北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算流程 ppt课件
2024年医保政策培训ppt课件
医保目录调整将更加科学、合 理，更多创新药物和医疗器械
有望纳入医保。
医保信息化建设将加速推进， 实现全国范围内的互联互通和
数据共享。
完善医保制度的建议与措施
建立医保基金风险预警机制，确保基 金安全可持续运行。
完善医保目录动态调整机制，及时将 临床价值高、经济性评价优良的创新 药物和医疗器械纳入医保。
改革探索阶段
80年代开始，医保政策进 入改革探索阶段，逐步引 入社会统筹和个人账户相 结合的制度。
完善发展阶段
近年来，医保政策不断完 善，覆盖范围逐步扩大， 保障水平不断提高。
医保政策的体系架构
01
02
03
04
基本医疗保险
包括城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险和新型
农村合作医疗等。
大病保险
规范医用耗材管理，降低患者负担。
诊疗项目调整
扩大诊疗项目覆盖范围，提高医疗服 务质量。
医保支付方式改革
推行按病种付费
根据疾病种类和治疗方案，合理 确定付费标准。
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
异地就医直接结算推进
对参保人员因患大病发生的高 额医疗费用给予进一步保障。
医疗救助
对符合条件的困难群众给予医 疗救助，减轻其医疗费用负担。
补充医疗保险
鼓励企业和个人参加商业医疗 保险等补充医疗保险，提高医
疗保障水平。
02
2024年医保政策新变 化
医保目录调整
药品目录调整
医用耗材调整
新增创新药品，优化药品结构，提高 药品可及性。
北京市基本医疗保险异地参保人员在京就医住院医疗费用直接结算工作流程规范【模板】
***件1**市基本医疗保险异地参保人员在京就医住院医疗费用直接结算工作流程规范（试行）本流程规范适用于异地基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）在**市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）跨省异地就医住院医疗费用直接结算（以下简称直接结算）相关工作。
一、定点医疗机构（一）入院登记入院登记时，参保人员需提供社会保障卡，实名就医。
定点医疗机构应通过读取社会保障卡从异地就医结算系统核实相关信息，确认参保人员身份无误后，按直接结算办理入院登记。
（二）住院就医定点医疗机构应按照《**市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关要求，为参保人员提供医疗服务和就医管理。
（三）出院结算1.出院结算时，定点医疗机构需通过读取参保人员的社会保障卡从异地就医结算系统核实相关信息，符合**市基本医疗保险相关规定的住院医疗费用，可与参保人员直接结算。
2.定点医疗机构应及时将直接结算住院医疗费用信息上传异地就医结算系统，待参保地传回费用分解信息，打印《**市跨省异地就医住院结算单》（见附件3表1），与参保人员结清个人负担的费用，并提供相关纸介材料（见附件2）；属于医疗保险基金支付的费用，定点医疗机构记账后，应按照**市基本医疗保险相关规定及时将费用申报信息上传至异地就医结算系统，并在规定期限内将相关纸介材料（见附件2）报送至辖区医疗保险经办机构。
3.参保人员因故需全额结算住院医疗费用的，应变更结算方式为全额结算后进行结算；结算后定点医疗机构应为参保人员提供相关纸介材料（见附件2），并将相关信息上传异地就医结算系统，本次住院医疗费用回参保地按规定报销。
二、区医疗保险经办机构受理辖区内定点医疗机构直接结算记账申报费用的审核、结算（追回、补支）等业务。
1.业务受理岗：受理辖区内定点医疗机构报送的纸介申报材料并进行核对，符合规定的材料登记后传递到相关业务岗位。
对于报盘文件，将数据导入异地就医结算系统。
不符合规定的材料，退回定点医疗机构。
2024年度医疗保险政策培训课件
2024/3/23
1
目录
