医院感染管理科室考核细则
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查看资料， 暗中观察， 疋期抽考
1未落实手卫生扣0.5分/例/次
2不知晓手卫生规范知识扣0.5
分从
3洗手设施缺1项扣0.5分
4病房无手消剂扣0.5分/处
5院感办季度汇总各科室手卫
生依从性V10%扣3分，V20%扣2分，V30%扣1分，
3医院感染病例监测、目标性监测及暴发管理
3.1、医生知晓并掌握卫生部2001版医院感
查看资料 及工作完 成情况
1对调查不支持、不配合、不 主动，扣2分
2提供信息不真实扣0.5分/处
3对调查中反映的冋题，科室 不重视、未分析，各扣0.5分
4多重耐药菌管理
4.1、科室有对医务人员的培训记录，人人知 晓卫生部及医院关于多重耐药菌防控的相关 规定与制度，尤其是隔离措施。
查看资料 抽考医护 人员
查看手册， 询问职责
1手册内容缺1项，扣0.5分/项，不认真扣0.5分/项
2不熟悉职责，扣0.5分/人
3未履职，扣1分/人
4履职不够，扣0.5分/人
1.3、有完善的医院感染控制措施、制度、应急 预案等，熟悉医院感染监测制度、 医院感染诊断 报告制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、 隔离与标准预防知识、医疗废物管理制度、职 业防护制度、多重耐药菌感染预防与控制措施、 医院感染暴发流行预防措施、医院感染暴发流 行应急处置预案等。
行政查规检查、考核不能正确 对待者扣0.5分/人
2对反馈的问题不重视、未分 析，整改不及时或缺之整改力 度者，各扣1分/次
2手卫生
2.1、认真落实手卫生规范、医院手卫生管理制 度，洗手设施配备齐全：洗手液、流动水龙头、 手卫生宣传资料、干手设施、免洗速干手消毒 齐9、用后纸巾篓；
3.3、医务人员能及时识别、报告医院感染流 行与暴发趋势，科室有预防医院感染流行、 暴发的措施和发生后的应急处理预案。
查看资料 提冋院感 暴发及疑 似暴发定 义，如何报 告
①不知晓如何报告扣2分②不 知道定义扣2分，回答不全扣1分
③无措施、应急处理预案各扣
0.5分
3.4、积极主动开展医院感染监测和多重耐药 菌感染监测工作，并准确及时统计填报原始 数据汇总分析。目标监测如ICU的“三管” 监测、外科系统SSI监测和手术风险NNIS分级、外科手术院感监测指标统计、与血液 透析相关的血液感染病例监测等；认真分析 存在的问题，及时整改，切实落实院感控制 措施。
查看采购
用品
①私自采购扣3到5分
5.2、购入的一次性使用无菌医疗用品米购，
《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注 册证》《医疗器械经营许可证》等，证件内容符 合要求
抽查使用
物品证件
欠缺扣3-5分
5.3、采购部门按规定对采购产品进行验收，建立采购验收制度。产品各类证件信息完整规 范
追踪医工 科
①不符合扣医工科2分
医院感染管理考核细则
负责考核部门：感染办
检查内容与考核标准
考核办法
扣分标准
1医院感染管理相关法律法规规章普及知晓情况
1.1、科室应将医院下发的医院感染管理相关的 法律、法规、规章制度等汇编资料妥善保存。
查看下发 资料，不得 丢失。
资料缺失扣责任部分扣1-3分。
1.2、科内医院感染管理小组健全，有兼职感控 医生、护士，职责明确，并履职。
查看资料
1对目标性监测不重视、不主 动配合的科室扣0.5分
2医护人员不履行监测职责 者扣0.5分/人/例
3对月度手术院感监测数据
未按时统计填报扣0.5分/月/次；
4出现疑似感染病例且有样 可采，而未进行病原学送检者扣1分/例
3.5、积极主动开展现患率调查，配合调查人 员认真米样，送检病原菌标本。对调查中出 现的问题，科室高度重视，认真分析，及时 整改。
染诊断标准；能及时识别、发现诊断、报告 医院感染病例，散发病例于诊断24h内报告； 流行暴发病例于诊断2h内报告。
询问医生
1知晓不全扣0.5分/人
2不知晓扣1分/人
3对院感病例发现不及时即 迟报扣0.5分、漏报扣1分，错 报不扣分
3.2、发生医院感染病例后科室有讨论、分析、
整改、控制记录。
查看手册
①无讨论记录，扣0.5分/例
1未掌握扣1分/人
2掌握不全扣0.1分/条/人
