医院感染管理科室考核细则
科室医院感染管理考核标准
1.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
医疗废物
处理
10放置，有标识
4.医用废弃物不与生活垃圾混放
5.使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等），不得超过3/4
6.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
科室医院感染管理考核标准
2017年6月14日
项目
质量标准
标准分
扣分原因
制度
建设
1.科室建立医院感染管理小组及职责
2.有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
3.本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
4.定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
3.洗手设施和手卫生用品能满足临床需求，提高手卫生依从性和正确率。
4.科室对多重耐药菌防控措施落实情况进行自查，有对存在问题分析、总结和改进措施。
5.多重耐药菌医院感染控制有效。
手
卫
生
1.随机抽查1-2名护士进行六步洗手法。
2.手卫生依从性不低于全院目标值
消毒卫生监测
1.手、物表、使用中消毒液等相关采样结果合格
7.包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范
感
染
病
例
管
理
10分
1.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告
标准分：15分
查看病例、记录，一项不合要求扣1分；感染率每超1%扣1分，漏报率＞10%每漏报1例扣2分，暴发病例瞒报扣5分；病原学监测送检率＜80%每低1%扣1分
2.医院感染发病率≤8 %
3.无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内
医院感染管理质量考核评价标准
现场抽查
查看记录
分类不正确每发现一次扣1分。
无记录或记录不全扣1分。
普通门诊、急诊科
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．科室应有感染管理防控小组,遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm,距天花板50cm。
物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。
查看科室相关记录，现场查看人员操作。
每项不合格扣1分.
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作.
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。
病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。
回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。
（2）分类:应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类.
（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。
（4）消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理.不应使用自然干燥方法进行干燥。
包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装.密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。
医院感染管理考核细则
1 查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
6.各科室落实自查情况及存在问题，有自查总结、分析记录、改进措施；职能部门对
监测 （15分）
科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，确保医 院感染管理工作水平持续改进，有对科室检测记录，督导、总结、反馈及改进记录。
2
查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分，扣 完为止。
1
2.收治传染病患者的医院应具备隔离条件，独立设区，病房内通风良好。
1
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现场查看，一项不符合要求不得分。
现场查看，不符合要求不得分。（加分项）
3.设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间和符合WS/T313要求 的手卫生设施。
1 现场查看，一项不符合要求不得分。
4.治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；应保持清洁干燥，
6.手术室布局合理，功能分区明确，标识清楚、功能流程合理，洁污区域分开；医务
人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行；职能部门定期进行检查，对存在的问
1 现场查看，一项不符合要求不得分。
题，及时反馈，并提整改意见。
7.新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8m,床单元 之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。
查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
