成份输血常见并发症的预防和处理

成份输血常见并发症的预防和处理

在成份输血的常见并发症中，除了急性血管内溶血反应、急性血管外溶血反应和迟发性血管外溶血反应之外，还有非溶血性发热反应、输血相关的急性肺损伤、输血相关的移植物抗宿主病（GVHD）和输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应等。

一、非溶血性发热反应（FNHTR）

1、发病机理

输血后发生的非溶血性发热反应属于免疫介导的输血反应，其发生机制有二：首先，血液储存过程白细胞产生了细胞因子（IL-1β、IL-6和TNF-α都属于致热原）和血管活性肽；其次，抗体-白细胞/抗体-血小板相互作用，受者血浆的抗体与供者淋巴细胞、粒细胞及血小板上存在的抗原凝聚，导致白细胞释放炎性反应细胞因子（这些抗体通常具有特异性）。

2、临床表现

非溶血性发热反应多在输血开始15分钟～2小时发生，典型的临床表现仅出现发热，体温上升超过1℃或达38℃～41℃，部分患者出现畏寒、寒战、出汗，伴有恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸和头痛、血压多无变化，30秒～2小时后症状渐缓解，7～8小时恢复正常，多数症状比较轻微并具有自限性（8～10小时）。全麻状态很少出现发热反应。

3、诊断

输血中或输血后（可达数小时）在排除其它因素影响下体温升高1℃以上即可诊断。临床上要注意与溶血反应和细菌感染相鉴别。

4、临床处理和预防措施

临床上，输血后一旦出现非溶血性发热反应，应立即给予解热镇痛药，如对乙酰氨

基酚，血小板减少患者禁用阿司匹林；若患者出现明显寒战，应予杜冷丁；若患者出现严重的肺部症状，可予有创呼吸支持；不要再次输同袋血，可能会发生溶血或细菌污染。

输血后非溶血性发热反应的发生频率约占红细胞输注的1％～3%，血小板输注的30%，多见于多次受血及多胎妊娠妇女。临床上可应用去白细胞血液成分（如患者出现过1次FNHTR，再次输血导致发热的机会是1/8）、HLA配型成分血和洗涤成分血（还有助于去除细胞因子和白细胞）预防该反应发生。

二、输血相关的急性肺损伤

1、发病机理

输血相关的急性肺损伤的发生原因有二：首先，HLA或HNA抗原－抗体复合物激活补体系统，导致中性粒细胞变形粘连，被肺部微管捕获，释放调节因子导致肺小泡受损漏液，出现广泛的临床症状，如呼吸困难、ARDS；其次，血液成分中的生物活性因子使活化的白细胞产生黏附分子（CD11/CD18）并黏附与肺内皮细胞，间质渗出，中性粒细胞降解并释放破坏酶，毛细血管间隙增宽，肺水肿，结果是微血管闭塞及毛细血管渗漏，导致急性呼吸功能不全或肺水肿。

2、临床表现

输血相关的急性肺损伤多发生在输血6小时内，但输血2小时到2天内均可发生。临床症状可从轻度的呼吸困难发展到非心源性肺水肿，疾病呈自限性，24～48小时内缓解，80%患者在96小时内症状可完全缓解，但也可持续7天。临床症状主要包括：（1）发热；（2）寒战；（3）呼吸急促至呼吸困难；（4）血压下降、甚至对补液无反应；（5）心动过速；（6）组织缺氧，氧饱和度＜90%，PaO2/FiO2＜300mmHg，或其他临床缺氧症状；（7）肺部听诊均可闻及细湿啰音、X线可见双侧肺浸润，提示双侧肺水肿征象但无心力衰竭。

3、临床处理和预防措施

临床上一旦出现输血相关的急性肺损伤，应立即停止任何输血，不再使用该袋成分血；多数患者需要吸氧或使用呼吸机，可插管吸入100%O2；供者行HLA或中性粒细胞特异

性抗体检测；应排除心源性肺水肿、急性肺损伤和ARDS。

输血相关的急性肺损伤的发生率与所用血液制品的种类相关，由于其诊断仍未标准化，因此各国报道的发生率不同。据2001年FDA的报道，输血相关的急性肺损伤发生率为1/1000～1/4500，死亡率为5％～8％，甚至可达10％。目前已确定输血相关的急性肺损伤是输血相关性死亡的主要原因之一。

临床上可采取下列措施预防输血相关的急性肺损伤的发生：（1）采用少白细胞血液制剂；（2）输入洗涤红细胞；（3）供者宜为男性；（4）此供者不宜继续成为献血者，改用供者；（5）多次妊娠血液制剂慎用。

