进而逐渐发展起来的新兴的手术技术，这一技术在手术的目的上与传统的治疗的胆结石的手术（开腹手术）目的相同，但是在技术上更为高科技，也为医生提供了更高的便利，让患者在术前和术后都能够减少自身机理的损伤和痛苦。
腹腔镜胆总管探查术护理常规
腹腔镜胆总管探查术护理常规适应症∶胆总管结石，胆总管囊肿一、术前准备1按腹部手术范围备皮特别注意脐部清洁。
2.必要时遵医嘱予备血及口服泻药。
3.术前禁食12小时，禁水4小时。
4.术前遵医嘱予留置胃管。
5.备好术中使用的药物、导尿包、CT或MR 片等。
二、术后护理1.持续心电监护及中流量吸氧，密切观察病人生命体征，注意有无休克表现。
2.麻醉未清醒时取平卧位，头偏一侧。
血压稳定，麻醉清醒后、取半坐卧位。
3.观察腹部症状及体征，观察皮肤及巩膜颜色，如有异常及时通知医生。
4.检查切口周围有无皮下气肿。
观察病人有无腰背部酸痛及切口疼痛情况，必要时遵医嘱予止痛治疗。
5.切口护理∶保持切口敷料干燥、固定，应观察切口有无红肿、渗血、渗液等。
如有渗液，应注意观察其中是否含有胆汁及胃肠内容物。
6.各种引流管的观察及护理∶胃管、尿管及各种引流管应经常检查，是否通畅，有堵塞.受压扭曲。
引流管固定于床边时，要留有足够的长度，以免翻身或活动时脱落。
意观察腹腔引流液的颜色、性质、量，一般引流液为暗红色，24小时后引流量多明显减少或无引流液。
如引流管内引流出鲜红色血性液体、胆汁或肠内容物，同时伴有腹痛、血压下降、体温上升，病人有压痛、反跳痛、腹肌紧张，应考虑是否术后出血或是胆汁性腹膜炎及空腔脏器破裂，如无特殊，48小时左右可拔除。
胃管一般留置待胃肠功能恢复后可拔除。
7.留置 T 管者护理：参考《T管引流护理常规》8.观察黄疸程度、消退情况；观察皮肤及巩膜颜色、大便颜色，检测胆红素的含量。
9.活动∶术后应鼓励病人早期下床活动，以减少腹内肠粘连的发生。
10.饮食∶术后禁食24-48小时，胃肠功能恢复后可进食流质饮食以后逐渐过渡到普通饮食，低脂饮食1个月。
伤口要保持干燥及时更换敷料，拆线时间同一般腹部手术。
三、健康教育1.指导病人选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的饮食，忌油腻的食物及餐。
肥胖者应适当减肥，糖尿病者应遵医嘱坚持药物和饮食治疗。
腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流术的对比分析
１ ～１ ｍ。用 抓钳 夹住 切 口上端肝 总 管并 用分 离钳 自胆 总管 下 ． ．ｃ ０ ５ 向上 轻轻 挤压 。结石 较 大者 可拔 除 剑 突下 Ｔｏ ａ，直 接 用取 石钳 ｒｃｒ 从 穿刺 处进 入腹 腔取 石 ；细 小结 石和 泥沙样 结 石用 冲洗 泵 和 １号 Ｏ 导 尿管 反复 冲洗 胆道 ；对 于难 于 通过挤 压 或 冲洗 取 出 的结石 ，则 从 剑突 下套 管 内置入 胆道 镜 进入 胆管 内 ，用取 石 网篮取 出 。置入 胆道 镜 检查 有无 结石 残余 或 胆道狭 窄 ，判 断炎性 反应 程 度及 下段 是 否通 畅 。Ａ ：用５～ 可 吸收 线一 期缝 合 胆道 ，采 用 间断 缝合 组 Ｏ 或 连续 全 层 缝 合 ，针 距 和边 距 分Ｎ ２ｍ ｍ和 １ ｍ ；Ｂ ：根据 ．ｍ ５ 组 Ａ 组术 后胆 漏５ ，第 １ 引流 １０ ５ ｍｌ 例 天 ５ ～２０ ，以后 逐 日减少 ， 胆漏 最 迟 第 ６ 停 止 ，无胆 汁 性 腹膜 炎 发 生 。Ｂ 因 胆管 炎 性 反 天 组 应较 重 出 现胆 漏 ３ ，经保 守 治疗 后 治 愈 。术后 ４ Ａ组行 Ｂ 检 例 周 超 查 ，无 一 例发 现 胆 管残 余 结 石 。Ｂ 均 于术 后 ３ Ｎ 行 Ｔ 造 影 组 ～４ 管 或术 后 ６ 行胆 道 镜检 查 ，发 现有 胆 管残 石 ２ ，经 Ｔ 窦 道胆 道 周 例 管 镜取 出。 Ｂ 拔 Ｔ 组 管时 间 为术 后 （ —１ ６ ８）周 ，平 均 ８ 。术 后 无 周 大 出血及胆 管损 伤病 例 。
腔引流时间分别为 （ Ｏ１ｔ ７５ ｍｉ、 （ ２ ８．－１．） ｎ － ３ ． ５ ｍｌ （ ０ ．圭１．） 。术后发生胆漏３ ，胆管残石２ ４±ｉ． ９） 和 １７ ６ ３６ ｈ 例 例，两组 比较 ，差异无统
腹腔镜下胆总管探查术标准流程
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腹腔镜胆管探查术并发症
术 中胆管 造影 ， 有无 胆管损伤 。⑥ 如 术中操 作 困难 ， 观察 应
及 时 中转 开 腹 手 术 。 ２ 胆 汁 渗 漏
肠吻合术式 ， 助于 预 防胆肠 吻 合 口狭 窄 的发 生。处理 方 有 法： 感染 严重 、 全身情况 较差者 ， 先控 制感染 ， 感染 控制 应 待 再行手术 ； 阻 塞 性 黄 疸者 可 行 经 皮 穿 刺 肝 胆 管 引 流 术 有