3.医务人员应开展医院感染及其相关监测，并对检测资料分析，有失控原因、处理
方法及影响程度分析，总结反馈、进行督促整改，提出预防及改进措施。职能部门对 数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和 分析、总结与反馈，对存在的问题进行
2
查看相关支撑材料，一项不符合要求扣1分，扣完 为止。
医院感染管理质量考核细则(胃镜室)
5
2.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
一项不符合要求扣1分
5
3.医疗垃圾不得外泄
发生外泄扣10分
10
一项不符合要求扣1分
15
5.弯盘、敷料缸等高压灭菌；非一次性使用的口圈用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后干燥备用；注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用；注水瓶内为无菌水，每日更换
一项不符合要求扣1分
15
6.凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、细胞刷等必须达到灭菌
10
3.定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录，各种院感相关登记记录全面。
未定期进行院感管理质量分析扣2分，无持续质量改进措施扣1分，无记录扣1分
10
4.医院感染手册及院内感染病例讨论记录完成情况
医院感染手册未完成扣5分，院内感染病例讨论记录未完成扣5分
10
（二）
无
菌
原
则
100
分
1.布局合理，诊查区、洗涤消毒区、清洁区管理符合要求，标识明显。无菌物品及非无菌物品分区存放。
一件不符合要求扣2分
20
5.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入
一项不符合要求扣2分
20
（三）
消
毒
隔
离
100
分
1.胃镜、肠镜诊疗分段进行
未分段进行扣10分
10
2.有多酶洗液，2%碱性戊二醛、75%酒精、戊二醛浓度试纸，无过期，证件齐全。戊二醛、含氯消毒剂每日监测，记录齐全
一项不符合要求扣2分
20
2.操作台床单每日更换，有排泄物、分泌物污染及时更换，治疗车及用物放置规范，齐全
病房医院感染管理质量考核细则
病房医院感染管理质量考核细则1.感染监测和报告1.1每天对病房内患者进行感染监测，并及时记录相关信息。
1.2对疑似或确诊感染患者应及时向相关部门报告，并按照规定采取相应的隔离措施。
1.3每周汇总并报送感染监测数据给卫生部门，确保及时且准确地报告感染情况。
2.感染控制措施2.1严格执行手卫生和消毒制度，提供足够的手卫生设备，并对医护人员进行相关培训。
2.2定期对病房内环境进行清洁、消毒，确保病房的卫生状况符合标准。
2.3对患者进行有效的隔离措施，确保感染传播的有效阻断。
2.4合理使用抗生素，避免滥用和误用，减少耐药菌的产生。
2.5加强医护人员的个人防护措施，确保他们不仅不感染，也不传播感染。
3.知识培训和教育3.1对医护人员进行感染管理相关知识的培训，并定期组织复习和考试，确保他们具有必要的知识和技能。
3.2定期组织演练和检查，测试医护人员对感染管理措施的熟悉程度，及时发现和纠正问题。
3.3定期对患者及其家属进行感染预防知识的宣教，提高他们的自我保护意识。
4.感染调查和分析4.1对感染患者进行调查和分析，追踪感染源和传播途径，制定相应的控制措施。
4.2对感染事件进行分析和评估，总结经验教训，并及时对病房的感染管理制度进行改进。
4.3定期组织例会，讨论感染管理方面的问题和解决方案，促进经验交流。
5.感染监测指标和评估5.1确立感染率和感染变迁率等指标，并定期进行监测和评估。
5.2对病房的感染管理工作进行定期内部评估，评估内容包括感染控制措施的执行情况、人员培训的效果、感染事件的处理情况等等。
5.3对病房的感染管理工作进行定期外部评估，聘请专业的第三方机构对感染管理质量进行评估，提供中立和专业的意见。
6.感染管理质量改进6.1建立健全的感染管理质量改进机制，确保及时发现问题并采取相应的措施。
6.2形成科学、规范的的感染管理制度和工作流程，提供明确的责任和操作指南。
6.3加强宣传和教育，提高医护人员和患者的感染预防意识和水平。
医院感染控制建设标准与管理规范考评细则
直看现场，酌情扣分，无隔离间扣0∙5分；查看资料，
现场询问工作人员和病人一项不符合要求扣0.2分.
项目
考评内容
分值
考核评分方法
(2)有消毒隔海制度.血液透析机应定期(每人次)消毒，豆用和监测按照《血液透析器豆用操作规范》执行.每月对血液净化系统进行监测，有记录,透析器、管道按产品说明书要求使用.
1
现场查看,查资料，制度缺一项扣O∙2分，监测少一项扣0.5分.
（五）传染病管理（3分）
1、按规定设立传染病管理科，严格贯彻执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规念常规，建立健全规章制度并组织实施，有预防和控制传染病传播和医源性感染的具体措施.
1.5
无传染病管理科扣1分；查资料，缺一项扣S2分；现场直看传染病管理情况，提问医务人员传染病防治知识，一项次不符合要求扣0.2分.
0.5
现场叠看、直阅资料，一项不符合要求全扣.
(3)内镜的清洗、消毒、灭菌、储存符合《内镜清洗消毒技术掇作规危》的要求.
1
现场查看、直阅资料，一项不符合要求扣0.5分.
6、血液净化室
(1)布局合理，区域划分明确，设隔离净化间.对工作人员定期体检，做好个人防护。病人首次接受血液净化前应进行肝功能、HBsAg和HCY抗体等检测.
1
现场查看,查资料，一项不符合要求扣0.5分.
8、消毒供应室
(1)布局合理符合功能流程，无交叉逆行；室内表面光滑，便于清洗，无落尘，消毒员持证上岗.
1
现场直看不符合功能澹程,分区不清楚扣0.5分.宜证件，无证扣0∙5分.
