2个事故案例分析

案例一：吐鲁番星亮矿业有限公司二矿“6·16”斜井跑车事故2014年6月16日11时，吐鲁番星亮矿业有限公司二矿混合提升斜井发

生一起跑车事故，共造成4人死亡、2人受伤，直接经济损失达376.2万

元。

基本信息：煤矿位于距吐鲁番市约35km的七泉湖镇境内，矿权属星亮矿

业有限责任公司所有，2010年8月通过9万吨/年改扩建项目安全设施和

条件竣工验收，办理有有效的采矿许可证和安全生产许可证。矿井设计为

斜井（双斜井：混合提升斜井+斜风井）开拓，采用中央并列机械抽出式通

风，提升运输采用斜井串车+人车+井下电瓶机车运输方式，混合提升斜井选用JTP1.6×1.5-20型提升绞车，采用单钩串车提升（钢丝绳Ф20mm），

配以1 m3翻转式矿车，提煤时每组串车不超过4辆、提矸时不超过2辆，

提人时限用1辆人车，井筒净宽2.6m、净高2.7m、斜长539m、坡度为

25°～29°，井筒内设有行人台阶和扶手，安装5道ZDC30-1.35型跑车防

护装置。现状是：混合提升斜井斜长539m，0～63m（以井口变坡点为基

准点）倾角25°，63m～539m倾角29°，其中多处轨道接头间隙、高低、左右错差及轨距偏差超过规定；事故地点井筒净宽2.52m、高2.52m；使

用的提升钢丝绳为Φ26mm；对标准翻转式矿车进行了改造，车箱加高

0.13m至0.17m，容积增大0.27 m3 ～0.35 m3；串车提升时每次串6辆矿车，提矸时每次串3辆矿车；将翻斗式矿车底座自制成材料车用于下放材料；安装的5道ZDC30-1.35型跑车防护装置中，2道被撤除，另外3道的挡车栏用铁丝捆绑吊挂在横梁上；日常提升时，安排2名工人在井口负责摘挂钩、信号发送、翻车和刮板运输机、皮带运输机运行操作，交接班期间（早班为9:00～10:30）人员乘坐人车上下，其他时间步行上下井，遇特殊情况允许乘坐矿车上下井，但运输管理制度中没有相关规定。2014年4月1日，刘克节等人以平顶山煤业（集团）八矿志华实业有限公司（以下简称志华公司）名义与星亮矿业有限责任公司签订托管合同，托管后，承托方未重新申办煤矿安全生产许可证，未重新编制安全管理制度。经查证，事故当班井口信号（把钩）工入矿后未参加岗前培训；3名死亡人员岗前培训时间为2天，不足72小时；承托方负责人刘克节、王永民、孙建武及掘进队队长朱德奇未取得安全资格证，杨通兵、程贵明、郑忠良、刘福军、牛学民等人取得了相关资格证。煤矿设置有生产技术科，科长欧阳龙，未配备其他管理和技术人员；设有调度室，配主任1名（李进），配调度员2名（监测监控工李达兴和库管员张爱红兼任）；煤矿下设1个掘进队，队长朱德奇；未设置安全生产管理机构和机电、通风、采煤等职能科室和

区队，未配备专职安全生产管理人员。事故发生前煤矿共有职工151人，其中井下职工112人。采用“三班”工作制，早班：10:00～18:00，中班：18：00～2:00，夜班是2：00～:10:00。事故当班带班领导为杨通兵，8时30分，杨通兵召集赵金保、牛学民、程贵明、朱德奇，李进、欧阳龙、运输班长杨献忠、陈金荣等召开了调度会，会议通报了13、15日生产情况，安排16日早班掘进队东翼运输上山正常掘进，东翼轨道上山正常铺设轨道。10时40分开始，井口信号把钩工艾合买提·吐尔地在朱玉可、阿布里米提·亚克甫2人的协助下，将提升钢丝绳、2辆材料车和6辆翻转式矿车连接在一起。10时52分，李达兴到井口车场安排下放矿车，绞车司机海力琪汉·阿不都热合曼启动绞车，将串车停放在井口变坡点处，朱玉可等人把安装卸煤漏斗的材料装进翻转式矿车（长度2.7米，未捆绑）后，李应成首先坐进第一辆翻转式矿车，让朱玉可、路满绪、熊永清、张海良4人坐进其他翻转式矿车，随后把已经步行下井10余米远的阿山·孜帕尔喊过来坐进第3辆翻转式矿车。绞车司机看到李达兴挥手示意下放串车，于是启动绞车，串车下放约75秒（时间是11时0分30秒）后钢丝绳突然变松落地，跑车事故发生，矿车上乘坐的李应成、朱玉可、路满绪、熊永清、张海良、阿山·孜帕尔等6人先后被甩落在斜井深度227-259m处，除朱玉可和阿山·孜帕尔受重伤外，其余4人全部经抢救无效死亡。经事故调查组核实确认，事故当班下井总人数为21人（包括事故中的6名伤亡人员），抢险救援结束后，所有下井人员已全部升井。