窄 。预 防措施 ： 吻合术 时胆肠 吻合 口不要 小于 ２５ｃ 胆肠 ． ｍ；
Ｒ ｕ．ｎＹ胆肠吻合术时 ， 出空肠袢 长度 应在 ４ ｍ 以上 ｏｘｅ — 输 ０ｃ 且无张力 ， 并有 良好 的血供 ； 有学 者指 出 ， 胆肠 吻合 口狭窄易
发生在端端和端侧 的胆肠吻合 术后 ， 根据情况采用适 宜的胆
腹腔 镜胆管探查术后 胆汁渗漏 主要表 现 为右上 腹局 限
性腹膜炎 ， 严重 者 弥 漫至全 腹 ， 腹腔 引 流管 内有 胆 汁 流 出。
（Ｔ Ｄ 引流胆汁 ， ＰＣ ） 待一般情况改 善、 黄疸减轻或 消退 后再 行
手术 ； 能耐受再 次手 术者 ， 不 可放置 内支架 治疗 。 ２ ５ 盲袢综合征 ． Ｒ ｕ ．ｌＹ吻 合术后 输 出空肠 袢缺乏 肠 ｏ ｘｅ ． １
２ ４ 胆肠 吻合 口狭窄 ．
力过大致 吻合 口狭窄 、 吻合 口瘘 ， 因瘢 痕形成致 吻合 口狭 或
③打 开肝十二指肠韧带 表面腹膜 时尽量少 用电凝 ， 防热 传 谨
导损伤胆 总管 ； 中操作宜轻柔 ， 术 避免胆管撕裂 、 穿孔 。④ 胆 囊切 除应 在胆 管探查 术后 进行 。⑤Ｔ管放 置 完毕应 常规 行
渗漏 的部 位以 Ｔ 旁最常见 ， 管 小部分术后胆 汁渗漏 为胆管 损 伤 以及迷走 胆管未能结扎所致 ， Ｔ管旁胆 汁渗漏 原因有胆 管
腹腔镜下胆总管探查取石术的手术配合
腹腔镜下胆总管探查取石术的手术配合作者：朱航来源：《中国社区医师》2018年第25期摘要目的：探讨腹腔镜下胆总管探查取石术的手术配合要点。
方法：收治腹腔镜下胆总管探查取石术患者15例。
结果：15例患者均顺利完成手术，手术时间（145±35）min，出血量（85±30）mL。
术后活动时间（48±8）h，术后住院（7±2）d，无术后并发症。
结论：腹腔镜下胆总管探查取石术，只要严格掌握适应证，通过良好的手术配合及护理可缩短手术及住院时间，有效减少并发症发生，达到创伤小、恢复快、安全可靠的微创治疗效果。
关键词腹腔镜;胆总管;探查;手术配合;护理传统的开腹胆总管切开取石T管引流术，手术创伤大、术后恢复慢、住院时间长。
而自1991年Phili D报告首例腹腔镜下胆总管探查取石术后，由于其既有传统胆总管切开取石直观方便的优点，又具有腹腔镜的微创优势，所以该技术得到快速发展[1]。
我院结合腹腔镜下胆总管探查取石术的手术适应证，术前详细询问病史，完善各项检查，评估患者全身一般情况、胆道及结石的具体情况，选择有手术指征的胆石症患者15例，行腹腔镜下胆总管探查取石术，给予精心的手术配合和护理，疗效满意，现报告如下。
资料与方法2016年1月-2017年12月收治腹腔镜下胆总管探查取石术患者15例，男10例，女5例;年龄33～75岁。
既往均无上腹部手术史，术前均经B超、CT、MRCP等检查确诊，胆囊结石合并胆总管结石者12例，单纯胆总管结石者3例，且胆总管扩张，直径10～25mm。
手术方法：患者均全麻插管，取头高脚低向左侧倾斜位。
常规采用4孔，建立气腹压力12～14mmHg。
解剖胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，分别放置生物夹，电勾离断胆囊动脉，牵拉胆囊管，解剖暴露胆总管，经穿刺证实后用胆总管切开刀纵行切开胆总管前壁10～15mm。
术中胆道镜经剑突下Trocar置入，通过取石网取尽结石，经胆道镜注入生理盐水冲洗胆道上下两端。
第二十章 腹腔镜胆管探查术
第二十章腹腔镜胆管探查术胆囊结石并胆管结石的病人已不是LC的禁忌证。
目前腹腔镜下处理胆囊结石合并胆管结石主要有以下两种方法：腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术(LCTD)，LC术中用纤维胆道镜及取石网经胆囊管取出胆管结石(LCDE)。
第一节腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术一、LCTD的适应证LCTD的手术适应证还没有统一的标准。
有些人认为LCTD同开腹胆总管切开取石术具有同样的适应证。
而较熟练掌握LCDE的医生则认为：只有在LCDE失败后才考虑行LCTD。
下列情况不适合于LCDE：①结石大于lcm超过4枚，或每一枚结石都需要碎石术。
②胆囊管过于弯曲、狭长或其开口位于胆总管前壁或胆总管远端有数枚大的结石。
如果术前ERCP检查证实胆道没有狭窄，不需进行胆肠吻合治疗胆总管结石并且内镜下缝合胆总管又不致于造成胆总管狭窄，可以施行LCTD。
我国胆管结石的形成与胆道反复感染有关，多伴有胆管狭窄，所以，我们在选择病人时要考虑我国胆石症的特点。
作者建议，术前应详细询问病史、行ERCP、MRICP或CT检查，排除胆管结石合并有胆管狭窄、胆管癌病例，同时明确胆结石的大小、数量，选择有LCTD 指证的胆石症病人。
