房颤患者合并冠心病的抗栓治疗
心房颤动卒中高危患者PCI治疗围手术期抗栓治疗决策
01
02
现有指南及推荐方案仅依据观察性研究和专家意见给出
尚没有明确而统一的治疗决策
章节一
Lamberts等研究: 12165例房颤合并心肌梗死或PCI后的患者，发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗相比并未显著增加冠状动脉事件发生率，而前者出血事件发生率较低，但差异未达到统计学意义（HR=0.78，95%CI0.55~1.12）。
目前ISAR-TRIPLE、MUSICA-2和PTONEERAF-PCI等研究正在进行，可能会为为最优抗栓方案提供更为充分的循证医学证据。
虽然WOEST实验入选病例少，且随访时间短，研究尚不足以得出明确结论，但为华法林+氯吡格雷的二联抗栓策略的有效性和安全性提供了有力证据。
房颤治疗中国专家共识
合并房颤中风发生风险中到重度。急性期应联用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂抗凝；抗凝治疗应不间断，PCI是首选治疗方式，在初始阶段可选择OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗3~6个月。
若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可延长三联抗凝时间，可选择OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天，抗凝治疗12个月，有胃粘膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂或抗酸药。
阿司匹林与低强度抗凝（INR<2.0）联合治疗与单独应用阿司匹林效果相较，实验结果不统一，但联合治疗出血危险更高。
新型抗凝药在冠心病合并房颤患者中的作用
目前新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择，但仍需加强安全性监测并积累临床应用经验。
冠心病合并房颤抗凝抗栓策略
冠心病合并房颤抗凝抗栓策略冠心病合并房颤是一种常见的心血管疾病，是指冠心病和房颤同时存在于同一个患者身上。
冠心病是冠状动脉供血不足导致心脏缺氧、心肌损伤的病变，而房颤是心脏电活动紊乱引起的心房收缩无序的心律失常。
冠心病合并房颤对患者的健康造成了明显的威胁，抗凝抗栓策略是对其进行治疗的重要措施之一抗凝治疗是冠心病合并房颤患者管理的基石。
房颤患者由于房间壁运动不协调，形成了血流淤滞，容易形成血栓，而冠心病患者由于动脉粥样硬化形成的斑块易破裂，也容易形成血栓。
因此，冠心病合并房颤患者的抗凝治疗是非常关键的。
根据2024年欧洲心脏病学会的指南，房颤患者的抗凝治疗应该采用CHADS2-VASc评分系统进行评估。
该评分系统考虑了年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭等因素，以评估患者发生缺血性卒中的风险。
根据评分结果，可以决定是否需要进行抗凝治疗。
对于CHADS2-VASc评分大于等于2分的患者，应该进行抗凝治疗。
抗凝药物主要分为两类：维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂。
维生素K拮抗剂包括华法林和非那西丁，需要定期监测INR值以调整剂量。
而非维生素K拮抗剂包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等，不需要定期检测凝血功能，使用方便。
抗栓治疗是冠心病合并房颤患者管理的另一个重要方面。
抗栓治疗主要通过使用抗血小板药物来预防冠脉血栓形成和心肌梗死的发生。
常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、氯吡格雷+阿司匹林等。
应根据每个患者的具体情况确定是否需要抗栓治疗，以及选择合适的抗血小板药物。
其中，氯吡格雷+阿司匹林联合治疗在一定情况下可以起到更好的预防血栓形成的效果，但也增加了出血风险。
除了抗凝抗栓治疗，对于冠心病合并房颤患者还需要进行其他的治疗措施。
冠心病的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术等。
药物治疗主要包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物等，用于缓解心绞痛症状，控制心率和改善心功能。
介入治疗主要指的是经皮冠状动脉介入术（PCI），通过经皮穿刺将支架放置在狭窄的冠脉血管内，扩张血管，恢复血液流动。
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点冠心病和心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，因此两种疾病常常同时存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%～30%。
为了减少心肌缺血事件，冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需要口服抗凝药物（OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。
当冠心病和房颤同时存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可以有效减少缺血和血栓栓塞事件，但也会增加出血风险。
因此，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