讨论：请根据以上提供的事故情况，对事故进行定性并分析导致事故发生的直接原因和间接原因有哪些？

案例二：鄯善县细沙沟铁矿”7.15”炮烟中毒窒息事故

2014年7月15日1时30分左右，鄯善联合矿业有限公司细砂沟铁矿发生一起炮烟中毒窒息事故，共造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失达215.75万元。

基本信息：事故发生地点位于鄯善县细砂沟铁矿1050中段东三穿脉天井联络巷。鄯善县细砂沟铁矿位于鄯善县东南142°方位，距离鄯善县城约260km（距百灵山铁矿4公里），其法人为鄯善联合矿业有限公司（母公司为新疆兵团农十二师所属的昌茂矿业股份有限公司）。矿山取得自治区国土资源厅颁发的有效《采矿许可证》（铁矿，地下开采，5万吨/年）。2014年1月1日，鄯善联合矿业有限公司将鄯善县细砂沟铁矿1050m中段建

井工程及采矿工程承包给浙江省天城集团有限公司（成立细砂沟铁矿项目部）施工，采掘承包合同期限为一年。鄯善联合矿业有限公司细砂沟铁矿原开采系统《安全生产许可证》已在2014年1月20日到期，因许可范围内资源已采完，公司委托设计单位编制了该矿改扩建《初步设计》和《安全专篇》，在2014年2月11日通过了自治区安监局审查，设计年生产能力5万吨，共设计2个中段，开拓方式为斜井开拓，通风方式为对角式机械抽出式通风。现状是，改扩建开拓系统尚未完全形成：系统1050中段西翼尚未与西风井贯通，运输巷道正在施工；东翼与地面贯通，在东翼第三穿脉处施工一条采矿天井（设计50米，已掘进41米），该天井尚未与1100中段贯通的情况下，已施工了4层联络道（双向）。矿山由昌茂矿业股份有限公司委派管理人员对鄯善联合矿业有限公司（细沙沟铁矿）实施管理，任命了戴刚为总经理（矿长）、王帮善为分管生产副总经理（副矿长）、杨录方为负责安全的副总经理（副矿长），聘任牛建鹏为采矿技术员。采掘工程主要由浙江省天城集团有限公司细砂沟铁矿项目部负责组织和管理，项目部负责人由企业法人代表陶大庆兼任（基本不在矿山），口头任命项目部代理负责人为唐书远，施工队队长为莽臣文。采掘工作施行三班制工作，三个班的班长兼任安全员。甲方安排人员跟班值班。6月19日该矿副矿长杨录方和项目部代理负责人唐书远参加了县政府在红云滩东矿召开的自查隐患停产整改现场会，6月20日上午矿山召开会议研究一致同意进行边整改边生产。7月12日14时左右，凿岩爆破工李成宗和丁字勇（均无爆破资格证）进入1050中段东翼天井（从5月份开始掘进施工，矿山停产整改期间也未停产）联络道进行了爆破作业，开启空压机风管向爆破作业面吹风20分钟左右就下班。7月13日16时左右，矿长戴刚等一行人在井下检查时碰到项目部代理负责人唐书远，对唐书远说：“县安监局昨天组织对我矿进行复工验收后下达指令书是‘矿山针对存在的5个隐患继续整改，整改完毕后,报县安监局备案，方可恢复建设’。他们提出的这5条隐患，都是些简单的问题，尽快整改完毕，恢复生产”。实际情况是：13日施工队有早班19人、中班14人、夜班8人分别下井作业，矿方无人制止；7月14日施工队早班有16人下井作业、中班有15下井作业，均未整改隐患。在14日23时左右，施工队队长莽臣文组织杜学超、张峰、莽汉强等4人召开会议，安排井下继续施工作业，由杜学超带领10名工人下井，分工是：杜学超和尹三会2人在东竖井井底车场维修矿车，赵正周1人在东竖井清理井窝，陶加旺、杨晓鹏2人在竖井马头门清理巷道，陈国良、张峰2人在西二穿脉天井口出渣，杨兆兴、刘洪2人在二号斜井井底处接料，赵应