• 医疗保险政策概述 • 医疗保险费用筹集与支付 • 医疗保险待遇与权益保障 • 医疗保险监管与服务提升 • 医疗保险改革与发展趋势 • 总结与展望
2024/3/23
2
CHAPTER 01
医疗保险政策概述
2024/3/23
3
政策背景与目标
2024/3/23
9
个人账户与统筹基金管理
个人账户
记录个人缴费和医疗费用支出情 况，实现个人权益的累积和转移
。
统筹基金
由单位缴费和政府补贴构成，用 于支付参保人员的大额医疗费用
和共济支出。
管理方式
实行收支两条线管理，确保医保 基金的安全和有效使用。同时， 加强监管和审计，防止基金被挪
用或滥用。
2024/3/23
10
医疗费用直接结算
患者持社保卡在就医地定点医 疗机构直接结算医疗费用，无 需垫付。
报销材料准备
患者需妥善保管发票、费用清 单、出院小结等相关报销材料 。
报销申请与审核
患者将相关材料提交至参保地 医保经办机构进行审核，审核 通过后将报销款项拨付至患者
个人账户。
14
CHAPTER 04
医疗保险监管与服务提升
人工智能辅助决策
利用人工智能技术，辅助医生进行诊 断和治疗决策，提高医疗服务质量。
医保支付方式改革
推行按病种付费、按人头付费等多元 化支付方式，激励医疗机构提高服务 质量和效率。
22
CHAPTER 06
总结与展望
2024/3/23
23
本次培训课件重点内容回顾
医疗保险政策的基本概念、 原则和目标
[课件]异地就医问题PPT
![[课件]异地就医问题PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/c20a86002f60ddccda38a07a.png)
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医疗保险异地就医问题
新闻发声
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我国的基本医保体系已经覆盖了95%以上的人口，虽然老百姓看病报销的比例 在逐年提高，但是对于异地就医的人来说，想实现即时、足额报销还不是件 容易的事儿。 实际上，跨省就医的即时报销已经是群众反应多年的老问题了。医保制度建 立之初，全国的人口流动还没有那么频繁，异地就医和异地报销的问题还没 有那么突出，因此也没有引起社会过多的关注。而近年来，随着经济的发展 ，工业化、城市化进程的加快，我国迎来了劳动力流动的大潮。大量劳动人 口在户籍所在地参加了当地的医疗保险，可往往几年后又流动到另外一个城 市打工，而且这种流动十分频繁，因此，这些人口的看病就医也就成了难题 。 统计数据显示，我国流动人口已达到近3亿，随着流动人口增多，异地医保 报销的问题越来越受到人们关注。
用，谋取私利，而参保地医保经办机构往往对此难以核查。 有些地方即使是
查实了其弄虚作假行为，如果不触犯刑法，医保部门的处罚依据及处罚力度都 难以起到应有的警示与告诫作用。
保险欺诈
诱导需求
监管、核查难
2 异地就医存在的主要问题及相关理论
2.2 异地就医中方付费制
1 社会医疗保险异地就医概况
1.2 异地就医的基本情况
1.2.2 个人医疗负担情况
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异地住院人员的医疗费用个人自付比例明显高于统筹地区住院 人员。 其主要是因为参保人员在异地就医产生的医疗费用必须自行 垫付现金后，再回到参保统筹地的医保部门申请报销，而不同 地区的医保报销政策存在差异，因此，可能参保人的部分费用 无法纳入报销范围。
样，参保人员在异地就医就无需个人垫付现金了。
4 完善异地就医的政策建议
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4.3 完善报销政策 从现行管理政策来看，医保部门在费用报销时要求出具的资料非常多。我 们在审核报销异地就医医疗费用方面，应在政策范围内尽量简化其报销手 续，提供必需的医疗费用记录材料如门（急）诊病历、处方、有效发票、 住院费用汇总明细、单位出具的出差、学习、探亲等证明即可，报销时可 委托单位和他人代办。合理划分报销时间，尽量缩短报销时间，解决参保
2024版年基本医保险政策培训pptx