4.2、医务人员能认真落实多重耐药菌防控措 施，对疑似感染病例、确诊感染病例能积极 采样送病原菌培养+药敏实验，医生能正确分 析和合理利用微生物室的培养结果，全科室 工作人员知晓并能及时对患者采取隔离措 施，能及时填卡报告诊断病例，外出检查、 手术能及时通知对方米取隔离措施并有记录 或标识备查等。
查看资料 及床旁查 看患者情 况
1出现多重耐药菌确诊病例 未米取隔离措施者，科室扣1分/例/天
2主管医生护士不知晓患者
信息各扣1分/例
3未列入医生交班扣1分/例
4隔离措施落实有缺陷的扣
0.5分/条
5外出检查、手术未通知扣1
分/例
5一次性无菌医疗用品管理
5.1、医院统一进行一次性使用无菌医疗用品 采购。采购部门应该根据临床需求、按照意 见统一采购，使用科室不得擅自采购
1无计划、培训、考核和评价， 少一次各，每项各扣0.5分
2抽问回答欠缺扣0.5分；回答 不会每项各扣1分
1.6、人人参加年度医院感染知识、法律法规 知识培训与考试，成绩合格。
查看培训 签到及成 绩
1个人成绩W70分，扣0.5分/人
2无故拒绝参加培训及考试者
扣1分从
1.7、能自觉执行相关规章、制度和措施，并主 动积极接受各级各类检查与督导。
5.4、一次性使用无菌医疗用品存放、发放、 使用符合要求，进入限制区域必须拆除外包 装、不得重复使用、发现不合格产品停用、 不得发放破损过期不洁物品，不得重复使用
实地查看 物品各类 信息
①不符合扣1分/项，
5.5、用后按照医疗废物规定处理
查看处理 方式
参照医疗废物进行考核
6消毒药械管理
6.1、医院统一购进消毒药械，证件齐全，购 入消毒器械应该具备《消毒产品生产企业卫 生许可证》、《卫生许可批件》或《卫生安全 评价报告》及附件、《医疗器械生产企业许可 证》《医疗器械产品注册证》 《医疗器械经营许 可证》等证明文件。
询问医护
人员
1回答欠缺，每项各扣0.5分
2回答不会每项各扣1分
1.4、有医院感染控制工作年度计划及总结。
查看资料
1无计划总结，各扣0.5分
2不切合科室工作实际的扣
0.5分
1.5、有医院感染预防与控制知识教育与培训计 划和方案；每月组织培训或讨论一次， 有培训、 考核与评价记录备查。
查看记录 及抽问已 培训内容
1未落实手卫生扣0.5分/例/次
2不知晓手卫生规范知识扣0.5
分从
3洗手设施缺1项扣0.5分
4病房无手消剂扣0.5分/处
5院感办季度汇总各科室手卫
生依从性V10%扣3分，V20%扣2分，V30%扣1分，
3医院感染病例监测、目标性监测及暴发管理
3.1、医生知晓并掌握卫生部2001版医院感
查看资料 及工作完 成情况
1对调查不支持、不配合、不 主动，扣2分
2提供信息不真实扣0.5分/处
3对调查中反映的冋题，科室 不重视、未分析，各扣0.5分
4多重耐药菌管理
4.1、科室有对医务人员的培训记录，人人知 晓卫生部及医院关于多重耐药菌防控的相关 规定与制度，尤其是隔离措施。
查看资料 抽考医护 人员
查看手册， 询问职责
1手册内容缺1项，扣0.5分/项，不认真扣0.5分/项
2不熟悉职责，扣0.5分/人
3未履职，扣1分/人
4履职不够，扣0.5分/人
1.3、有完善的医院感染控制措施、制度、应急 预案等，熟悉医院感染监测制度、 医院感染诊断 报告制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、 隔离与标准预防知识、医疗废物管理制度、职 业防护制度、多重耐药菌感染预防与控制措施、 医院感染暴发流行预防措施、医院感染暴发流 行应急处置预案等。
行政查规检查、考核不能正确 对待者扣0.5分/人
2对反馈的问题不重视、未分 析，整改不及时或缺之整改力 度者，各扣1分/次
2手卫生
2.1、认真落实手卫生规范、医院手卫生管理制 度，洗手设施配备齐全：洗手液、流动水龙头、 手卫生宣传资料、干手设施、免洗速干手消毒 齐9、用后纸巾篓；
3.3、医务人员能及时识别、报告医院感染流 行与暴发趋势，科室有预防医院感染流行、 暴发的措施和发生后的应急处理预案。
查看资料 提冋院感 暴发及疑 似暴发定 义，如何报 告
①不知晓如何报告扣2分②不 知道定义扣2分，回答不全扣1分
③无措施、应急处理预案各扣
0.5分