一、血栓栓塞/卒中风险血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。
房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。
目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2VASc评分进行血栓栓塞风险评估。
对于冠心病合并NVAF患者，推荐如下抗凝治疗方案：（1）CHA2DS2VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；（2）对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；（3）CHA2DS2VASc评分为分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。
阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层。
瓣膜性房颤具有明确的抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。
二、缺血/血栓形成风险心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。
既往有急性冠状动脉综合征（ACS）病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用。
高龄、糖尿病、慢性肾脏病、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。
可以采用SYNTAX、SYNTA II或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
三、出血风险出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。
冠心病合并房颤的抗栓策略
冠心病合并房颤的抗栓策略正文：冠心病合并房颤的抗栓策略1. 引言冠心病合并房颤是一种常见的心血管疾病，其特点为心律失常和血液凝固功能异常。
为了有效预防血栓形成和降低心脑血管事件风险，对于此类患者需制定合适的抗栓策略。
2. 诊断2.1 冠心病的诊断根据患者病史、心电图、心肌酶谱、心脏超声等检查，结合冠状动脉造影结果（若有必要），明确诊断冠心病。
2.2 房颤的诊断根据患者的症状、心电图和心脏超声检查等手段，明确诊断房颤。
3. 分级、评估与风险评估3.1 分级（根据CHADS2-VASc评分）根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭等因素进行评分，确定患者的房颤相关卒中风险等级。
3.2 左心房结构与功能评估通过心脏超声、心电图和心肌电图等手段对患者的左心房结构和功能进行评估。
3.3 出血风险评估应用HAS-BLED评分系统对患者的出血风险进行评估。
4. 抗栓治疗策略4.1 抗凝治疗根据患者的风险评估结果，选择合适的抗凝治疗方案，如口服抗凝药物（如华法林）或新口服抗凝药物（如阿哌沙班）。
4.2 抗血小板治疗对于一些中风风险低的患者，可根据具体情况决定是否使用抗血小板药物，如阿司匹林等。
4.3 心肌保护治疗在抗凝、抗血小板治疗的基础上，应给予患者心肌保护治疗，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物。
4.4 射频消融手术根据具体病情，对房颤的患者，可以考虑射频消融手术进行心律恢复。
5. 附件本文档附带的附件包括：冠心病合并房颤的诊断标准、抗凝治疗方案、抗血小板治疗方案、心肌保护治疗方案等。
6. 法律名词及注释6.1 CHADS2-VASc评分：用于房颤患者卒中风险评估的评分工具，包括年龄，性别，高血压，糖尿病，心力衰竭等因素。
6.2 HAS-BLED评分系统：用于评估抗凝治疗中出血风险的评分系统，包括高血压，异常肝功能，中风病史等因素。
7. 结束语本文详细介绍了冠心病合并房颤的抗栓策略，包括诊断、风险评估以及抗栓治疗等方面的内容。
冠心病合并房颤患者的抗栓治疗-PPT课件
ACTIVE-W n=6,706
100%
Connolly S et al. Lancet 2019;367:190312
50%
0
–50%
(ACTIVE--A)
C u m u la tiv e H a z a r d R a te s
0.4
H R =0.89 (0.81-0.98) p=0.014
冠心病合并房颤患者的抗栓治疗
首都医科大学附属北京朝阳医院
杨新春
一、房颤的危害
房颤的危害－－死亡率增加
Odds Ratio for Death
1.2-1.8
70%
Percent of subject died in follow-up men 50% 30%
1.5-2.2
男性死亡率增加1.9 倍 女性死亡率增加1.5 倍
• 抗凝治疗中ICH的发生造成严重危害
Hart RG et al. Stroke 2019;36:1588–93
发生ICH 的危险因素 ---无论是否抗凝
已肯定的因素
• 抗凝的强度 • 年龄 >75 岁 • 高血压 (收缩压 >160 mm Hg) • 脑血管疾病
可能因素
• 与 aspirin 合用 • 脑血管淀粉样病 • 吸烟和饮酒
【专家共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理【中国专家共识】摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。