预警系统构建
建立医疗保险基金风险预 警系统，实时监测基金运 行状况，对可能出现的风 险进行预警和提示。
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案， 确保医疗保险基金在突发事件中
能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
违规行为公示 医保部门将对定点医疗机构的违规行为进行公示，接受社 会监督，促进定点医疗机构规范自身行为。
05 医保险基金监管 与风险防范机制 建设
基金收支平衡原则及实施路径
基金收支平衡原则：确保医疗保险基金收 入与支出保持平衡，防范基金风险，保障 医疗保险制度可持续运行。
建立医疗保险基金预算制度，实现收支预 算平衡。
政策背景
随着医疗费用的不断上涨，基本医 保险政策成为保障居民医疗权益的 重要手段。
政策目标
通过基本医保险政策的实施，确保 居民能够享受到基本医疗保障，减 轻医疗费用负担。
医保险种类及覆盖范围
医保险种类
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等。
覆盖范围
基本医保险覆盖全体居民，包括城镇职工、城乡居民等。
参与培训与交流
积极参加各类培训活动， 与同行交流经验，共同提 高服务水平。
THANKS
感谢观看
参保对象与权益保障
参保对象
所有具有中华人民共和国国籍的居民均可参加基本医保险。
权益保障
参保居民在缴纳保险费后，可享受基本医疗保障，包括门诊、住院等医疗费用 的报销。同时，政策还鼓励居民积极参加商业医疗保险，以进一步提高医疗保 障水平。
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算知情同意书
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算知情同意书北京市基本医疗保险参保人员：为保障您的知情同意权，在您决定办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案前，请务必仔细阅读下述相关内容，在确认已完全知情，并签字同意后再办理手续。
一、相关政策和规定1.基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算（以下简称直接结算）是指符合本市基本医疗保险规定的异地安置退休、长期派驻外地工作、异地长期居住及转外就医的参保人员（以下简称参保人员），在自主选择办理直接结算备案后，可在本人备案选定的外省（直辖市、自治区）基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）出院结算时，通过医疗保险信息系统联网直接结清当次住院医疗费用。
2.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构直接结算的住院医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）；医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算期等执行本市医疗保险政策；直接结算的医疗保险范围内费用，按日平均累计计算待遇。
3.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构发生的住院医疗费用，原则上可直接结算。
享受本市城市居民最低生活保障待遇的城镇职工参保人员异地就医发生的住院医疗费用、本市参保人员因患精神疾病在异地精神病定点专科医院或综合医院精神科病房就医发生的住院医疗费用、以及本市参保人员异地门（急）诊就医发生的门诊特殊病、家庭病床、急诊留观等住院类医疗费用不可直接结算。
二、相关注意事项1.参保人员需持社会保障卡在所属辖区经办机构办理直接结算备案。
参保人员只可在异地可直接结算定点医疗机构范围内，选择本人的直接结算备案定点医疗机构。
已完成备案的参保人员，若备案的异地居住地、定点医疗机构、本人的联系电话等信息发生变更，或转外就医参保人员在异地医疗期间如需再次转院或入院（异地转诊人员出院结算后，当次直接结算备案信息自动失效）实行直接结算时，需再次向所属辖区经办机构申请办理直接结算备案。
