阿片药物的滴定

缓解
功能
怎么才能让它疼得轻一些呢？
疼痛会不会影响你的睡眠？
主要内容
癌痛的定义和现状 癌痛的评估方法 阿片药物的滴定
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阿片类药物剂量滴定的必要性
• 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大 个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得 最佳用药剂量
阿片滴定是避免镇痛不足的关键 阿片滴定是避免镇痛不足的关键
癌症疼痛诊疗规范（2011年版）
最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度
• 癌痛量化评估通常使用三种方法 ： 1.数字分级法(NRS) 2. 面部表情评估量表法 3. 主诉疼痛程度分级法(VRS)
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数字分级法(NRS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无 痛
最 痛
0：无痛，1-3：轻度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛
疼痛评分 控制至1~3
阿片滴定策略（EAPC/ESMO /SIGN）
起始剂量 给药频率 （第一日） 奥施康定 20mg q12h Q12h BT剂量 BT次数 4次 24h总量 20x 2+ 5 x4x3÷1.5= 80mg 次日剂量 奥施康定 40mg q12h 吗啡注射液 10mg for BT
吗啡注射液 5mg （每日给 药2次） （日剂量的 10%-20%）
注： BT： Break throgu Pain 爆发痛 EAPC：欧洲姑息医学研究会 ESMO：欧洲肿瘤内科学会 SIGN：苏格兰校际指南网
病例资料
•郑XX，男，63岁，以“左肺癌治疗后2年，左侧髋部酸麻 痛1月”为主诉入院。
•患者2年前于我院诊断为“左肺鳞癌IIIA期”，行多次化疗。 •入院前1月出现左侧髋部酸麻痛，在家自行服用“布洛芬” ，症状反复，夜间疼痛明显，影响休息。 •入院前30分钟出现髋部疼痛，影响睡眠。 •本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“左肺鳞状细胞 癌IV期，左侧髂骨、髋臼骨转移” 。
奥施康定®:采用独特的双相释放技术开发的羟考酮
持续起效 快速起效
羟考酮 Oxycodone
+
康定技术 AcroContinTM
奥施康定®
Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT
利用奥施康定进行滴定的依据
• 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 • 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗 啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速
短效阿片类药物的滴定-口服即 释阿片（NCCN）
疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标） 后续剂量 初始剂量
未耐受 过阿片 类药物 的患者* 阿片类 药物耐 受的患 者** 口服5~15 mg 即释盐酸吗啡 或等效药物 给药 60 分钟 后再评估 疗效和副 作用 疼痛评 分未变 或增加 疼痛评分 降至4~6 疼痛评分 降至0~3 剂量增加 50-100%
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疼痛的评估
医护人员主动去 询问癌症患者有 无疼痛，常规评 估疼痛病情，并 记录
常规
量化 评估原则
使用疼痛程度评 估量表等量化标 准来评估患者疼 痛主观感受程度
持续、动态评估 癌痛患者的疼痛 变化。在剂量滴 定时更为重要
动态
全面
对癌症患者疼痛 病情及相关病情 进行全面评估
如何量化评估？
• 癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来 评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化 评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和
反之为阿片未耐受
给药途径的选择
• 口服药物首选
• 静脉途径适用于：
– 住院患者 – 重度患者 – 阿片类剂量高并需要频繁调整剂量 – 不能口服
阿片滴定常用药物
剂型 药物 吗啡（口服剂型10mg，注射剂10mg）
即释
氢吗啡酮（口服剂型，注射剂）
缓释
吗啡30mg；羟考酮10mg、40mg；氢吗啡酮
EAPC2012指南推荐： 即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定 NCCN指南推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和 首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物
阿片药物的滴定
石家庄市第一医院
侯月红
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主要内容
癌痛的定义和现状 癌痛的评估方法 阿片药物的滴定
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பைடு நூலகம்
疼痛定义
• 疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤， 是一种主观感觉。
疼痛感知的差异：你认为的疼和他认为的疼 相信患者的主诉：他说多疼就多疼
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癌痛现状
• 约1/4新诊断恶性肿瘤患者，1/3正在接受治疗患 者，以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。 • 在欧洲11个国家和爱尔兰最新的流行病学资料显 示，肿瘤患者临终前几个月内患有中度到重度疼 痛的发生率是56%，其中69%的患者报告因为疼痛 导致日常活动受限。WHO估计超过80%的中度到 重度癌痛患者接受了不恰当的治疗。
缓释制剂滴定的前提
• 针对稳定的轻中度癌痛； • 必须准备解救治疗所需的即释制剂；
• 实施者应对滴定的意义及经典滴定的流程熟练掌 握。 • 具备以上前提，使用缓释制剂滴定可以更快的建 立镇痛背景，减少滴定中使用即释吗啡的数量， 减少医护人员工作量。
奥施康定起始剂量的选择：
• 根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂 量 • 中度疼痛(评分4-6分) ：10-20mg Q12h • 重度疼痛(评分7-10分)：20-40mg Q12h
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以奥施康定为基础滴定的方法（第一步）
疼痛评分≧4 （见疼痛强度评分PAIN-A）或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