项目
考评内容
分值
考核评分方法
（2）有清洗、消毒操作规程及消毒隔商制度.有压力蒸汽灭菌和环氧乙烷灭菌工艺监测，灭菌包内外有化学监测；每月有生物学监测.预真空压力蒸汽灭菌锅每天灭菌前迸行B-D试蛇.
2024年医院感染管理质量控制与考评制度（4篇）
2024年医院感染管理质量控制与考评制度依据____部门颁布的《医院感染管理办法》及安徽省《医院感染管理实施细则》规定，为确保我院医院感染管理工作的有效执行，院感办参照《安徽省中医医院二级医院医院感染管理评审标准》，结合我院实际状况，制定了内科、外科、手术室、输液室、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉科等科室的医院感染质量考核评分标准。
一、考核方式：1. 医院感染管理考核包括日常、月度和季度考核。
医院感染管理办公室进行日常考核，每月进行一次综合考核。
季度考核由院长、护理部、医务科共同参与，所有考核应及时记录，经科室负责人签字确认。
2. 考核采用____分制，每个科室满分为____分，实际得分将从满分中减去扣分。
二、考核内容：1. 严格执行医院感染管理相关法律法规。
2. 完善科室医院感染管理规章制度及执行情况。
3. 制定并实施科室医院感染管理流程。
4. 监测临床科室医院感染发病率、上报与登记情况，以及住院病人监控和医院感染调查表填写质量。
5. 定期或不定期检查无菌技术规范和消毒隔离制度在高危科室（如手术室、产科、内镜室等）的执行情况。
6. 每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。
7. 定期或不定期评估监控小组活动，包括消毒灭菌效果、环境卫生学监测等。
8. 每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。
9. 每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作。
10. 定期或不定期检查医务人员手卫生依从性。
11. 定期检查医务人员职业防护措施的执行情况及职业暴露后的报告和登记。
12. 定期检查耐药菌监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。
13. 定期提问医院感染相关知识，每半年评估一次科室内部培训制度的执行情况。
三、反馈与整改：1. 对检查中发现的问题，采取口头和书面两种方式反馈。
2. 提出整改建议，设定整改期限，科室需书面提交整改措施。
3. 根据科室整改措施和时限，定期复查，如未整改或整改不达标，报告给分管院长。
医院感染管理科室考核细则
医院感染管理科室考核细则一、考核目的及依据为了提高医院感染管理科室的工作水平和绩效，确保医院感染控制工作的规范和有效性，制定本考核细则。
本细则是依据国家卫生健康委员会《医院感染管理规定》以及医院感染控制管理制度等相关政策、法规，结合各级卫生行政部门和医院实际情况制定的考核指标和标准。
二、考核内容1.感染管理制度(1)是否依据相关法规、政策制定了医院感染管理制度，是否及时修订并发布。
(2)医院感染管理制度是否符合国家和地方标准要求，是否能够有效指导医院感染管理工作的开展。
2.感染防控措施(1)是否建立了医疗机构感染防控工作的组织架构，并明确岗位职责。
(2)是否制定了感染防控方案和操作规程，并向医务人员进行培训和考核。
(3)是否制定了对象感染风险评估和感染传播途径，是否采取了合理、科学的防控措施。
(4)是否开展了环境卫生和手卫生监测，是否能够及时发现和解决可能存在的问题。
3.感染监测和报告(1)是否建立了感染监测和报告制度，是否能够及时准确地收集、分析和上报感染数据。
(2)是否按照要求开展感染风险评估和监测，是否制定了相应的监测指标和标准。
(3)是否及时上报感染情况和疫情报告，是否制定了应急预案和处理措施。
4.感染工作培训与交流(1)是否定期对医务人员进行感染防控知识培训，是否开展了技能竞赛和考核。
(2)是否参加了感染防控相关的学术交流和研讨会，是否能够及时传递、学习和应用新的感染防控技术和方法。
5.感染管理工作宣传(1)是否制定了感染管理工作宣传计划和工作方案，是否定期开展宣传活动。
(2)是否制作了感染防控宣传资料，是否能够有效传递感染防控知识和宣传工作成果。
三、考核方法1.定期组织考核根据医院感染管理科室的工作计划和考核周期，定期组织对医院感染管理科室进行综合考核。
2.逐项考核对每一项考核内容，根据相关指标和标准，进行逐项考核，并给出评分。
3.考核结果评价根据考核得分，评价医院感染管理科室的工作优劣，确定工作进步方向和改进措施。
医院感染管理质量考核评分标准