三、输血相关的移植物抗宿主病（GVHD）

1、发病机理

输血相关的移植物抗宿主病多发生在易感人群，如先天或后天免疫缺陷病人或输注粒细胞的受血者，免疫功能低下患者接受免疫功能正常的淋巴细胞，供者淋巴细胞主要攻击受者骨髓和造血组织，导致骨髓增生不良，引起移植物抗宿主病（受累的系统和器官包括肝脏、胃肠道、皮肤和骨髓），尤其在供－受者间分担相同的HLA时。

2、临床表现

输血相关的移植物抗宿主病一般发生在输血后1～2周，患者通常于输血后3～4周死于感染或出血。典型的GVHD症状包括：全血细胞减少；面部、手心、脚心出现皮肤红斑和细小斑丘疹、色泽暗红，常伴有高热；严重者全身皮肤发红、皮疹，之后出现恶心、呕吐、腹泻及肝功能异常。

3、诊断

外周血淋巴细胞细胞HLA分析发现供－受者混合嵌合体出现，证明输入成分的淋巴细胞植入，即可诊断输血相关的移植物抗宿主病。

4、临床处理和预防措施

临床上对于输血相关的移植物抗宿主病，除非有进行造血干细胞移植的可能，否则没有有效的治疗措施。

该病的发生率缺乏明确的统计资料，致死率大于90%，21天内的死亡率为80%。临床上可采取下列预防措施：（1）使用辐照血；（2）以下措施效果有限：使用白细胞过滤器、避免使用有血缘关系的血液制剂、使用保存时间较长的成分血。

四、输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应

1、发病机理

以下种情况均可发生输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应：（1）细菌在静脉穿刺过程中进入血袋（消毒不严格或皮肤碎屑）；（2）血液成分制备过程中发生污染；（3）供者在献血时处于菌血症期。其发病是因血液制剂细菌污染后产生的内毒素及细胞因子释放导致。多数G＋及G－细菌在室温下生长，如葡萄球菌和沙门菌属等。冰箱温度生长细菌主要是G－菌，如绿脓杆菌和肠杆菌属等。

2、临床表现

输注细菌污染血液制剂的患者轻者以发热为主，重者发冷、寒战、高热、烦躁不安、面部过敏反应潮红、皮肤粘膜充血、头痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泄、呼吸困难、干咳、紫绀、大汗、血压下降，严重者可发生休克、急性肾功能衰竭、DIC。

3、诊断

该不良反应的诊断标准为：（1）符合上述临床表现；（2）血液制剂培养结果阳性；（3）供受血者检出的细菌鉴定一致。

4、临床处理和预防措施

临床上一旦出现输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应，应立即采取下列措施：（1）立即停止输血；（2）扩容、利尿；（3）监测血压及呼吸；（4）应用广谱抗生素；（5）留取血标本送检验科及血库。

输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应的发生率根据所输注的成分血类型、采血措施不同而不同，通常约为1/13,000，输注红细胞类成分血约为0～0.2%，输注血小板约为0～10%。临床上可采取下列预防措施：（1）献血者健康检查、量体温，仔细询问供者是否在数日内存在黏膜损伤、拔牙及进行过胃镜及结肠镜检查；（2）穿刺消毒；（3）器材质量，采血与血液制品的制备规范化；（4）血液制剂贮存质量保证；（5）血液采集时分流；（6）血液的细菌检测，包括外观观测。

除了上述常见的不良反应外，成分输血还有过敏性输血反应、负荷过量和血小板输注无效等不良反应。在常见的输血不良反应中，患者多有发热的临床表现，所以临床上要注意鉴别急性血管内溶血、细菌污染、输血相关性急性肺损伤和非溶血性发热反应，要结合患者的其他临床表现、必要的检测手段，进行严格的诊断，进而采取相应的处理措施。

三）血液及成分血的使用适应证

1、适应证

（1）红细胞悬液、洗涤红细胞：血红蛋白（Hb）＜8.5g/dl、血容量丢失＞20%、体外循环手术预计Hb＜8.0g/dl、Hb＜10g/dl的放疗或需手术者。

（2）全血：进行性巨量失血。

（3）血小板：成分大量输血超过10个单位、血小板数＜5万/ul伴活动性出血或需手术者。

（三）血液及成分血的使用适应证

（4）新鲜冰冻血浆：书面报告PT或APTT异常伴出血或需外科手术者、特定凝血因子缺乏伴出血或需手术者、输血量大于15个单位、抗纤溶治疗伴出血、弥漫性血管内凝血/血栓性血小板减少性紫癜、体重小于15公斤的体外循环手术者、蛋白S和蛋白C缺乏，服用L-天冬酰氨酶前纤维蛋白原缺乏者。