该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。
我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。
冠心病合并心房颤动的抗栓治疗策略ppt【43页】
?冠心病患者中10％~15％同时伴有房颤
?经皮冠状动脉介入术（ PCI）后的患者中房颤的 比例为5％～7％
二、冠状动脉内血栓和房颤血栓形 成机制
（一）冠状动脉内血栓形成机制
1动.动脉粥脉样粥硬化样：硬慢性化、：进行慢性病性理、改变进行性病理改变
内皮功能减退
LDL进入动脉壁 LDL被氧化 单核细胞浸润 动脉粥样硬化的 启动因子之一
NOAC 停用 24h后监测 INR值来确保华法林达到目标强度；换 药后1个月内密切监测以确保 INR稳定(至少3次INR在2～3)
? 服用达比加群酯的患者，因其主要通过肾脏代
谢 清除，率）应≥该5根0m据l/肾mi功n的能患评者估，给给药予时华间法。林Cr3Cdl后（停内生用肌达酐
不同口服抗凝药物的转换
不同抗凝药物转换过程中需要注意保证抗凝不中断的前提下， 尽量减少出血风险
?从华法林转换为 NOAC：停用华法林后监测 INR，当 INR<2．O 时，立即起用 NOAC
?NOAC转换为华法林：从 NOAC转换为华法林时，两者合用直至 INR达到目标范围，
需注意：合用期间监测 INR的时间应该在下一次 NOAC给药之 前；
?欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适应 证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和出血风 险后均应优先选择NOAC。
?鉴于上述证据中国专家共识推荐下列情况下非 瓣膜病房颤患者优先使用NOAC：(1)不能或不愿 接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测 INR。(2)未经过抗凝治疗的患者。(3)以往使用 华法林出现出血或INR不稳定的患者。
?长期NOAC治疗患者发生ACS：综合评估冠心病相关 和心房颤动相关的缺血和出血风险，常用的方法包 括GRACE评分、CRUSADE评分、CHADS评分和HASBIED评分
冠心病合并房颤患者抗栓管理共识
冠心病合并房颤患者抗栓管理共识发布，6个问题划重点冠心病与房颤合并存在临床中并不少见。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关心的话题。
近日，《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》发布，以解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题。
ACS和/或PCI合并房颤，PCI术中如何使用抗栓药物？图1 心房颤动患者PCI术中抗栓策略1.抗血小板所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量为75~100 mg/d。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。
2.抗凝维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，术前通常无需停用VKA，但需查INR。
术中监测活化凝血时间（ACT），采用低剂量（30~50 U/kg）普通肝素治疗，维持ACT≥225 s。
NOAC：对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。
而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12~24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。
PCI 术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。
ACS和/或PCI术后房颤患者，抗栓药物如何选择？PCI围术期需在双联抗栓治疗基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。
对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。
推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗，大多数患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗，继续给予卒中预防剂量的OAC。
房颤合并PCI的抗栓治疗策略-PPT
P=0.6
J Am Coll Cradiol 2008;51:818-25
房颤合并PCI患者：OAC治疗卒中高危患者能显著降 低心血管事件风险，且不增加出血风险
OAC治疗显著降低卒中高危患者 死亡/卒中/全身性栓塞风险
P=0.03
OAC治疗不增加卒中高危患者 大出血风险
P=0.63
一项研究自2000年至2010年共纳入417例房颤合并PCI的卒中高危患者(CHA2DS2-VASc≥ 2)，出院后97例(23%)患者接受 OAC治疗(73例OAC+阿司匹林+氯吡格雷， 13例OAC+阿司匹林，8例OAC+氯吡格雷，3例OAC单药)，320例(77%)接受 单一或双重抗血小板治疗，评估OAC用于卒中高危患者是否获益
6例患者被排除 1例没有行PCI 2例撤回知情同意 1例失访 2例不符合入组标准
284例患者进行ITT分析