2024版医院医保培训ppt课件
强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算流程2课件
就 医
定点医疗机构应按照《北京市基本医疗保险定 点医疗机构服务协议书》相关要求，为参保人 员提供医疗服务和就医管理。
出院结算时，读卡，通过《国家异地就医结算系统》二次核实参保人 结 是否可以结算。先按北京市的医保政策对异地参保人的住院费用明细 算 进行医保划分，并将相关信息上传异地就医结算系统，待参保地传回
定点医疗机构
实际发生医疗费用 就医地经办机构
就医地省级异地就医结算系统 国家异地就医结算系统
记账结算费用 对账、审核、结算
就医地经办机构
参保地省级异地就医结算系统
个人支付、各项医疗 保险基金支付金额
参保地北京经市办基本机医构疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算
流程2
四、北京市基本医疗保险跨省异 地就医住院医疗费用直接结算流 程
对于不符合备案条件的，应告知原因，并给予申请人相关问题的咨询和指导。
复 根据初审结果进行复核，审核无问题的，使用社保卡写卡，在相关表单上签字并盖
审
章确认后存档。有问题的应注明相关问题退回初审岗重新办理。
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算
流程2
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算
（三）北京参保人去外地转外就医直接 结算备案登记业务
备注：超转人员待定
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算 流程2
北京参保人去外地转外就医直接结算备案登记流程
参保人员或被委托人到区县医保经办部门提交的《北京市基本医疗保险转外就医申请 表》 经办人员使用参保人员的社会保障卡读卡（卡必须在住院业务激活状态下），即时核 初 对所选定点医疗机构是否属于跨省异地就医定点医疗机构、上次备案情况等相关信息， 审 判断是否符合跨省异地就医直接结算备案条件
医保就医、结算流程和注意事项PPT课件
不得不求助或借助中医治疗。一个是 疗效不 确实， 一个是 有些甚 至相当 多疾病 无法治 疗，这 就是中 西医学 结合的 缘由。 然而， 由于二 者是两 套理论 、两股 道上跑 的车， 风马牛 不相及 ，从理 论上讲 就没有 结合的 可能， 只是形 式上的 融合罢 了。故 出现西 医对治 疗不了 的疾病 只好求 助中医 ，而中 医则往 往采用 西医诊 断中医 治疗， 以及中 西治疗 法一块 用的局 面。
未发社保卡参保人员到医院就医仍 按原流程办理
谢 谢!
现今医学分为传统医学、基于“生 物-医学 模式” 近代发 展起来 的西医 ，20世 纪西医 又发展 到“社 会-心 理-生物 医学” 或综合 医学模 式，后 基因组 时代系 统生物 学的兴 起，形 成了系 统医学 在全球 的迅速 发展， 成为继 传统医 学、西 医学之 后中、 西医学 汇通的 未来医 学。当 代中国 医学类 专业比 较优秀 的学校 有北京 大学、 华中科 技大学 、郑州 大学等 学校。
可见中西医学，一个是以“功能人” 为概念 的独特 的哲学 医学理 论体系 ，一个 是以“ 解剖人 、肉体 人”为 概念的 新兴的 现代医 学科学 理论体 系，二 者都不 是以完 整人为 研究对 象的科 学，从 理论讲 二者都 不是科 学的， 势必影 响各自 发展。 事实也 证明这 一切， 中医长 期停滞 不前、 疗效也 不确实 。西医 尽管发 展到目 前的基 因分子 层次， 但疾病 发病率 居高不 下，对 绝大部 分疾病 发病原 因认识 不清、 发病机 理弄不 明白， 治疗受 到制约 ，在小 小SAR S、禽 流感面 前竟束 手无策 ，在糖 尿病、 癌症、 心脑血 管疾病 、尿毒 症等相 当多疾 病面前 更是
数据上传
• 医院医保办每日向区县医保中 心上传住院类业务信息,向区县 进行费用申报。