（5）冷沉淀物：凝血因子缺乏，如纤维蛋白原、凝血因子、弥漫性血管内凝血者。

（三）血液及成分血的使用适应证

（7）照射的血制品：所有小于2岁的病人、所有儿科肿瘤病人、所有骨髓移植病人。（8）白细胞血制品：所有新生儿监护病房（NICU）病人、所有儿科肿瘤病人、所有骨髓移植病人、慢性溶血病人。

（四）血液及成分血的发放

5、血液发放的质量控制为确保供血质量，在向临床发放贮存血液时，应做好核对检查

工作及温度的监控。

（1）核对病人姓名、科别（及病区）、床号、编号有无差错；核对供血者（献血员）姓名、血型、血量、编号有无差错；核对标签填写有无不一致之处，有无脱签预兆，贮存时间是否符合病人治疗需要；检查血液包装是否完好，血液外观有无异常变化。以上各项检查均需与取血人共同进行，全部合乎要求方能发出。

（四）血液及成分血的发放

（2）贮存血液的外观有以下改变之一者，不得发给临床输血：

①血浆层变成暗灰色或黄褐色（多为细菌污染后产生色素所致）。

②血浆层呈现日渐加重的异常混浊，或出现大小不等颗粒状、絮状、丝状物，或形成胶冻状（常为细菌产生的血冻凝固酶所致）。

③血浆层出现进行性增多的汽泡（多为细菌污染产汽所致）。

（四）血液及成分血的发放

④红细胞层变成暗紫色或玫瑰色，呈稀泥状或形成大量凝块（多为细菌繁殖生长所致。亦可因采血不顺利或抗凝效果不好所引起）。

⑤红细胞层表面出现绒球状物（可为细菌菌团或真菌菌丝）。

⑥红细胞层溶血造成与血浆层分界不清（可为细菌作用所致，也可因冰箱温度过低使贮血冻结，溶化后溶血）。

⑦对包装有破损或疑有细菌污染的血液，外观虽没有异常改变，也不能发出。应经细菌培养或有关鉴定后，再决定能否输用。

（四）血液及成分血的发放

（3）如果血液必须向外单位运送时，时间不得超过30分钟。若路途较远或外界气温过高，要使用冷藏装置。温度要控制在1-80C ，最高不得超过100C。多量血液运送使用冷藏箱，少量血液运送使用冰壶即可。血液运达目的地后，要尽快存入冰

箱。

（4）血液发出后，受血者和供血者的血样需保存于2-60C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

（5）血液发出后不得退回。

三、临床输血的技术管理

（一）、输血的准备

1、输血志愿书临床医生在给病人输注血液及成分血前，必须与病人及其家属签定输血志愿书。输血志愿书要求说明以下内容：血液来源、所做的检测试验、输血后可能转播的疾病和并发症、以及当前输血的必要性和输血后的危险性等。要求让病人及其家属充分权衡利弊，征得同意后，才能实施输血治疗。

（一）、输血的准备

2、输血前检测试验

（1）试验要求血清和血浆都可用于血交叉试验和抗体检测，最好是血清标本，标本使用限制在3天内含有肝素等抗凝标本可用凝血酶或硫酸鱼精蛋白处理使其凝集析出血清。允许通过静脉输液口采集标本，但必须丢弃受残留静脉输液影响的前5ml标本。

一般不允许使用溶血标本，对急性溶血性贫血和烧伤病人的溶血标本，在试验前后必须作溶血程度的比较。标本和输血申请单上的所有资料必须填写清楚并完全符合，否则应重抽标本。对所有用过的献血员和受血者标本必须在1-6C冰箱至少保存7天，所有试验都必须保证观察和记录同时进行，且记录和资料都必须至少保存5年。

（一）、输血的准备

（2）血型检测要求完成病人ABO正反定型，献血员血型ABO正定型必要时做Rh血型。（3）血交叉试验

①受血者交叉配血时所用的标本必须是输血前3天之内的。

②配血时要逐项对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查除外），正确无误时可进行交叉配血。

（一）、输血的准备

③凡是输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应与ABO血型同型输注。

④凡遇有下列情况时必须按《全国临床检验操要求完成盐水交叉试验和检测不完全抗体的交叉试验（酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法）。除紧急输血和自身输血外，所有输入红细胞的其它制品均要求做血交叉试验。