双联抗栓组2例患者和三联抗栓组1例患者在撤回知情同意前纳入到ITT分析人群中
Dewilde WJ et al, Lancet 2013;381:1107–1115
WOEST 研究:双联抗栓 or三联抗栓
1. Janssen Scientific Affairs, LLC. 2016. https:///ct2/show/NCT01830543 [accessed 10 Oct 2016]; 2. Gibson CM et al, Am Heart J 2015;169:472–478e5; 3. Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594
PIONEER AF-PCI研究：接受PCI的AF患者 服用NOAC的前瞻性研究
2024版冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案选择
择•引言•冠心病合并心房颤动的病理生理机制•抗凝治疗药物的种类与特点•不同抗凝治疗方案的比较与选择目•抗凝治疗过程中的监测与调整•患者教育与自我管理录引言冠心病与心房颤动概述冠心病心房颤动抗凝治疗的重要性预防血栓形成降低死亡率对于冠心病合并心房颤动患者，抗凝治疗可降低心肌梗死、脑卒中等严重心血管事件的发生率，从而降低患者死亡率。
1 2 3个体化治疗提高生活质量降低医疗负担治疗方案选择的目的和意义冠心病合并心房颤动的病理生理机制冠心病病理生理机制冠状动脉粥样硬化01心肌缺血02心肌重构03心房电重构心房结构重构神经体液因素030201心房颤动病理生理机制两者合并时的相互影响冠心病加重心房颤动心房颤动加重冠心病治疗上的相互影响抗凝治疗药物的种类与特点华法林作用机制华法林通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。
优点华法林抗凝作用强且稳定可靠，价格相对低廉。
缺点治疗窗口窄，个体差异大，需频繁监测凝血功能并调整剂量，且易受食物和药物影响。
作用机制优点缺点新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物起效快，半衰期短，无需频繁监测凝血功能，且食物和药物相互作用少。
效的拮抗剂，一旦出现出血并发症处理相对困难。
药物选择与使用注意事项不同抗凝治疗方案的比较与选择CHADS₂评分与HAS-BLED评分的应用CHADS₂评分HAS-BLED评分不同评分下的抗凝治疗方案选择CHADS₂评分低危患者CHADS₂评分中高危患者HAS-BLED评分高危患者特殊人群的抗凝治疗方案选择老年人老年人房颤患者抗凝治疗应个体化，根据CHADS₂和HAS-BLED评分以及患者的具体情况选择合适的抗凝药物和剂量。
糖尿病患者糖尿病患者房颤患者抗凝治疗时，应注意控制血糖和评估肾功能，选择合适的抗凝药物和剂量。
肾功能不全患者肾功能不全患者房颤患者抗凝治疗时，应减少某些抗凝药物的剂量或避免使用某些抗凝药物，以免加重肾脏负担。
同时，应定期监测肾功能和凝血指标。
冠心病合并房颤患者抗栓治疗、缺血和出血风险评估、特殊情况抗栓治疗、抗栓治疗发生出血处理和疾病要点
冠心病合并房颤患者抗栓治疗、缺血和出血风险评估、特殊情况抗栓治疗、抗栓治疗发生出血处理和疾病要点在临床实践中，房颤合并冠心病比例非常高，当两者合并存在时，患者的血栓风险显著增加。
冠心病合并房颤患者抗栓治疗存在双重困难冠心病合并房颤患者的冠脉血栓和心房血栓风险均增加，冠脉血栓以“白色血栓”为主，富含血小板，需要进行抗血小板治疗；心房血栓以红色血栓为主，富含纤维蛋白，需要进行抗凝治疗。
冠心病合并房颤患者应同时进行抗凝治疗和抗血小板治疗。
缺血和出血风险评估为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。
1.缺血/血栓形成风险：可采用SYNTAX、SYNTAX Ⅱ或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估；2.血栓栓塞/卒中风险：对于冠心病合并非瓣膜性房颤（NVAF）的患者，推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗，阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同；3.出血风险：推荐采用HAS-BLED评分来进行冠心病合并房颤患者出血风险的评估。
稳定性冠心病合并房顾患者抗栓治疗根据CHA2DS2-VASc评分，对于具有抗凝指征的稳定性冠心病合并房颤患者，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗；’对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75-100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）；对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优于VKA。
特殊情况抗栓治疗1、不同肾功能患者症状不同肾功能状态ACS和/或PCI合并房颤患者NOAC使用剂量推2、华法林与NOAC转换华法林与NOA抗栓治疗期间发生出血处理1. 轻微出血给予支持治疗；口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药，直至INR降至<2. 0；NOAC的半衰期较短，停药12-24h后凝血功能即可改善。
2.中度出血需补液、输血治疗；口服华法林者可维生素K1（1-10mg）静脉注射；NOAC最近一次服药时间在2-4h内，口服活性炭和/或洗胃可减少药物吸收；达比加群酯可通过血液透析清除，其他NOAC不适合透析清除。