医院感染管理质量考核评分标准医院感染管理质量考核评分标准时间：总分：项目检查标准1.组织与制度建设：分值：5分考核细则扣分（一）1.1 科室医院感染管理小组制度不健全每项扣1分，少一人次扣1分。
1.2 科室医院感染管理小组职责不健全每项扣1分。
1.3 科室医院感染管理制度、消毒隔离制度不健全每项扣1分。
1.4 参加院感知识培训人数＞2/3，查看资料组织、制度、职责。
2.建立完善的科室院感管理文档：分值：10分2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、设备文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣分2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全，实地查看一项不合要求扣2分2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。
严格执行无菌原则与操作规程：分值：20分1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在外注明开启时间，消毒液现用现配。
3.无菌持物钳及干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。
10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖中。
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：分值：20分1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。
临床科室医院感染质量考核细则
临床科室医院感染质量考核细则一、背景与目的医院感染是指在接受医疗服务的患者在住院期间发生的新感染事件。
医院感染严重威胁患者的生命安全和健康，并增加患者的住院时间和费用。
因此，加强医院感染的预防与控制至关重要。
本文旨在制定临床科室医院感染质量考核细则，以确保患者获得安全的医疗服务。
二、考核指标1.医院感染率：按照标准感染率计算，以科室内感染人数与科室总就诊人数之比计算。
2.医院感染发生率：按照科室内发生的医院感染数量除以科室总出院人数计算。
3.医院感染处理率：按照医院感染发现后进行有效处理的数量与发生医院感染的数量之比计算。
4.医院感染控制措施执行率：按照医院感染控制措施的执行情况进行评估，包括手卫生、环境清洁、消毒灭菌等。
5.医院感染相关教育知识掌握率：评估科室医务人员对医院感染相关知识是否了解和掌握。
三、考核周期与频率1.考核周期：每季度进行一次考核。
2.考核频率：每个月进行一次考核。
四、考核方法1.数据收集：每个月科室负责人需按要求收集本科室医院感染相关数据，并及时上报。
2.数据分析：由院感科对收集到的数据进行分析与评估。
3.结果公示：每季度公示上一季度的考核结果，并向各科室通报。
4.问题整改：对于存在问题的科室，要求其制定整改计划，并在规定的时间内完成整改。
五、考核结果与奖惩措施1.考核结果：根据季度考核的结果进行评估，分为优、良、中、差四个等级。
2.奖惩措施：对于考核结果达标的科室，给予奖励，如表扬、物质奖励等；对于考核结果不达标的科室，给予处罚，如通报批评、降级等。
六、提高质量的措施1.加强培训：提高科室医务人员的医院感染防控知识和技能。
2.强化管理：科室负责人应加强对医院感染防控工作的管理，定期进行检查和评估。
3.完善设施：改善科室的设施条件，提供有利于医院感染防控的环境。
4.加强宣传：通过各种渠道向患者和家属宣传医院感染防控知识，提高其自我保护意识。
七、考核结果使用与反馈1.考核结果使用：考核结果将作为科室绩效考核的参考指标，影响相关人员的晋升和奖惩等。
医技科室医院感染管理考核细则
医院感染知识培训
5
医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议
1人未按时参加扣1分
1.科室每月至少组织一次医院感染管理知识培训，有签名、有记录；
2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；
3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。
未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分
医技科室医院感染管理工作考评细则（超声、心肺功能、影像科）(2018年6月制定)
科室： 考核时间：
项目
分值
考核内容
考核办法
扣分
组织管理
2
科室成立监控小组并制定各成员职责