如原发性或继发性胆总管结石，左右肝胆管结石，肝内小、少的胆管结石以及由胆总管结石所致的急性梗阻性胆管炎等病例。
在开展LCTD的初期，有过胆道手术史的病人被列为LCTD的相对禁忌证。
近年来，笔者对5例曾有过开腹胆道手术史的病人进行了LCTD，均获得成功，发现此类病人肝下、胆总管附近均有程度不同的粘连，但是粘连都比较疏松，不难分开。
上述病人在明确胆总管扩张且有结石而无胆管狭窄的情况下，亦可行LCTD。
二、麻醉气管插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。
三、LCTD方法步骤各套管针穿刺部位基本上同LC。
如果需要同时切除有病变的胆囊，则先解剖胆囊管及胆囊动脉，在胆囊管的远端、胆囊动脉近端各夹2枚钛夹，电凝切断胆囊动脉，暂不切断胆囊管，然后逆行浆膜下切下胆囊。
腹腔镜经胆囊管胆总管探查术在老年患者中的应用
�临床经验�腹腔镜经胆囊管胆总管探查术在老年患者中的应用聂云贵丁佑铭汪斌张爱民陈晓燕王卫星严际慎随着年龄的增长，胆总管结石的发病率逐渐升高�由于老年人身体机能衰退，常有重要脏器功能不全及夹杂证，因此麻醉耐受能力较差，选择手术治疗方式非常重要�腹腔镜胆总管探查取石术主要包括腹腔镜胆总管切开取石术(l a p a ro s c opi c c h ol edoc h o t om y expl or a t i on ，LC E )和腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术(l a pa ros c op i ct ra n sc y st i cc om m onb i l e du c t exp l ora t i o n ，LT C B DE )两种，且都是治疗胆总管结石的优良的微创方法�相比而言，LT C B DE 对胆总管的生理解剖影响较小，而且术后常不需放置T 型引流管�武汉大学人民医院2005年5月至2010年8月对34例患有胆总管结石的老年患者行LT C BD E ，取得了较好的疗效，现报道如下�一�资料与方法1.一般资料:本组胆囊结石继发胆总管结石的老年患者34例，其中男15例，女19例，年龄60�81岁，平均(68.4� 4.5)岁�术前彩色超声或M R C P 报告所有患者胆总管扩张(820m m )，胆总管结石直径最大者8m m �其中30例有明显右上腹疼痛或剑突下疼痛�术前有胆管炎5例，20例伴有黄疸，黄疸时间为5�30d ，4例伴发热，25例经M R C P 检查显示胆囊管内径�3m m �34例患者中单纯合并高血压病的5例，同时合并高血压和糖尿病的4例，合并慢性支气管炎7例，9例尿素氮7.710.2m m ol /L ，7例窦性心动过缓(其中6例术前安装临时心脏起搏器)�病例选择标准:(1)所有病例术前均经彩色超声和M R C P 检查显示胆囊内结石合并胆总管结石，无肝内胆道病变;(2)彩色超声或M R C P 显示胆总管扩张(>8m m );(3)排除胆总管下端及壶腹部占位引起的胆总管扩张病例;(4)对有黄疸病史的患者除外内科黄疸;(5)无急性重症胆管炎病史;(6)年龄�60岁�2.手术方法:采用气管插管全身麻醉，按4孔法操作，建立气腹时C O 2充气速度为1.0� 1.5L /m i n ，气腹压力维持在10�12m m H g (1m m H g =0.133kPa )�观察腹腔大体情况�胆囊颈部�胆囊三角的解剖结构�自胆囊颈部开始解剖C a l ot 三角，充分游离出胆囊管，并显露胆总管�近胆囊颈部夹闭胆囊管，暂不切除胆囊�于胆囊管近端纵向切开其前壁，置入O lym pu s P-20Q (外径3.7m m )或O l ym pu s P-20型(外径4.9m m )纤维胆道镜探查胆总管，直视下用取石篮取石，若进入胆囊管困难，可用10号气囊导管扩张，必要时可延长纵向切口至胆总管交汇处，取石后用4-0薇荞可吸收线缝合胆囊管切口，并加以双重夹闭�较大结石采用液电碎石后套取，注意观察O ddi 括约肌开口情况及松弛度�然后常规切除胆囊，温氏孔置放橡皮引流管1根�术后静脉注射地塞米松10m g 2d ，以减轻O ddi 括约肌水肿，降低胆道压力�二�结果1例因C a l ot 三角呈冰冻样黏连，解剖关系难以辨认，中转开腹，1例因胆囊管绕过胆总管在左侧汇入胆总管致胆道镜探查困难而转为胆总管切开取石，其余32例腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管探查取石手术均获成功�手术时间50�130m in ，平均(9235)m i n ，失血量2095m l ，平均(4320)m l �2例肺部感染，经抗炎�雾化吸入治疗后治愈�所有患者均无胆漏�出血等严重并发症�术后住院时间(9.01.4)d �术后随诊6个月，彩色超声或M R C P 检查未见胆道残余结石�三�讨论1.