冠心病合并房颤的抗栓治疗邱原刚
浙江大学医学院附属第一医院 邱原刚
冠心病的抗栓治疗
• 冠心病的抗栓治疗
– 稳定型心绞痛 阿司匹林 – 急性冠脉综合征 阿司匹林+氯吡格雷 – 支架植入术后 阿司匹林+氯吡格雷
房颤的抗栓治疗
冠心病合并房颤的抗栓治疗
• 不能简单相加
– 与单用阿斯匹林相比,合用氯吡格雷增加出血机 会(3.7% vs 2.7％, p=0.003)
(INR2-2.5);
• 植入支架的CHD患者合并AF
– CHADS2得分0-1时选择阿斯匹林+氯吡格雷; – CHADS2得分大于或等于2分时选择阿斯匹林+氯吡格
雷+华法林(INR2-2.5);
ACCP8
ACS合并AF的抗栓治疗
• ACS • AF
阿司匹林+氯吡格雷 阿司匹林 或华法林(INR 2-3)
ACTIVE-A
NEJM 2009；360：2066
ACTIVE-W研究
Lancet 2006；367：1903
ACS合并AF的抗栓治疗
• ACS • AF
阿司匹林+氯吡格雷 阿司匹林 或华法林(INR 2-3)
三联抗栓治疗优于双重抗血小板
JACC 2008；51：818
Am J Cardiol 2009
小结
• 稳定型心绞痛合并AF
– 根据AF的危险度分层决定抗栓治疗的策略；
• MI合并AF：华法林＋阿斯匹林 • ACS合并AF：
– CHADS2得分0-1时选择阿斯匹林+氯吡格雷; – CHADS2得分大于或等于2分时选择阿斯匹林+华法林
Am J Cardiol 2007;99:1637
2024房颤合并冠心病的抗栓治疗ppt课件
房颤合并冠心病的抗栓治疗ppt课件contents •房颤与冠心病概述•抗栓治疗原则与策略•常用抗栓药物及其作用机制•出血风险评估与预防措施•随访监测与效果评价•总结回顾与展望未来目录房颤与冠心病概述房颤定义及分类房颤定义房颤分类根据发作频率和持续时间，房颤可分为阵发性、持续性、长期持续性和永久性房颤。
心肌缺血与缺氧当冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。
冠状动脉粥样硬化冠状动脉发生粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞，是冠心病最常见的病因。
心肌坏死冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血，导致心肌坏死，即发生心肌梗死。
冠心病发病机制两者合并时临床表现与风险临床表现风险增加诊断方法及评估指标诊断方法房颤可通过心电图进行诊断，冠心病可通过心电图、冠状动脉造影、心肌核素显像等方法进行诊断。
评估指标房颤的评估指标包括心室率、心脏节律、心功能等；冠心病的评估指标包括冠状动脉狭窄程度、心肌缺血范围、心肌损伤程度等。
同时，还需要评估患者的整体心血管风险，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟等危险因素。
抗栓治疗原则与策略预防血栓形成缓解症状改善预后030201抗栓治疗目标设定药物选择原则及注意事项药物选择原则注意事项非药物治疗手段介绍射频消融术心脏起搏器植入冠状动脉介入治疗个体化治疗方案制定全面评估患者病情制定个体化用药方案选择合适的非药物治疗手段定期随访调整治疗方案常用抗栓药物及其作用机制华法林类药物特点及应用指南华法林是一种维生素K拮抗剂，通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。
华法林在房颤合并冠心病抗栓治疗中应用广泛，但需注意其起效慢、治疗窗窄、易受食物和药物影响等特点。
应用华法林时，需定期监测凝血功能，将国际标准化比值（INR）维持在2.0-3.0之间，以确保抗凝效果并减少出血风险。
房颤合并冠心病的抗栓治疗策略探讨【35页】
RE DUAL研究结论
达比加群＋P2Y12抑制剂联合治疗用于接受PCI治疗的房颤患者出血风险显著低于华法林＋P2Y12抑制剂＋阿司匹林三联治疗达比加群＋P2Y12抑制剂联合治疗合并方案血栓栓塞事件风险不劣于华法林＋ P2Y12抑制剂＋阿司匹林三联治疗
Cannon CP, et al. N Engl J Med 2017; 377(16):1513-24
随机对照研究，纳入1965例PCI患者，分为阿司匹林组、阿司匹林+华法林组或阿司匹林+噻氯匹定组，主要终点为30天内死亡、靶病变再次血运重建、造影证实的血栓或心梗
所有组间P=0.001
对于房颤患者，OAC较DAPT显著降低脑卒中风险
随机对照研究，纳入6706例伴至少1种卒中危险因素的房颤患者，接受口服抗凝治疗(OAC)或阿司匹林+氯吡格雷组，中位随访1.28年
AUGUSTUS研究设计
前瞻性、多中心、2×2析因设计、随机对照研究，阿哌沙班与华法林为开放随机，阿司匹林与安慰剂为盲法随机；入组标准：年龄≥18岁，活动性/既往房颤或房扑，计划使用或已经服用口服抗凝药预防血栓；过去14天内ACS（STEMI,NSTEMI或UA），和/或进行PCI治疗；计划在未来6个月内使用P2Y12类药物
Cannon CP, et al. N Engl J Med 2017; 377(16):1513-24
与标准治疗组相比，
达比加群两个治疗组心肌梗死的发生率
HR 1.16(95%CI：0.66-2.04)P=0.61
Cannon CP, et al. N Engl J Med 2017; 377(16):1513-24
+ DAPT§
VKA (INR 2.0–3.0)¶
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4 *
中国房颤伴冠心病患者抗栓治疗现状