随机抽查1人答不出扣1分；答不完全扣0.5分；小组成员缺1人扣1分
3
有医院感染管理制度、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程
3.静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一废弃。
一项不规范扣2分；
消毒药械及一次性使用医疗用品管理
10
1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用；
2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械；
3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。
一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；
2.包装物与容器符合规定；
3.交接登记内容完善，登记资料齐全。
4.医疗废物按要求封扎；
5.医疗废物按规范存放；
一项不符合要求扣2分
持续改进
5
对上级部门及医院感染管理科检查出的问题在规定时间内进行书面反馈并整改。
书面反馈不及时扣2分；存在的问题一项未整改扣10分
院感质量管理月度考核细则
院感质量管理月度考核细则背景介绍院感质量管理一直是医院管理的重要环节之一，为了提升医疗质量和安全水平，也为了合规管理，医院必须对院感质量管理进行月度考核。
本文档旨在制定院感质量管理月度考核细则，明确考核内容和考核标准，以确保医院院感质量管理的有效实施。
考核内容1.医院感染风险评估和管理情况–感染报告的撰写与上报情况–感染源管理情况–核心区域、设备和人员的清洁与消毒情况–感染预防控制策略和手卫生的宣传及培训情况2.医院感染监测情况–感染监测指标和频次的选择和执行情况–感染病例的筛查、统计和分析情况，指标达标情况3.医院感染控制措施实施情况–医院感染控制制度的完善及落实情况–手术室无菌操作情况–患者隔离措施和个人防护措施的执行情况–对感染高危人群的识别、管理和防护措施考核标准1.医院感染风险评估和管理情况–感染报告及时撰写完成，并准确上报10次及以上（满分10分）；–感染源管理情况合规，并得到上级主管部门好评，入选优秀管理项目（满分20分）；–核心区域、设备和人员清洁消毒工作均得到专业人员的认可，投诉量低于3次（满分15分）；–医院全体员工及时、规范地执行手卫生和消毒操作，并得到专家的好评（满分15分）。
2.医院感染监测情况–感染监测指标科学、合理，并能有效地发现感染病例（满分15分）；–感染病例筛查、统计和分析准确无误，指标达标（满分20分）。
3.医院感染控制措施实施情况–医院感染控制制度完善，并得到上级主管部门认可（满分20分）；–手术室无菌操作符合规范，无感染发生（满分15分）；–患者隔离措施和个人防护措施得到患者及其家属的好评（满分10分）；–对感染高危人群的识别、管理和防护措施得到上级主管部门好评（满分10分）。
考核结果1.每月度结束后，对所有考核项进行分数累计，按照以下标准进行评定。
–80分及以上：达到优秀标准，获得优秀证书和奖金；–70-79分：达到合格标准，获得合格证书；–69分及以下：未达到合格标准，负责人需召开专题会议研究，制定改进措施，并在下个月度重新进行考核。
医院感染管理质量考核细则
医院感染管理质量考核细则1.感染管理团队及其组织结构：医院应设立感染管理团队，团队成员应包括感染科主任、医院感染科医师、感染预防控制护士和相关科室的代表。
团队应按照科室和责任划分明确，确保责任到人。
2.治疗操作规范：医院应建立和实施治疗操作规范，包括手卫生规范、穿戴规范、消毒灭菌规范、医疗废物处理规范等。
同时，医院应定期组织培训和考核，确保医务人员遵循规范操作。
3.感染监测和报告：医院应建立健全感染监测系统，对院内感染进行实时监测和报告。
监测内容应包括感染率、感染病原菌分布、耐药菌监测等。
医院应定期向上级卫生主管部门报告感染情况。
4.感染控制制度：医院应建立感染控制制度，包括感染风险评估、感染防控措施、感染报告流程等。
制度应明确责任和程序，确保感染防控工作的顺利进行。
5.设施和装备管理：医院应保证设施和装备的清洁、消毒和维护，确保其符合卫生要求。
特别是高风险科室，如手术室、重症监护室等，应特别重视设施和装备的管理。
6.医务人员培训和考核：医院应定期开展感染管理相关的培训和考核，包括感染控制知识、操作规范、疾病防控政策等。
医务人员应定期参加培训，并通过考核评估其掌握的知识和操作能力。
7.患者教育和参与：医院应加强患者的感染防控教育和参与，提高患者对感染防控措施的了解和配合度。