术前准备和适应证:老年患者常并发心脑血管疾病或其他老年慢性疾病，导致机体代偿及应激能力减弱�对于患有胆道疾病的老年患者，低蛋白血症和电解质紊乱也是临床常见问题�高血压�糖尿病和窦性心动过缓等不应作为该手术的绝对禁忌证�术前血压应控制在140/90m m H g 以内，半年内无心肌梗死和心脑血管意外病史，术前空腹血糖应<10.0m m ol/L ，对于严重的窦性心动过缓患者应安装临时起搏器，心率设定范围为60�70次/m i n ，本组有6例安装临时心脏起搏器顺利完成手术，其中1例的最慢心率为34次/m i n �肝功能为C hi l d A 或B 级，不伴有�级或以上的慢性阻塞性肺疾病�由于老年人胆石病病史一般较长，急性炎症反复发作，胆道常有水肿且与周围组织黏连，手术操作比较困难�胆管结石的老年患者由于抗感染能力降低及O ddi 括约肌松弛，肠道细菌逆行感染易致重症急性胆管炎�鲁蓓等［1］认为对于肝外胆管结石合并梗阻性急性胆管炎的患者，可先行十二指肠镜鼻胆管引流术缓解症状后，再行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术，有利于患者的预后�本组患者中5例有胆管炎病史，但未表现出休克及神经系统症状，经抗炎�糖皮质激素及补液等对症治疗后，成功实施了LT C B DE 术�由于胆道内胆汁易使切口及腹腔感染，因此本组常在手术开始前使用一次抗生素�在做好充分的术前准备地前提下，老年患者的LT C B DE 手术适应证与一般患者无异，即:(1)胆囊管内径>3m m ;(2)结石直径<8m m ，Ly a s s 等［2］认为结D O I :10.3877/c m a .j .i s sn .1674-0785.2011.10.056作者单位430060武汉大学人民医院肝胆腔镜外科通讯作者丁佑铭，E ma i l y o u mi n gdi n g @y a ho o.c om :::石直径<10m m 亦是该术式的适应证;(3)胆总管内结石数量不超过5枚，过多的结石意味着手术时间的延长，且反复进入胆道探查取石易致胆道水肿和撕裂;(4)胆囊管-胆总管汇合部解剖正常(胆囊管在右侧或右后侧汇入胆总管)�而对于有以下情况之一者，不考虑采用LT C B DE :(1)胆囊管过细(直径<3m m )或闭塞，胆囊管与胆总管交汇处存在解剖结构上的变异，经扩张后仍无法插入纤维胆道镜者;(2)结石过大或合并肝内胆管结石;(3)合并缩窄性乳头炎�2.术中气腹的管理:老年患者膈肌常较松弛，建立气腹后，由于腹内压升高和腹腔膨胀极易引起横膈上抬，胸腔压力也随之升高，胸壁和肺的顺应性下降，导致肺膨胀受限�M ei n i n ger 等［3］证明持续给予5cm H 2O (1c m H 2O =0.098kPa )的呼吸末正压(PE E P )，有利于动脉氧合和防止肺不张�老年患者的血管弹性减弱，腹内压增高时易压迫腹腔内动静脉�当增高的腹内压压迫肾实质及肾动静脉时，甚至会引起少尿及肾功能障碍［4］，因此在手术过程中应该积极监测尿液引流量�对老年患者建立气腹时，我们选择1.01.5L /m i n 的充气速度，以免过快充气引起腹内压骤然升高，影响血流动力学的稳定�同时应该在保证术野充分的前提下尽可能维持较低的气腹压�本组所有患者选择腹内压力为10�12m m H g �由于建立气腹时充入腹腔的C O 2能迅速吸收入血，且只能通过肺代谢，而麻醉期间不能将所有吸收的C O 2全部排出，蓄积在体内的C O 2就会在手术恢复期排出�尽管术中维持正常通气量，但是术后仍然有可能发生呼吸性酸中毒�对于老年患者在肺储备功能降低的情况下(如合并肺气肿或慢性阻塞性肺疾病)，如果过早停止机械辅助通气，而仅靠患者本身的呼吸，极易引起C O 2在体内的蓄积，引发酸中毒和高碳酸血症�因此，本组患者一般在术后进入恢复室苏醒恢复，待3�6h 后送回病房�另外，C O 2气腹能诱发明显的血流动力学改变，如动脉血压升高�全身血管阻力增加和心脏指数降低［5］，这种改变会增加心肌耗氧量，可能引起老年患者心脑血管意外�因此术前充分了解患者心功能状况并请内科医师协助评估风险�3.手术技巧:穿刺孔位置的选择对于术中操作具有重要作用，应保证能够有利于牵拉胆囊暴露胆囊管�分离�取石�缝合等操作�先从脐上T ro c a r 置入腹腔镜观察肝脏及胆道境况，根据患者胆囊和胆总管的位置，确定剑突下主操作孔及另外2个辅助操作孔的定位�同时由于大部分老年患者腹壁组织脆弱，穿刺时不可猛然用力，以防刺伤腹腔内脏�尽量全程游离胆囊管至胆总管入口，以便在经胆囊管纵向切口插入胆道镜困难或结石较大难以取出时可以适当扩大切口�另外，我们常用从乳胶手套上剪取的指套盛装结石，这样可以待结石取尽后一次性取出，避免结石遗漏腹腔�当胆囊管相对细小时，可以选择10号气囊导管扩张胆囊管，这种方法较轻柔，尤其适用于老年患者�取石时应尽量减少在O ddi 