跨省异地医保直接结算操作流程
操作过程中的注意事项
注意事项一：先备案后就医
在跨省异地就医前，参保人员需按参保地规定办理跨省异地就医备案手续，就诊 时需主动表明参保身份并出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。
操作过程中的注意事项
注意事项二：选定点
参保人员完成异地就医备案后，在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务；门诊就医 时，需先了解参保地异地就医管理规定，如果参保地要求参保人员选择一定数量或在指定级别的跨省联网定点医药机构就医 购药的，按照参保地规定执行。
智能化审核
通过引入人工智能、大数据等技 术，实现跨省异地医保费用的智 能化审核，提高审核效率和准确
性。
线上服务拓展
借助互联网和移动应用等技术手段 ，为跨省异地就医人员提供更加便 捷、高效的线上服务，如在线预约 、挂号、缴费等。
数据分析与优化
通过对跨省异地医保相关数据的分 析挖掘，发现潜在问题，为政策制 定和调整提供科学依据。
REPORT
03
跨省异地医保直接结算操作 指南
持卡就医及费用垫付规则
持卡就医
跨省异地就医人员应持社会保障卡办理入院登记和出院结算。
费用垫付
对于符合跨省异地就医直接结算条件的参保人员，在异地就医时发生的医疗费 用由本人先行垫付，待治疗结束后，由本人或其代理人到参保地医疗保险经办 机构办理报销手续。
异地就医结算困难
在过去，由于各地医保政策、标准、管理等方面 存在差异，导致异地就医结算流程繁琐、周期长 ，给患者带来不便。
政策目标与意义
简化异地就医结算流程
通过实施跨省异地医保直接结算政策 ，简化异地就医结算流程，缩短结算 周期，方便患者就医。
促进医疗资源合理利用
基本医疗保险报销须知培训课件
3/19/2021
基本医疗保险报销须知
11
三、申报注意事项
❖ 1、社保卡开通后，发生手工报销的费用要符合几种情 况，一是急诊，要有急诊章；二是补换卡期间，要有 补换卡证明复印件；三是单位欠费，要有医院全费结 算证明；四是参保后未发卡；五是计生费用；六是异 地就医费用。
❖ 2、报盘，请注意及时下载最新版本。网址： 。
2、申报材料： （1）《北京市医疗保险上传费用审核表》 （2） 参保人员的收据（原件、机打、收费章）、
底方（电子、机打） 、明细清单、转诊单 （3）《北京市医疗保险上传费用明细表》 （4） 报盘（U盘）
3/19/2021
基本医疗保险报销须知
18
手工费用申报及注意事项
1、包括：门（急）诊（无上传标识）、计划生 育、留观、门诊特殊病、全费住院结算、外埠 结算等费用。
3/19/2021
基本医疗保险报销须知
23
计划生育费用注意事项
1、计划生育费用申报，必须有规定手术费发生（取 环、上环、人工流产、药物流产）费用。
2、参保职工实施住院计划生育手术前，门诊发生的 相关检查费，按300元限额标准支付。实际发生费 用高于限额标准的，按限额标准支付，低于限额 标准的，按实际发生费用支付。（京人社医发 [2011]334号）
3/19/2021
基本医疗保险报销须知
21
手工费用申报及注意事项
3、单位经办人需注意事项 （1）留观、计生、门特费用的单据可能也有上
传标识，但也要走手工报销程序。 （2）审核表就诊类别要明确（尤其是门诊特殊
病）。 （3）审批表、明细表盖章。 （4）及时报盘。 （5）及时填写交单、领取退单登记。
3/19/2021
❖ 北京市人民政府令（2005）年6月6日 第 158号文件
基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程全文
基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费⽤直接结算经办规程全⽂基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费⽤直接结算经办规程全⽂ 为推进参保⼈员异地就医住院医疗费⽤联⽹结算，加强异地就医管理，提⾼服务⽔平，根据《关于进⼀步做好基本医疗保险异地就医医疗费⽤结算⼯作的指导意见》等⽂件要求，制定本规程。