同时，医院应开展患者满意度调查，也将患者意见和建议作为考核的重要指标之一8.预防措施的执行情况：医院应检查和考核各科室、护士站等是否按照预防措施进行操作，并建立评价体系。
例如，对手卫生的执行情况可以通过抽查医务人员的手卫生合规性和指征使用情况等进行评估。
9.感染事件处理：医院应建立健全感染事件处理机制，及时处理和报告感染事件，并追溯病因和流行因素，防止类似事件再次发生。
医院应将感染事件的处理记录作为考核内容之一10.药物管理和细菌耐药监测：医院应加强药物管理，包括抗菌药物的使用和记录。
同时，医院应定期进行细菌耐药监测，确保抗菌药物的合理使用和抗菌药物耐药性的监测。
院感绩效考核细则
院感绩效考核细则一、背景介绍院感（医院感染）绩效考核是评估医院院感管理工作的重要手段，旨在提高医院院感管理水平，降低院感发生率，保障患者和医务人员的安全。
本文将详细介绍院感绩效考核的细则，以确保考核的公正性、客观性和科学性。
二、考核指标1. 院感发生率考核指标1.1 院内感染发生率：以每千例住院患者院内感染发生数作为考核指标，包括呼吸道感染、尿路感染、血流感染等。
1.2 手术切口感染率：以每百例手术切口感染发生数作为考核指标，包括手术切口感染和深部组织感染等。
1.3 中心静脉导管相关血流感染率：以每百例中心静脉导管相关血流感染发生数作为考核指标。
1.4 呼吸机相关性肺炎发生率：以每百例呼吸机相关性肺炎发生数作为考核指标。
2. 院感管理措施考核指标2.1 院感管理制度建设：评估医院是否建立健全院感管理制度，包括院感管理规范、工作流程、责任分工等。
2.2 医务人员培训情况：考核医务人员是否定期接受院感管理培训，是否具备院感防控知识和技能。
2.3 感染监测与报告：评估医院感染监测与报告工作的完善程度，包括感染监测指标、报告频率、报告准确性等。
2.4 感染控制措施执行情况：考核医院是否严格执行感染控制措施，如手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。
三、考核流程1. 数据采集1.1 院感发生率数据：由医院感染管理科提供，包括每月的院内感染发生数、手术切口感染数、中心静脉导管相关血流感染数、呼吸机相关性肺炎数等。
1.2 院感管理措施数据：由医院院感管理科提供，包括院感管理制度建设情况、医务人员培训情况、感染监测与报告情况、感染控制措施执行情况等。
2. 数据分析2.1 对院感发生率数据进行统计分析，计算各项指标的发生率。
2.2 对院感管理措施数据进行综合评估，给出得分。
3. 绩效考核结果3.1 根据各项指标的发生率和得分，评估医院的院感管理绩效水平。
3.2 将考核结果以报告形式反馈给医院院感管理科和相关部门。
四、考核结果应用1. 绩效奖惩1.1 根据医院的绩效考核结果，赋予相关部门和个人奖励或者惩罚。
临床科室医院感染管理质量考核标准
11、每日评估各管路，争取及时撤出。
一项不符合要求扣1分
12、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
一人次未执行标准扣1分
医疗
废物
管理
1、医疗废物分类放置，不能与生活垃圾混放。感染性废物置于专用黄色垃圾袋中；规范使用锐器盒，损伤性废物置于锐器盒内。
15
发现一次分类不清扣4分
2、传染性废物装双层垃圾袋并注明，正确填写和粘贴标签。
8、持物筒、钳干式保存，每4小时更换一次，有启用时间；遇污染随时更换。
一项不符合要求扣1分
9、治疗盘，弯盘用后用含氯消毒剂消毒，治疗巾每日更换并注明启用日期。
一项不符合要求扣1分
10、药液现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。打开的溶媒使用时间不超24小时。无菌棉签、棉球等一经打开，使用时间不超24小时，提倡使用小包装。均需注明打开时间。
一项不符合要求扣1分
5、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
一项不符合要求扣1分
6、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
一项不符合扣1分
7、连续使用的湿化瓶每周清洗消毒一次，有消毒日期；湿化液为无菌水，每日更换
一项不符合要求扣1分
8、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，保持清洁。
一项不合格扣2分
物品
器械
消毒
管理
1、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。
20
发现一件过期物品扣3分
2消毒剂的浓度、配制方法正确。
不符合要求扣1分
医院感染考核标准