括约肌乳头部的操作，以免引起乳头水肿�另外，在手术过程中，应警惕胆囊管汇入胆总管的走行异常�Mi ri z z i 综合征及胆囊动脉的变异，如出现此种情况，应该根据情况决定是否转为LC E 或中转开腹�本组中有1例因为胆囊管从胆总管左侧汇入胆总管，致使胆道镜置入困难，所以在试探失败后，果断转为LC E �我们在前期研究中通过比较LT C BDE 和经胆总管取石并胆总管一期缝合术(l a p a r os c opi cc h ol edoc hot om y wi t h p r i m a rysu t u re ，LC PS )，证明了LT C B DE 在对患者手术创伤程度及住院费方面优于LC PS ［6］�E b n er 等［7］研究证明LT C BDE 的术后并发症和恢复过程与单纯腹腔镜胆囊切除术相似�LT C BDE 对胆总管解剖形态及功能无影响，术后发生胆管狭窄的风险性也低于胆总管切开术后［8］�本组结果表明患者术后的住院时间较短，平均(9�1.4)d ，也未出现胆总管狭窄等并发症�K oi -vu sa l o 等［9］的研究表明即使对于处于美国麻醉师协会(A S A )麻醉分级�级和�级的高危患者，建立气腹施行腹腔镜胆道手术也是安全的�本组34例患者中32例成功实施LT C BD E 术，无胆漏及出血并发症，经过6个月的随访，无胆道残余结石，这说明在充分的术前准备，严格把握适应证，术中精细的麻醉管理及手术操作，术后精心的管理的条件下，老年胆总管结石患者是可以安全接受LT C BD E 的�LT C B DE 是治疗胆总管结石的一种优良的微创方法，可成为胆总管结石患者的优先考虑的手术方案［10］�参考文献［1］鲁蓓，石玉宝，康金旺，等.腹腔镜�胆道镜�十二指肠镜联合治疗肝外胆道结石的探讨［J/C D ］.中华临床医师杂志:电子版，2011，5:1159-1160.［2］Ly a s s S ，Phi l l i ps E H .L a pa ro s c o pi ct ra n s c y s t i cc o m monb i l e d u c te x pl or a t i o n .S u rg E n do s c ，2006，20:S 441-S 445.［3］Me i n i n ge r D ，B y ha hnC ，Mi e rdlS ，e ta l .Po s i t i v e en d-e xpi r a t o ry pre s s u r e i m pro v e s a r t er i a lo xy ge n a t i ondu r i n g pr o l o n g ed pn eu moper i t o n e u m .A c t aA n a es t he s i olS c a n d ，2005，49:778-783.［4］Mi kiY ，Iwa s e K ，Ka m i i ke W ，e ta l .La pa r osc o pi cc hol e c y s t ec t omy a n d t i m e c o u rs e c ha n g es i nr en a lf u n c t i on .T he e f f ec to ft he r et r a c t i onm e t hod o nr en a lf u n c t i o n .S u r g E n do s c ，1997，11:838-841.［5］J o ri s J L ，Noi r otD P ，Leg ra n d MJ ，e ta l .H emody n a m i cc ha n g e s du r i n g l a pa ro s c o pi cc ho l ec y s t ec t omy .A n e s t h A n a l g ，1993，76:1067-1071.［6］陈晓燕，丁佑铭，王卫星，等.腹腔镜胆总管探查取石术两种术式的比较研究.临床外科杂志，2007，15:520-521.［7］E b n er S ，R ec hn e r J ，B el l er S ，e ta l .La pa r os c opi cma n a g emen to fc omm o nb i l e du c ts t on e s.S u r g E n dosc ，2004，18:762-765.［8］R o j a s -O r t e g a S ，A ri z pe -Br a v o D ，Ma r n L pez E R ，eta l .T r a n s c y s t i cc o m monb i l e du c t e x pl or a t i o n i nt he ma n a g emen tofpa t i e n t s w i t hc hol e do c ho l i t hi a s i s.J G a s t ro i n t es tS u rg ，2003，7492-498.