持续服用至12个月的患者比例（%）
三联抗栓治疗 (64/142)
双联抗血小板 (340/355)
华法林+ 抗血小板单药 (116/125)
Dual antiplatelet 双联抗血小板治疗
Relative Risk 1.44, P=0.0003
3.93%
5.60%
主要终点：卒中, 非中枢神经系统全 身性栓塞, 心梗, 或血管性死亡
primary outcome
ACTIVE Investigators. Lancet 2006;151:1903–12
IXa
Va IX
VIIIa
Xa X II
IIa
IIa IIa
IIa
Monroe DM et al. Arterioscler Thromb Biol 2002;22:1381-9
13
ACTIVE-W研究显示，对于房颤患者*，华法林降低 脑卒中风险显著优于双联抗血小板治疗
*非冠心病
Warfarin 华法林
长期抗凝治疗适应症 严重冠脉疾病需行PCI 18-80岁
289例接受三联治疗
氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg； 阿司匹林80-100mg， 无治疗史患者给予320mg负荷剂量； 华法林（INR 2.0）
284例纳入 ITT分析
主要终点为PCI后1年内的出血发生率，次要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中、靶血管血运重建以及支架内血栓。 两组的中位随访时间均为365天，双联治疗组的平均随访时间为358天，三联治疗组为351天。
Result
房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32% 房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别 为15.0%和6.4% 阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心 病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3% STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为 7.5% 急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%
14
WOEST研究比较了华法林+单个抗血小板药物和三联 抗栓治疗的疗效与安全性
多中心（比利时和荷兰15个中心）、开放、随机对照研究
284例接受双联治疗 573例患者：
氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg； 华法林（INR 2.0）
279例纳入 ITT分析
AT 普通肝素 低分子肝素
ADP
血栓素A2
间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠
氯吡咯雷 替格瑞洛 普拉格雷
直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班
促凝血酶Xa
AT
GP Ⅱb/Ⅲa 构象激活 血小板聚集
GP Ⅱb/Ⅲa 抑制剂
凝血酶Ⅱa
直接凝血酶抑制剂 达比加群
纤维蛋白原
纤维蛋白
血栓
8
凝血与抗凝系统
达比加群 150 mg BID
23
RE-LY研究联用抗血小板治疗亚组分析
达比加群
110 mg BID
达比加群
150 mg BID
华法林
年发生率, % 无抗血小板药物
2.2 2.6 2.8
加入抗血小板药物
HR (95% CI)
3.9 1.5 (1.2–1.9)
4.4 1.6 (1.3–2.0)
4.8 1.7 (1.3–2.0)
RE-DUAL PCI研究简介
总结
6
血栓形成与抗栓治疗
高流速 白血栓“动脉血栓”
ACS 冠脉血栓 抗血小板+抗凝
低流速 红血栓“静脉血栓”
AF 心房血栓 抗凝
7
抗凝与抗血小板治疗的靶点
抗凝治疗
组织因子
华法林 II, VII, IX, X 阿司匹林
抗血小板治疗
胶原
血浆凝血级联反应 促凝血酶原
3 462 三联疗效终点显著降低 16%，但显著增加大出 血和颅内出血 15 526
利伐沙班
2011
ROCKET-AF
14 264
华法林
2012 ATLAS ACS2 -TIMI 51
2011 阿哌沙班 2011
ARISTOTLE AVERROES
18 201 5 599
华法林 阿司匹林
2009 2011
开放设计，有可能产生偏倚
研究旨在评价双联治疗在主要出血终点方面的优效性，并不是为评价
次要血栓事件终点的非劣效性而设计的 在双联治疗组中，未使用安慰剂代替阿司匹林
未收集华法林的TTR信息
Dewilde WJ, et al. Lancet. 2013; 381: 1107-1115
17
另一项荟萃分析显示，三联治疗较非三联治疗显著降 低卒中风险，而心梗风险相当
心梗/冠心病死亡的风险
血栓栓塞的风险
华法林+阿司匹林（HR 1.12［0.94-1.34］）或者华法林+氯吡格雷（HR 1.53［0.932.52］）的心梗/冠心病死亡风险与华法林单药治疗的风险相当。
Antiplatelet Lamberts M, Gislason GH, Lip GY, et al. Antiplatelet Therapy for Stable Coronary Artery Disease in Atrial Fibrillation Patients on Oral Anticoagulant: A Nationwide Cohort Study. Circulation. 2014 Jan 27.