基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费⽤直接结算经办规程 (试⾏) 第⼀章总则 第⼀条为推进参保⼈员异地就医住院医疗费⽤联⽹结算，加强异地就医管理，提⾼服务⽔平，根据《关于进⼀步做好基本医疗保险异地就医医疗费⽤结算⼯作的指导意见》(⼈社部发〔2014〕93号)等⽂件要求，制定本规程。
第⼆条本规程所称跨省异地就医是指参保⼈员在省外定点医疗机构住院发⽣的诊疗⾏为。
第三条本规程适⽤于基本医疗保险参保⼈员跨省异地就医直接结算经办管理服务⼯作。
第四条跨省异地就医直接结算⼯作实⾏统⼀管理、分级负责。
⼈⼒资源社会保障部社会保险经办机构(以下简称部级经办机构)负责统⼀组织、指导协调省际间异地就医管理服务⼯作，依托国家异地就医结算系统，为跨省异地就医管理服务和费⽤直接结算提供⽀撑;省级经办机构负责完善省级异地就医结算管理功能，统⼀组织协调并实施跨省异地就医管理服务⼯作;各统筹地区经办机构按国家和省级要求做好跨省异地就医经办⼯作。
第五条跨省异地就医费⽤医保基⾦⽀付部分实⾏先预付后清算。
预付⾦原则上来源于各统筹地区医疗保险基⾦。
第六条各地要优化经办流程，实现跨省异地就医参保⼈员持卡就医结算。
具备条件的，可将公务员医疗补助、补充医疗保险、城乡居民⼤病保险及城乡医疗救助等纳⼊“⼀单制”结算。
第⼆章范围对象 第七条参加基本医疗保险的下列⼈员，可以申请办理跨省异地就医住院医疗费⽤直接结算。
(⼀) 异地安置退休⼈员：指退休后在异地定居并且户籍迁⼊定居地的⼈员。
(⼆) 异地长期居住⼈员：指在异地居住⽣活且符合参保地规定的⼈员。
(三)常驻异地⼯作⼈员：指⽤⼈单位派驻异地⼯作且符合参保地规定的⼈员。
医保费用结算流程详解(行业讲座教学培训课件)
医保支付改革工作必须经历探索和实践的过程，是一项艰巨的系统工程， 需要更加科学、专业的运营管理体系
专业能力、技术 实力基本前提
优质的服务是 关键所在
智能化信息系统是 有效支撑
智能化 整体化
提升是业务根本保证
科学规范的流程设计 和管理是核心内容
（行业讲座教学培训课件）
《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程
2.2月度预结算方式的影响因素 2.2.1.总住院医疗费用的增幅。在医疗保险基金结余充足的情况下，医疗 保险经办机构在计算月度预结算金额时可将总住院医疗费用的增幅纳入其 中。总住院医疗费用的增幅与本市医疗卫生机构的发展息息相关。本市的 医疗机构发展规划指本市新增医疗机构数目及原有医疗机构的扩建、升级 情况等，即本市医疗机构的发展趋势。若本市较多医疗机构正处于发展上 升期，医疗总费用近年也在增长，并且本市基本医疗保险基金运营良好的 情况下，可将住院医疗总费用的增幅加入月度预结算金额的测算范围内， 适当配合本地区医疗机构的发展。 上年度住院统筹支付费用月均值按上年度住院医疗费用增幅给予增长后确 定月度预结算金额。 月度预结算金额=上年度住院统筹支付费用月均值+（上年度住院统筹支 付费用月均值×上年度住院医疗费用增幅）
（行业讲座教学培训课件）
《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程
2.2.3.本市既往基本医疗保险基金的经营 月度预结算金额的计算也要考虑本市既往基本医 疗保险基金的盈亏情况。当最近若干年的基本医 疗保险基金处于收不抵支的情况时，应采取相应 的措施控制医疗费用的增长。比如调低计算公式 中的比例和设置月度预结算金额的上限值等。如 果本市既往基本医疗保险基金处于结余状态，可 以适当调高计算公式中的比例以及将上限值上调 或去除。
京外医保直接结算的流程详解
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北京基本医疗保险参保人员
北京市基本医疗保险参保人员跨省异地就医住院医疗费用直接结算宣传手册一、什么是基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算（以下简称直接结算）？答：直接结算是国家为解决基本医疗保险参保人员异地就医住院医疗费用手工报销“垫资、跑腿、报销周期长”等问题而新建立的一种费用报销政策和结算方式。
