人身保险理赔申请书

□警方死亡证明书
□出院记录
□受益人身份证明
□死亡宣告判决书
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□手术证明
□受益人与被保险人关系证明 □尸体检验证明
□病理、检验报告
□监护人身份证明
□丧葬证明
□X 光片等检查报告书
□遗产继承文件
□户口注销证明
□处方
□索赔委托书
□公证书
□医疗费凭证（收据）
□代理人身份证明
□残疾鉴定证明
□医疗费结算明细表
□与确认保险事故性质相关的其它必要证明材料：
人身保险理赔申请书
注意：本申请书必须由享有保险金请求权的申请人或其代理人填写，并申请人亲笔签名。
投保险种： 基 出险日期： 本 被保险人： 信 申 请 人： 息
联系电话：
保单号： 赔案号： 被保险人证件及号码： 申请人证件及号码： 与被保险人关系： 联系地址：
申 请 □身故给付
□残疾给付
事 □住院医疗
康状况或出险事故的人士，均可以将与被保险人本索赔申请事项相关之资料，既往的病 症、病历及事故的证明材料详细向正德人寿保险股份有限公司及其代表说明和提供。 3、本此授权书之影印本亦属有效。
申请人签名：
备注：
年
月日
受理人： 年
月日
索赔申请须知
尊敬的客户：
为确保您的正当权益，在填写《索赔申请书》前，请您仔细阅读以下内容：
4．保险金领取 结案后，本公司会及时通知您办理保险金领取事宜。申请人本人办理时，需
提供《资料交接凭证》及本人身份证明；若委托他人办理时，需提供《资料交接 凭证》、《索赔委托书》、委托人及受托人身份证明。 5．咨询电话
若您对理赔服务质量方面有任何意见或建议，请拨咨询电话： 4008893311。
正德人寿保险股份有限公司
1．申请人资格
下列人员享有保险金给付请求权：
A.被保险人
B.身故受益人 C.法定监护人
2．申请期限
依照《中华人民共和国保险法》之规定，人寿保险的被保险人或者受益人对
保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消
灭。人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给
公司提示：
本《索赔申请须知》与《人身保险理赔申请书》为双面印刷，为充分保障双方权益，签 署理赔申请书前请详细阅读本索赔申请须知。
付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。
3．申请文件
根据保险条款之约定，请按照本公司为您钩注的选项，提供索赔文件（本公
司为您钩注的索赔文件如非特别注明均为原始件）：
□保险单或其它保险凭证
□意外事故证明
□医疗诊断证明书
□最后一期交费凭证
□居民医学死亡证明 □医疗病历
□被保险人身份证明
□返还保费
项
保 □现金领取
□转账支付
险 金
开户行（具体到分理处）：
领 户 名：
取 账 号：
出
险
经
过
及
结
果
□重大疾病 □豁免保费
□伤害医疗 □其他：
□其他方式：
若投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔，请注明公司或单 位名称及保单号：
授权与声明： 1、本人声明以上陈述均为事实，如有误告，愿承担一切责任。 2、本人授权任何医生、医疗机构、保险公司或其他相关单位，以及熟悉被保险人身体健