（4）其他试验另外必须开展的试验有抗人球蛋白试验，抗体筛选、抗体鉴定、新生儿溶血病的全套试验。

（二）受血者血样采集与送检

1、当病人确定输血后，医护人员应持输血单和贴好标签的试管，当面核对病人姓名、性别、年龄、病案号、病室（门急诊）、床号、血型和诊断，采集血样。

2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。

（三）、血液及成分输注前的处理

1、需加温的血液，应在具备有温度显示和失控报警系统的加温器中进行，但血袋或送血管道的温度不得超过380C

2、除了生理盐水能加入到血液中之外，其他溶液和药物不得和血液混合使用。

（四）血液入库、核对和贮存

1、全血和血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物体外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条形码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。

2、必须认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。

3、必须按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同的层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。

（四）血液入库、核对和贮存

4、全血及各种血液成分必须按以下温度和期限保存。

（1）全血、浓缩红细胞（CRC）和红细胞悬液（CRCs）：保存温度为4±20C；保存期为30天内。

（2）白细胞红细胞（LPRC）：保存温度为4±20C；保存期为受血者ABO血型相同。

（3）洗涤红细胞（WRC）：保存温度为4±20C，24小时内输

注。

（4）冰冻红细胞（FTRC）：保存温度为4±20C，解冻后24小时内输注。

（四）血液入库、核对和贮存

（5）手工分离和机器单采浓缩血小板（PC—1）：保存温度为22±20C（轻振荡）；保存期普通袋为24小时。

（6）机器单采浓缩白细胞悬液（GRANs）：保存温度为22±20C，24小时内输注。

（7）新鲜液体血浆（FLP）：保存温度为4±20C，24小时内输注。

（8）新鲜冰冻血浆（FFP）：保存温度为-220C以下；保存期为一年。

（9）普通冰冻血浆（FP）：保存温度为-220C以下；保存期为四年。

（四）血液入库、核对和贮存

（五）输血操作规程

1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误后方可输血。

2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

3、从输血科取来的血液应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈振荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

（四）血液入库、核对和贮存

4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

5、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血

不良反应，如出现异常情况应及时处理：

（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

（2）立即通知值班医生和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

（四）血液入库、核对和贮存

6、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医生，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查。

（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

（2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）。

（四）血液入库、核对和贮存

（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。

（4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。（5）如怀疑细菌污染性输血反应，应抽取血袋中的血液做细菌学检验。

（6）尽早检测血常规、尿常规及血红蛋白。

（7）必要时，溶血反应发生后5-7小时检测血清胆红素含量。

（四）血液入库、核对和贮存

7、当有输血反应时，医护人员应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务科。

8、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

9、输血的质量控制要点

输血科（库）工作人员一般不参与输血工作。但为了病人安全，应协助医护人员控制输血质量。现将医护人员在输血中应重视的问题简要叙述如下。

9、输血的质量控制要点

（1）充分做好输血前的各项准备工作

①输血的适应征、输血的温度与速度，都必须在输血前做出决定。

②输血用具应在输血前要准备好，而且符合无菌、无热原要求。输血器要装有符合标准的过滤器。

③输血前，在床边再核对一次配血单和贮血，内容同血液发放。

9、输血的质量控制要点

（2）输血必须严格按操作规程进行

①血液不能在室温下放置过久，一般不超过半小时。

②为使血流通畅，输血前要轻轻旋转血袋，将血液混匀。

③按无菌操作常规做局部消毒和静脉穿刺。

④输血管内不能含汽泡，输血器各接头处不能漏气。

⑤采用密闭式输血，速度要适当。

⑥除等渗盐水外，其它液体（含治疗用药）不能混合输用。

⑦当输血管不慎脱落时，必须立即采取防污染措施，并及时以无菌手续更换新输血器。

9、输血的质量控制要点

（3）在连续输用非同一供血者的血液时，虽然配血相合，也不能混合输用。这一点也适用输注血浆。

（4）输血过程中，要经常观察病人有无不良反应发生。输血完毕后，血袋内的余血应将原包装保留一天并防止污染，以备必要时复查。

（五）手术及创伤输血指南

1、浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。

（1）血红蛋白＞100g/L，可以不输。

（2）血红蛋白＜70g/L，应考虑输。

（3）血红蛋白在70-100g/L之间，可根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。

（五）手术及创伤输血指南

2、血小板用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。

（1）血小板计数＞100×109/L，可以不输。

（2）血小板计数＜50×109/L，应考虑输。

（3）血小板计数在50-100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。（4）如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。

（五）手术及创伤输血指南

3、新鲜冰冻血浆（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。

（1）PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。

（2）患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身的血容量）。

（3）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。

（五）手术及创伤输血指南

4、全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。

回输自体全血不受本指征限制，可根据患者血容量决定。

医疗事故处理条例

第二条：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫

生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

第十七条：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的；应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

书写