卒中
心梗
Int J Cardiol. 2011; 148: 96–101
18
然而全因死亡率相当，主要是由于三联治疗的大出血 增加，抵消了卒中的获益
全因死亡率
大出血
Int J Cardiol. 2011; 148: 96–101
19
在稳定性冠心病合并房颤的患者中，华法林治疗基础上加入抗 血小板药物不降低冠心病事件或者血栓栓塞的再发
Dewilde WJ, et al. Lancet. 2013; 381: 1107-1115
15
WOEST研究显示：三联治疗组的出血事件发生率显 著升高，但血栓事件也未减少
三联治疗组 华法林+氯吡格雷
累积发生率（%）
三联治疗组 华法林+氯吡格雷
患者数
时间（天）
出血事件
累积发生率（%）
三联治疗组 双联治疗组
少量凝血酶 XIa XIa IX
IIa
VIII
vWF
活化的血小板 V
Va IX
VIIIa
Monroe DM et al. Arterioscler Thromb Biol 2002;22:1381-9
12
形成阶段
XIa IX IX
大量凝血酶
IIa IIa IIa IIa IIa IIa
活化的血小板
调整年龄,性别, 华法林用药史, 收缩压, 冠状动脉疾病,心衰,高血压, 糖尿病, 既往TIA, 肌酐 清除率,他汀类药物应用;结果不受抗血小板药物使用时限(<50%或≥50%的试验期限)或抗血小板药 物使用数量的影响
所有治疗组中合并治疗均增加大出血发生率， 但达比加群110mg的大出血风 险最低
BID = 一日两次; BP = 血压; HR = 风险率; CI = 可信区间; TIA = 短暂性缺血发作 Circulation. 2013;127:634-640.
24
RE-LY研究联用双联抗血小板的分析: 抗凝治疗大 出血风险增加，但达比加群风险低于华法林
达比加群 110 mg BID 阿司匹林+氯吡格雷 年发生率(%) 与华法林相比 RR (95% CI) 未使用阿司匹林+氯吡格雷 年发生率(%) 与华法林相比 RR (95% CI) P值(交互)
纤维蛋白原
纤维蛋白
10
启动阶段
IXa IX
TFPI Xa or AT
少量凝血酶
IIa II
VIIa VII IX Xa X TF
成纤维细胞
Va V
活化 血小板 vWF
损伤部位
Monroe DM et al. Arterioscler Thromb Biol 2002;22:1381-9
11
爆破阶段
患者数
时间（天）
三联治疗组 双联治疗组
血栓栓塞事件
Dewilde WJ, et al. Lancet. 2013; 381: 1107-1115 16
WOEST研究的结论与局限性
• 在长期抗凝且行PCI治疗的患者中，与阿司匹林+氯吡格雷联合华
法林治疗相比，氯吡格雷单药联合华法林可在不增加血栓事件的基 础上，显著降低出血事件发生率。 • 局限性
XIIa
抗凝血酶
XIa
IXa Va Xa
VIIa-III 组织因子途径抑制物
蛋白C/蛋白S VIIIa IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
9
凝血与抗凝系统
XIIa
内源性凝血 系列（监测 ACT APTT) Va 共同通路（监测TT) VIIIa IIa
XIa
IXa Xa
VIIa-III
外源性凝血(检测指标PT)
房颤患者合并冠心病的抗栓治疗
1
房颤合并冠心病