［9］Ko i v u s a l o A M ，Pe re P ，Va l j u s M ，e ta l .La pa r o s c opi cc ho l ec y s t e c t omy wi t h c a rb o ndi o xi de pn e u mope ri t o n e u m i s sa f e ev e nf or hi g h-ri s k pa t i e n t s.S u rgE n d os c ，2008，2261-67.::［10］H a n i fF，A hm e d Z，S a mi e MA，e ta pa r os c o pi ct r a n sc y s t i cb i l e du c te xpl o ra t i on:t he t re a t men toff i rs tc ho i c e f o r c o m m o nb i l e du c ts t o n es.S u rgE n dos c，2010，24:1552-1558.(收稿日期:2011-04-15)(本文编辑:马超)聂云贵，丁佑铭，汪斌，等.腹腔镜经胆囊管胆总管探查术在老年患者中的应用［J/CD］.中华临床医师杂志:电子版，2011，5(10):3063-3065.。
腹腔镜下胆总管切开探查取石术PPT课件
Decker G, et al.. Surg Endosc ,2003,17(1):12- 18.
❖ 合并肝内外胆管狭窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或 肝叶切除术者
❖ 有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE禁忌 证。但是手术难度大，风险高，中转开腹率及并发症发生 率高，还是应慎重选择
7
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优点
❖ 切口小、创伤小，对腹腔内脏刺激小，术后肠功 能恢复快，24小时恢复饮食
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LCBDE并发症
❖ 术中出血 ❖ 胆漏 ❖ 胆道狭窄 ❖ 胆道残留结石 ❖ 误伤其他内脏 ❖ 其他气腹造成的并发症
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并发症（胆漏、胆管狭窄）
❖ 腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏及胆管狭窄 的发生率并不高，甚至低于放置 T管者
❖ 临床资料
▪ Decker 等统计100例腹腔镜胆总管切开取石胆管一期 缝合的病人，术后发生并发症 11 例，无死亡。其中胆 漏3 例，无胆管狭窄
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手术过程
❖胆总管的切开方式
▪ 电切切开 ▪ 锐性切开
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手术过程
❖取石方式：
▪ 盐水冲洗、器械取石、胆道镜网篮取石
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手术过程
胆道镜取石
取尽率可达 85%-98%
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LCBDE
胆管炎等，重者危及病人生命
EST是一种破坏性手术，导致Oddi 括约肌永久性丧失，造成肠液 向胰胆管反流，引起多种远期合并症。远期并发症发生率为12%， 包括胆总管结石复发、胆管炎、乳头狭窄、胆囊炎及胆管癌的可 能
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手术过程
胆总管的切开方式
电切切开 锐性切开
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手术过程
取石方式：
盐水冲洗、器械取石、胆道镜网篮取石
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手术过程
胆道镜取石
取尽率可达 85%-98%
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T管放置
是否必须放置T管，多年来一直存在争议 传统胆道探查手术方式的沿袭 初期，是较为安全的方法。 放置 T管的目的是胆道引流减压，防止胆漏，并为术后T
索运生，等. 中国微创外科杂志，2008，8(10):942-944.