医院感染管理质量考核细则科室年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。
2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清晰、操作流程规范。
3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或者眼罩、面罩，检查治疗病人先后要洗手或者手消毒。
4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后“84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。
5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。
诊脉枕血压计袖带一周一清洗、消毒。
如有特殊污染即将消毒。
6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0. 1% “84”消毒液擦拭2 次，下班前0. 1%“84”液拖地一次。
8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。
9.发现法定传染病人应即将采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡和上报工作，同时做好终末消毒。
10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。
11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。
12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。
13.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。
14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。
15.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20% 。
16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格分值10557676688555665扣分办法差一项扣2 分差一项扣1 分差一项扣1 分一项做不到扣1 分一项做不到扣5 分发现一次不规范扣1 分一项(次)做不到扣 1分差一项扣1 分差一项扣1 分一项不合格扣一分不合格、差一项扣1 分差一项扣0.5 分不合格、差一项扣1 分差一项扣0.5 分一项达不到扣2 分一人次不合格扣0.5 分检查人科室年月日扣分临床科室医院感染管理质量考核细则科室：年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。
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1未落实手卫生扣0.5分/例/次
2不知晓手卫生规范知识扣0.5
分从
3洗手设施缺1项扣0.5分
4病房无手消剂扣0.5分/处
5院感办季度汇总各科室手卫
生依从性V10%扣3分，V20%扣2分，V30%扣1分，
3医院感染病例监测、目标性监测及暴发管理
3.1、医生知晓并掌握卫生部2001版医院感
查看资料 及工作完 成情况
1对调查不支持、不配合、不 主动，扣2分
2提供信息不真实扣0.5分/处
3对调查中反映的冋题，科室 不重视、未分析，各扣0.5分
4多重耐药菌管理
4.1、科室有对医务人员的培训记录，人人知 晓卫生部及医院关于多重耐药菌防控的相关 规定与制度，尤其是隔离措施。
查看资料 抽考医护 人员
查看手册， 询问职责
1手册内容缺1项，扣0.5分/项，不认真扣0.5分/项
2不熟悉职责，扣0.5分/人
3未履职，扣1分/人
4履职不够，扣0.5分/人
1.3、有完善的医院感染控制措施、制度、应急 预案等，熟悉医院感染监测制度、 医院感染诊断 报告制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、 隔离与标准预防知识、医疗废物管理制度、职 业防护制度、多重耐药菌感染预防与控制措施、 医院感染暴发流行预防措施、医院感染暴发流 行应急处置预案等。
行政查规检查、考核不能正确 对待者扣0.5分/人
2对反馈的问题不重视、未分 析，整改不及时或缺之整改力 度者，各扣1分/次
2手卫生
2.1、认真落实手卫生规范、医院手卫生管理制 度，洗手设施配备齐全：洗手液、流动水龙头、 手卫生宣传资料、干手设施、免洗速干手消毒 齐9、用后纸巾篓；