3.4、积极主动开展医院感染监测和多重耐药 菌感染监测工作，并准确及时统计填报原始 数据汇总分析。目标监测如ICU的“三管” 监测、外科系统SSI监测和手术风险NNIS分级、外科手术院感监测指标统计、与血液 透析相关的血液感染病例监测等；认真分析 存在的问题，及时整改，切实落实院感控制 措施。
查看采购
用品
①私自采购扣3到5分
5.2、购入的一次性使用无菌医疗用品米购，
《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注 册证》《医疗器械经营许可证》等，证件内容符 合要求
抽查使用
物品证件
欠缺扣3-5分
5.3、采购部门按规定对采购产品进行验收，建立采购验收制度。产品各类证件信息完整规 范
追踪医工 科
①不符合扣医工科2分
医院感染管理考核细则
负责考核部门：感染办
检查内容与考核标准
考核办法
扣分标准
1医院感染管理相关法律法规规章普及知晓情况
1.1、科室应将医院下发的医院感染管理相关的 法律、法规、规章制度等汇编资料妥善保存。
查看下发 资料，不得 丢失。
资料缺失扣责任部分扣1-3分。
1.2、科内医院感染管理小组健全，有兼职感控 医生、护士，职责明确，并履职。
查看资料
1对目标性监测不重视、不主 动配合的科室扣0.5分
2医护人员不履行监测职责 者扣0.5分/人/例
3对月度手术院感监测数据
未按时统计填报扣0.5分/月/次；
4出现疑似感染病例且有样 可采，而未进行病原学送检者扣1分/例
3.5、积极主动开展现患率调查，配合调查人 员认真米样，送检病原菌标本。对调查中出 现的问题，科室高度重视，认真分析，及时 整改。
染诊断标准；能及时识别、发现诊断、报告 医院感染病例，散发病例于诊断24h内报告； 流行暴发病例于诊断2h内报告。
询问医生
1知晓不全扣0.5分/人
2不知晓扣1分/人
3对院感病例发现不及时即 迟报扣0.5分、漏报扣1分，错 报不扣分
3.2、发生医院感染病例后科室有讨论、分析、
整改、控制记录。
查看手册
①无讨论记录，扣0.5分/例
1未掌握扣1分/人
2掌握不全扣0.1分/条/人
4.2、医务人员能认真落实多重耐药菌防控措 施，对疑似感染病例、确诊感染病例能积极 采样送病原菌培养+药敏实验，医生能正确分 析和合理利用微生物室的培养结果，全科室 工作人员知晓并能及时对患者采取隔离措 施，能及时填卡报告诊断病例，外出检查、 手术能及时通知对方米取隔离措施并有记录 或标识备查等。
查看资料 及床旁查 看患者情 况
1出现多重耐药菌确诊病例 未米取隔离措施者，科室扣1分/例/天
2主管医生护士不知晓患者
信息各扣1分/例
3未列入医生交班扣1分/例
4隔离措施落实有缺陷的扣
0.5分/条
5外出检查、手术未通知扣1
分/例
5一次性无菌医疗用品管理
5.1、医院统一进行一次性使用无菌医疗用品 采购。采购部门应该根据临床需求、按照意 见统一采购，使用科室不得擅自采购
1无计划、培训、考核和评价， 少一次各，每项各扣0.5分
2抽问回答欠缺扣0.5分；回答 不会每项各扣1分
1.6、人人参加年度医院感染知识、法律法规 知识培训与考试，成绩合格。
查看培训 签到及成 绩
1个人成绩W70分，扣0.5分/人
2无故拒绝参加培训及考试者
扣1分从
1.7、能自觉执行相关规章、制度和措施，并主 动积极接受各级各类检查与督导。
5.4、一次性使用无菌医疗用品存放、发放、 使用符合要求，进入限制区域必须拆除外包 装、不得重复使用、发现不合格产品停用、 不得发放破损过期不洁物品，不得重复使用
实地查看 物品各类 信息
①不符合扣1分/项，
5.5、用后按照医疗废物规定处理
查看处理 方式
参照医疗废物进行考核
6消毒药械管理
6.1、医院统一购进消毒药械，证件齐全，购 入消毒器械应该具备《消毒产品生产企业卫 生许可证》、《卫生许可批件》或《卫生安全 评价报告》及附件、《医疗器械生产企业许可 证》《医疗器械产品注册证》 《医疗器械经营许 可证》等证明文件。
询问医护
人员
1回答欠缺，每项各扣0.5分
2回答不会每项各扣1分
1.4、有医院感染控制工作年度计划及总结。
查看资料
1无计划总结，各扣0.5分
2不切合科室工作实际的扣
0.5分
1.5、有医院感染预防与控制知识教育与培训计 划和方案；每月组织培训或讨论一次， 有培训、 考核与评价记录备查。
查看记录 及抽问已 培训内容