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并发症
Zhang等研究认为一期缝合术组总的并发症发生率明显少 于放置 T管组，一期缝合术组胆道相关并发症发生率为 10%，放置T管组为 20%，两组之间差异有统计学意义。 一期缝合术组在住院时间、住院花费等方面也明显少于放 置T管组
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合并肝内外胆管狭窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或 肝叶切除术者
有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE禁忌 证。但是手术难度大，风险高，中转开腹率及并发症发生 率高，还是应慎重选择
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优点
切口小、创伤小，对腹腔内脏刺激小，术后肠功 能恢复快，24小时恢复饮食
腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石ppt课件
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3
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4
腹腔镜Байду номын сангаас总管切开取石适 应症
术前或术中造影明确的胆总管结 石
无胆管狭窄的原发性肝内胆管结 石
胆总管直径>1.0 胆总管结石<1.5
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手术体位
头低脚高15--30度、左倾30度卧位
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手术配合
探查手术野，冲洗腹腔，取出胆囊。 点数，解除气腹，拔出trocar后缝
合切口。
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手术器械及机器的保养
腔镜手术器械昂贵、精细。要专人负责管理。 术后腹腔镜摄像机镜头、冷光源光纤等要用潮湿的清洁
软棉布擦拭、晾干,单独保存,操作时要轻拿轻放,防止受 压变形。 使用后的器械都要将关节拆开至最小单位,在多酶清洗液 中浸泡5分钟,超声清洗10分钟,然后用高压水枪清水冲洗, 高压气枪吹干。 胆道镜内腔用注射器冲洗，表面用潮湿的清洁软棉布擦 拭，然后内腔用注射器吹干，测漏后打包等离子消毒备 用。
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物品准备
高温消毒物品： 胆囊器、LC25件、PF、E4、大孔、腔镜刀柄、腔镜针 持、腔镜穿刺针、
低温消毒物品： 腔镜持镜钳、胆道镜器械（摄像头、光纤、
三通、吸引器接头、套石网篮）、 30°镜、气腹线、 电凝 线
一次性物品： 10mmtrocar(2)、11号刀片（2）、吸引器管（2）、输液 器、可吸收钛夹、4-0薇乔、5/8带线针、伤口敷贴
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谢 谢！
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勿用高压水枪、高压气枪清洗胆道镜。 气腹机确定余气排尽后关机。 腹腔镜胆总管探查手术常因取石困难、术中难以控制的出血而中转开
腹腔镜下胆总管探查取石与开腹手术、ERCP手术对比研究
腹腔镜下胆总管探查取石与开腹手术、ERCP手术对比研究【摘要】目的：此次研究主要对腹腔镜下胆总管探查取石术、开腹手术与内镜下胰胆管造影取石术（ERCP）手术疗效进行对比分析。
方法：随机选取我院2019年1月-2020年1月接收的51例胆总管结石患者展开研究，利用随机分组法分成三组，分别A组（行ERCP手术）、B组（行腹腔镜下胆总管探查术）与C 组（传统开腹手术），观察对比疗效。
结果：对比三组手术指标得出，A组、B组手术出血量、下床时间、住院时间与手术成功率等指标均优于参照组，其中A 组相比两组差异最为显著，P<0.05；A组、B组并发症发生率均低于C组，P<0.05。
结论：相比开腹手术，腹腔镜胆总管探查取石术与ERCP手术所取得疗效更为显著，具体应该结合患者实际情况进行选择。
【关键词】腹腔镜胆总管探查术；开腹手术；内镜下胰胆管造影术Comparative Study of LAPAROSCOPIC Common Bile duct exploration with laparotomy and ERCP, Pan Yicheng, Department of General Surgery, Jilin Oilfield Hospital, Songyuan, objective: to compare the therapeutic effects of laparoscopic common bile duct exploration (LCDE) , laparotomy and endoscopic cholangiopancreatography (ERCP) in the treatment of choledocholithiasis in Songyuan. 138006. METHODS: 51 patients with common bile duct stones from January 2019 to January 2020 were randomly selected and pided into three groups, group A (ERCP) , Group B (laparoscopic common bile duct exploration) and Group C (traditional laparotomy) were observed and compared. Results: compared with the three groups, Group A and Group B were superior to the control group in terms of blood loss, time of getting out of bed, time of hospitalization and success rate of operation, and theDifference Between Group A and Group B was the most significant (P & Lt; 0.05) The incidence of complications in Group A and B was lowerthan that in Group C (P & Lt; 0.05) . Conclusions: compared with Laparotomy, laparoscopic common bile duct exploration and ERCP aremore effective, which should be selected according to patients'actual conditions. Keywords: LAPAROSCOPIC Common Bile duct exploration; Laparotomy; endoscopic cholangiopancreatography胆结石作为临床中比较多见的一种外科胆道疾病，疾病发生通常和日常生活饮食与生活习惯有着一定关系，在生活水平快速提高下，人们饮食也发生显著变化，生活节奏越来越快，这些都导致胆结石发生率逐渐增加，尤其是胆总管结石，均相关资料统计，胆总管结石发病率高达20%，一旦我们形成胆结石，则会给胆囊黏膜造成刺激，促使慢性炎症等情况发生，给患者身体健康造成极大危害，需要及时治疗[1]。