3.3、医务人员能及时识别、报告医院感染流 行与暴发趋势，科室有预防医院感染流行、 暴发的措施和发生后的应急处理预案。
查看资料 提冋院感 暴发及疑 似暴发定 义，如何报 告
①不知晓如何报告扣2分②不 知道定义扣2分，回答不全扣1分
③无措施、应急处理预案各扣
0.5分
3.4、积极主动开展医院感染监测和多重耐药 菌感染监测工作，并准确及时统计填报原始 数据汇总分析。目标监测如ICU的“三管” 监测、外科系统SSI监测和手术风险NNIS分级、外科手术院感监测指标统计、与血液 透析相关的血液感染病例监测等；认真分析 存在的问题，及时整改，切实落实院感控制 措施。
查看采购
用品
①私自采购扣3到5分
5.2、购入的一次性使用无菌医疗用品米购，
《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注 册证》《医疗器械经营许可证》等，证件内容符 合要求
抽查使用
物品证件
欠缺扣3-5分
5.3、采购部门按规定对采购产品进行验收，建立采购验收制度。产品各类证件信息完整规 范
追踪医工 科
①不符合扣医工科2分
医院感染管理考核细则
负责考核部门：感染办
检查内容与考核标准
考核办法
扣分标准
1医院感染管理相关法律法规规章普及知晓情况
1.1、科室应将医院下发的医院感染管理相关的 法律、法规、规章制度等汇编资料妥善保存。
查看下发 资料，不得 丢失。
资料缺失扣责任部分扣1-3分。
1.2、科内医院感染管理小组健全，有兼职感控 医生、护士，职责明确，并履职。
查看资料
1对目标性监测不重视、不主 动配合的科室扣0.5分
2医护人员不履行监测职责 者扣0.5分/人/例
3对月度手术院感监测数据
未按时统计填报扣0.5分/月/次；
4出现疑似感染病例且有样 可采，而未进行病原学送检者扣1分/例
3.5、积极主动开展现患率调查，配合调查人 员认真米样，送检病原菌标本。对调查中出 现的问题，科室高度重视，认真分析，及时 整改。
染诊断标准；能及时识别、发现诊断、报告 医院感染病例，散发病例于诊断24h内报告； 流行暴发病例于诊断2h内报告。
询问医生
1知晓不全扣0.5分/人
2不知晓扣1分/人
3对院感病例发现不及时即 迟报扣0.5分、漏报扣1分，错 报不扣分
3.2、发生医院感染病例后科室有讨论、分析、
整改、控制记录。
查看手册
①无讨论记录，扣0.5分/例
1未掌握扣1分/人
2掌握不全扣0.1分/条/人
4.2、医务人员能认真落实多重耐药菌防控措 施，对疑似感染病例、确诊感染病例能积极 采样送病原菌培养+药敏实验，医生能正确分 析和合理利用微生物室的培养结果，全科室 工作人员知晓并能及时对患者采取隔离措 施，能及时填卡报告诊断病例，外出检查、 手术能及时通知对方米取隔离措施并有记录 或标识备查等。
查看资料 及床旁查 看患者情 况
1出现多重耐药菌确诊病例 未米取隔离措施者，科室扣1分/例/天
2主管医生护士不知晓患者
信息各扣1分/例
3未列入医生交班扣1分/例
4隔离措施落实有缺陷的扣
0.5分/条
5外出检查、手术未通知扣1
分/例
5一次性无菌医疗用品管理
5.1、医院统一进行一次性使用无菌医疗用品 采购。采购部门应该根据临床需求、按照意 见统一采购，使用科室不得擅自采购
1无计划、培训、考核和评价， 少一次各，每项各扣0.5分
2抽问回答欠缺扣0.5分；回答 不会每项各扣1分
1.6、人人参加年度医院感染知识、法律法规 知识培训与考试，成绩合格。
查看培训 签到及成 绩
1个人成绩W70分，扣0.5分/人
2无故拒绝参加培训及考试者
扣1分从
1.7、能自觉执行相关规章、制度和措施，并主 动积极接受各级各类检查与督导。
5.4、一次性使用无菌医疗用品存放、发放、 使用符合要求，进入限制区域必须拆除外包 装、不得重复使用、发现不合格产品停用、 不得发放破损过期不洁物品，不得重复使用
实地查看 物品各类 信息
①不符合扣1分/项，
5.5、用后按照医疗废物规定处理
查看处理 方式
参照医疗废物进行考核
6消毒药械管理
6.1、医院统一购进消毒药械，证件齐全，购 入消毒器械应该具备《消毒产品生产企业卫 生许可证》、《卫生许可批件》或《卫生安全 评价报告》及附件、《医疗器械生产企业许可 证》《医疗器械产品注册证》 《医疗器械经营许 可证》等证明文件。
询问医护
人员
1回答欠缺，每项各扣0.5分
2回答不会每项各扣1分
1.4、有医院感染控制工作年度计划及总结。
查看资料
1无计划总结，各扣0.5分
2不切合科室工作实际的扣
0.5分
1.5、有医院感染预防与控制知识教育与培训计 划和方案；每月组织培训或讨论一次， 有培训、 考核与评价记录备查。
查看记录 及抽问已 培训内容