已办理直接结算备案的基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员），在本人备案选定的外省（直辖市、自治区）基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）出院结算时，可通过国家异地就医结算系统直接结清当次住院医疗费用。
二、什么是直接结算备案？为什么要直接结算备案？答：直接结算备案是指经参保人员申请，由经办机构审核通过，将符合条件参保人员的相关信息纳入国家直接结算备案人员信息库。
参保人员跨省异地就医前，应到参保地经办机构进行备案登记，只有纳入了国家直接结算备案人员信息库的参保人员，才能够在本人备案的异地定点医疗机构实行直接结算。
三、我市哪些参保人员可以办理直接结算备案？怎样办理备案或更改备案信息？答：符合北京市基本医疗保险规定的异地安置退休、长期派驻外地工作、异地长期居住及转外就医的参保人员，可根据国家直接结算工作进度，在异地可直接结算定点医疗机构范围内，自主选择本人的直接结算备案定点医疗机构，办理直接结算备案。
本市异地安置退休、长期派驻外地工作、异地长期居住三类参保人员需按照本市异地安置的相关规定和备案流程，通过单位（无单位的通过社保所）到所属辖区社会保险经办机构办理直接结算备案；转外就医参保人员需按照本市转外就医的相关规定和备案流程，由本人或被委托人到所属辖区医疗保险经办机构办理直接结算备案。
本市参保人员应在异地可直接结算定点医疗机构范围内，选择本人的直接结算备案定点医疗机构。
已完成备案的人员，若备案的异地居住地、定点医疗机构、本人的联系电话等信息发生变更，或转外就医参保人员在异地医疗期间如需再次转院或入院实行直接结算时，需再次向所属辖区经办机构申请办理直接结算备案。
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员提供医疗服务和就医管理。
出院结算时，读卡，通过《国家异地就医结算系统》二次核实参保人
结 算
是否可以结算。先按北京市的医保政策对异地参保人的住院费用明细 进行医保划分，并将相关信息上传异地就医结算系统，待参保地传回
费用分解信息；
参保地对就医地提交的可报销费用进行医保分割，再将结算
结果反馈给北京；医院据此打印《北京市跨省异地就医住院 结Байду номын сангаас》；
就医地经办机构
参保地省级异地就医结算系统
个人支付、各项医疗 保险基金支付金额
参保地经办机构
四、北京市基本医疗保险跨省异 地就医住院医疗费用直接结算流 程
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主要内容
• 《关于北京市基本医疗保险跨省异地 就医住院医疗费用直接结算有关问题 的通知》中的注意要点
• 北京市基本医疗保险异地参保人员在 京就医住院医疗费用直接结算工作流 程规范（试行）
• 北京参保人去异地转外就医直接结算 备案登记业务
11
（一）《通知》中的注意要点
执行规则：外埠参保人员跨省在北京异地就医住院 医疗费用的直接结算执行北京相关流程。本市参保人 员在异地住院就医直接结算执行就医地相关流程 ；北 京市基本医疗保险参保人员跨省异地就医住院医疗费 用直接结算备案登记执行北京相关流程。 参保人员：本通知适用于已办理跨省（直辖市、自 治区）异地就医住院医疗费用直接结算登记备案的外 埠参保人员，在北京市医疗保险定点医疗机构异地就 医住院医疗费用的直接结算。本市参保人员跨省异地 就医住院医疗费用直接结算，需持社会保障卡预先在 本市经办机构办理备案。
其余费用 患者现金
交纳
外地参保人北京就医经办机构审核结算流程
医院
区县经办
定点医疗机 构申报医疗 费用
接收登记岗
录 初审
打印外审通知单
入 回 是否需外审
是 追加外审标识
退 原
否
是
因 回 生成审核批，打印审核表
退
复审
是否需外审
备注：1、申报要求、审核结算时限 参照北京市现行规定执行。2、追回、 补支参照北京市现行规定执行。