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2012 2013
2014
2015 2016
并发症 类型
胆漏1例
胆漏2例
胆漏并出血1例
胆漏3例 出血1例
胆漏3例
暂无
原因
引流管不通1例 引流管不 通2例
胆总管缝合处 裂开伴出血1例
引流管不通1例 引流管移位1例 胆囊管、胆总管汇合 部电灼伤致胆漏1例 肝包膜下血肿1例
引流管不通 3例
处理
右下腹穿刺引 流1例 再次手术一期 缝合1例
操作体会和注意事项
7.取石轻柔、准确，避免胆道损伤 及拉碎结石； 注意胆道冲洗压力， 20cmH2O或盐水吊瓶悬高于病人1m。
压力过高可造成胆道感染， 小结石易冲至肝内遗漏
操作体会和注意事项
? 8.5-0PDS 线全层连续缝合，针距、边距 1.5mm，起止点超出切 口2mm，必要时可行胆管表面组织间断缝合，可明显降低术后 胆漏风险；
?6.温氏孔置腹腔引流
操作体会和注意事项
1.剑突下戳卡孔较常规偏右 1-1.5cm； 与肝方叶下缘位置适宜，与胆总管切开处 在同一水平 ，太低或抬高均不利； 2.右侧腋前线穿刺位置：放气腹后； 及穿刺角度：垂直腹壁或略右上倾斜 ；
操作体会和注意事项
?3.胆总管切口位置：胆总管、 ?肝总管与胆囊管交界处，血管 ?分布较少；肝十二指肠韧带 ?组织增厚、纤维化，解剖困难 ?可用头皮针穿刺确定胆总管
胆总管探查手术后缝合方式
? T-tube DrainageT管引流 ? Primary Suture 一期缝合
T管引流适应症
? 1.重症急性胆管炎 ? 2.重度梗阻性黄疸 ? 3.胆总管下端良恶性狭窄 ? 4.胆道病变复杂者或术中可疑胆道损伤或术中胆道损伤后即时修复等情况 ? 5.肝内外胆管结石、胆总管多发结石
2012年至今行腹腔镜胆总管探查一期缝合约 1200例， ?术后并发症 11例，并发症主要为术后胆漏、出血、肝包膜下血肿、 胆管电灼伤，未发现术后残石，随访未发现胆管狭窄。非计划再 次手术 4例。
?1.引流管不通畅导致胆汁性腹膜炎 8例，其中右下腹穿刺引流后 缓解 7例， 1例行再次腹腔镜探查、腹腔引流； ?2.胆总管缝合处裂开伴出血 1例，再次腹腔镜探查、一期缝合； ?3.胆囊管与胆总管汇合处电灼伤致胆漏 1例，再次腹腔镜探查、 T 管引流； ?4.肝包膜下血肿 1例，再次腹腔镜探查、腹腔引流；
一期缝合与留置T管术后住院时间对比
P<0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快
一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率 对比
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率 对比
P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义
? 2005年363医院首次开展用纤维胆道镜完成我院首例腹腔镜胆总管切开取
石术。2005年至今我科室共开展腹腔镜胆总管探查手术 近3000余例， 其中一期缝合近2500余例，T管引流500余例。
适应症及禁忌症
? 适应症：胆总管扩张（ ≥6mm）、疑有病变 ? 禁忌症 1，多发肝内外胆管结石 2，胆总管下端狭窄 3，其他同开腹手术的禁忌症
T管 降低“微创”的优越 性
粘连性肠梗阻
身体痛苦
T管和心理引压力流的局限性 T管意外脱落
留置T管
胆道感染
电解质紊乱
T 管压迫致 管壁缺血、坏死、胆汁漏
腹腔镜胆总管探查一期缝合 是否可行？临床疗效如何？
Meta分析 PubMed 、Medline 、EMBASE 、OVID 、CBM、CNKI、维普等数据库。
操作体会和注意事项
4.切开胆管时不要偏向一侧， 避免损伤胆总管 3点/9点处血管； 5.胆管表面小血管网电凝预处理， 无明显扩张、壁薄胆管切开使用 剪刀或切开刀，切口周围小血管出血， 少用电凝，避免胆总管缺血坏死，可用 0.1%去甲肾上腺素生理盐
水冲洗 ；
操作体会和注意事项
6.胆道镜易损坏：过度弯曲或弯曲状态下强行通过 取石篮；要点是进退、旋转、弯曲配合
Meta分析结果、结论
? 两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发生率存在明显 差异；而在远期并发症发生率无差异。
? 结论：在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不但可以 缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期并发症、避免T管所带来 并发症。
我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合的统计
腹腔镜胆总管探查术
Laparoscopic common bile duct exploration LCBDE
历史
? 1991年Phllip完成了首例胆总管切开纤维胆道镜取石术 ? 1992年成都第二人民医院肝胆胰外科张诗诚在317例LC中的20例疑似胆总
管结石病人，在LC时行胆总管切开取石及引流术。13例取出直径4-12mm 结石1-13颗，7例为阴性探查。其中继发结石12例，原发结石1例。T管引 流19例，1例阴性探查行一期缝合。
操作体会和注意事项
9.胆总管继发结石要警惕胆囊管残余 结石可能，可用血管钳钳夹或胆道镜
探查胆囊管-胆总管汇合部明确；
操作体会和注意事项
10.取石后必须查看胆总管下端通畅、无水肿、炎症，套石篮顺利通过十二指 肠乳头；十二指肠乳头辨认需确切，胆总管下端反复炎症后可狭窄，造成乳 头假象，其下方可能残留结石；反复多次以套石篮探查十二指肠乳头可导致 术后乳头水肿、胆管压力增高，增加胆漏风险。
检索209篇，筛选12篇（6篇国外、6篇国内核心），共计 1204例， 均为一期缝合或留置 T管。
一期缝合与留置T管手术时间对比
P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时
P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时
右下腹穿 刺引流2 例
右下腹穿刺引流1例 再次手术T管引流1例 再次腹腔镜探查、腹 腔引流2例
右下腹穿刺 引流3例
我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合手术的一些体 会
?1.全麻，四孔法 ?2.切除胆囊
手术方法
?3.途径选择 ：经胆总管；
?4.胆道；管壁较厚、管径较粗可4-0缝线间断或连续缝合