• 北京市人力资源和社会保障局《关于北京 市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费 用直接结算有关问题的通知》（京人社医 保发〔2017〕35号）
4
二、跨省异地就医直接结算 备案流程（国家）
5
异地就医备案
– 参保地经办机构应根据本地规定为参保人员办理异 地就医备案手续，建立异地安置人员库并实现动态 管理。
– 参保地经办机构将异地就医人员信息上报至人力资 源社会保障部社会保险经办机构（以下简称部级经 办机构），形成全国异地就医备案人员库，供就医 地经办机构和定点医疗机构获取异地就医参保人员 信息。
6
异地安置 退休人员
跨省异地就医直接结算备案流程
异地长期 居住人员
常驻异地 工作人员
异地转诊 人员
申请异地就医 备案
北京市基本医疗保险跨省异地就 医住院医疗费用直接结算流程
北京市医疗保险事务管理中心 异地结算工作组 2017年2月
1
主要内容
• 文件依据 • 跨省异地就医直接结算备案流程（国家） • 跨省异地就医直接结算流程（国家） • 北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医
疗费用直接结算流程
2
一、文件依据
3
• 人力资源社会保障部、财政部《关于做好 基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用 直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕 120号）
对于符合备案条件的，应向申请人提供《北京市基本医疗保险跨省异地就医住院 医疗费用直接结算知情同意书》，确保参保人员对跨省异地就医直接结算相关政策 和注意事项已知情并签字同意。
在参保人员或被委托人确定选择办理跨省异地就医直接结算备案后，在《北京市基 本医疗保险转外就医申请表》上签字确认，同时将相关信息写入医保系统生成《北 京市跨省异地就医登记备案表》，该表一式两联，盖章后一联留存经办机构，一联 交予申请人签收。
医院将异地参保人的住院费用上传异地就医结算
申 报
系统，并在规定期限内将相关纸介材料报送至辖 区医疗保险经办机构；
读社保卡 国家异地就医结算系统
采集备案信息 判断是否享受待遇
通过国家异地就医结算系统 再次审核备案信息、待遇 上传异地就医系统，待系 统反馈回异地报销比例
参保人员向医疗 机构出示参保地 社会保障卡
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（二）北京市基本医疗保险异地参 保人员在京就医住院医疗费用直接 结算工作流程规范（试行）
入 异地参保人持社保卡来京住院，定点医疗机构入院登记时读 院 卡通过《国家异地就医结算系统》验证参保人享受参保地的
医保待遇，且入住医院符合参保人的备案要求；
就 医
定点医疗机构应按照《北京市基本医疗保险定 点医疗机构服务协议书》相关要求，为参保人
否 结算 支付
追回（补支）
（三）北京参保人去外地转外就医直接 结算备案登记业务
备注：超转人员待定
北京参保人去外地转外就医直接结算备案登记流程
参保人员或被委托人到区县医保经办部门提交的《北京市基本医疗保险转外就医申 请表》 经办人员使用参保人员的社会保障卡读卡（卡必须在住院业务激活状态下），即时 初 核对所选定点医疗机构是否属于跨省异地就医定点医疗机构、上次备案情况等相关 审 信息，判断是否符合跨省异地就医直接结算备案条件
符合参保地转诊规定
参保地经办机构审核 通过
生成异地就医 登记备案表
省级经办机构
部级经办机构
三、跨省就医直接结算流程 （国家）
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跨省异地就医医疗费用结算流程
异地就医人员
社会保障卡
收取自负费用
定点医疗机构
实际发生医疗费用 就医地经办机构
就医地省级异地就医结算系统 国家异地就医结算系统
记账结算费用 对账、审核、结算
对于不符合备案条件的，应告知原因，并给予申请人相关问题的咨询和指导。
复 根据初审结果进行复核，审核无问题的，使用社保卡写卡，在相关表单上签字并盖 审 章确认后存档。有问题的应注明相关问题退回初审岗重新办理。