口服奥施康定10mg*1 （镇痛作用60分钟达峰）
计算前24小时所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2
给药60分钟后 再评估镇痛疗效 和不良反应
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主诉疼痛程度分级法（VRS）
轻度 疼痛
有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡 眠不受干扰
中度 疼痛
疼痛持续出现，无法忍受，要求使用 止痛药物，睡眠受干扰
重度 疼痛
疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主 神经紊乱或被动体位
关注
中度以上疼痛标志
睡眠受到干扰！
疼痛评估 – 病史
每一次疼痛 部位 性质 强度 持续时间 稳定性 诱因 加重 问题示例 哪儿疼？ 是什么样的感觉？ 疼得多厉害？ 你疼多久了？ 这个疼是时有时无呢？还是总疼？ 什么会引起疼痛？ 什么会让疼痛变得更厉害？
以奥施康定为基础滴定的方法（第二步）
给药60分钟后 再评估镇痛疗效 和不良反应
疼痛评分
7~10
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至1~3
增加50%~100%的 速释吗啡
重复相同剂量的 速释吗啡
12小时后 重复相同剂量的 奥施康定
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
重复相同 剂量 在初始24小 时内按需给 予当前有效 剂量
如果2~3个剂量周 期后，疗效不佳， 考虑静脉滴定或 进行后续疼痛的 处理和治疗
计算前24小时 所需口服总量 给予总量的1020%
后续疼痛的处理和治疗
短效阿片类药物的滴定-阿片静脉 推注（NCCN）
疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标） 后续剂量 初始剂量
2
现代医学的重要组 成部分，尤其是肿 瘤学的重要组成部 分
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现代医生的重要工 作内容，尤其是肿 瘤科医生的重要工 作内容
主要内容
癌痛的定义和现状 癌痛的评估方法 阿片药物的滴定
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科学的疼痛评估
• 倾听与相信患者的主诉，医务人员应教会 患者及家属对疼痛的评估方法
• 仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检 查，了解癌症的诊治及发展过程，疼痛的 性质、程度、疼痛对生活质量的影响，药 物治疗史及伴随症状及体征 • 评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归
疼痛治疗的目标
患者疼痛评分 ＜3 分 24小时爆发性疼 痛频率＜ 3次
目标
24小时内需要解救 药物＜3次 尽可能在24小时 内控制疼痛
动态评估，及时调整剂量
• 同一患者在癌症的不同阶段，疼痛程度不同，需 动态评估疼痛，及时调整治疗
阿片滴定 (未耐受)
阿片维持治 疗
阿片滴定 (耐受)
阿片类药物耐受：口服吗啡日剂量≥60mg/日，或口 服羟考酮： ≥ 30 mg/日， 或其它剂量相当的阿片 类药物，至少一周或更长时间。
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爆发性疼痛
• 在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评 分≥4分的疼痛
爆发性疼痛通常使用即释吗啡 常用的剂量：前24小时总量的10%~20%
• •
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剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
镇痛治疗和疼痛程度相关
• 重度疼痛（VAS≥ 7）：经阿片药滴定，在24 小时内止痛。 • 中度疼痛（VAS≥ 4）：经阿片药滴定，在48 小时内止痛。 • 轻度疼痛（VAS≥ 1）：酌情用阿片药或其他 药物止痛。
静脉推注 (15分钟达 峰作用） 或PCA
计算前24小时 所需总量，转 换为等效的静 脉用药总剂量， 给予总量的1020%
给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用
后续疼痛的处理和治疗
口服吗啡的剂量滴定
计算出前24小时的吗啡总量
达 到 理 想 止 痛 后
转换成等效剂量的长效阿片类药物
同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量
采用量化评分法便于从不同的角度来定量诊断癌痛，实现精确评估从而 为癌痛治疗提供基础和定性
面部表情疼痛分级量表
0
2
4
6
8
10
这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向 右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示极度疼痛 ，请指出能反映你疼痛程度的那张脸。
用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他 交流障碍的患者
滴定原则
阿片滴定应明确的问题
• 指征：疼痛评分≥4中重度疼痛
• 评价标准：滴定的持续时间和镇痛效果 • 目标：快速获知满意镇痛所需日阿片剂量
• 注意事项：疼痛缓解与不良反应之间的平衡
指征：何时需要滴定?
• 未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗
• 对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治 疗的患者 • 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或 出现新的急性痛，需要更高剂量 • 由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预 的患者
未耐受 阿片类 药物的 患者* 阿片类 药物耐 受的患 者** 静脉给予2~5 mg硫酸吗啡或 等效药物 疼痛评分未 变或增加 疼痛评分 降至4~6 疼痛评分 降至0~3 剂量增加 50-100% 重复相同 剂量 在初始24小 时内按需给 予当前有效 剂量 如果2~3个剂量周期 后疗效不佳，考虑 后续疼痛的处理和 治疗
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癌痛对癌症患者及其 家属是一种折磨
加速肿瘤的发展（影 响睡眠、食欲下降、 免疫力下降）
癌痛对癌症 患者的影响
慢性剧烈疼痛得不到 缓解，会发展成为顽 固性癌痛，成为一种 疾病
导致患者自杀的重要 原因之一
重视癌痛治疗—无 痛
1
人与生俱来的基本 状态,基本权利,基 本要求 解除疼痛是病人的 基本人权！
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剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
• 口服：非口服方式给药=3:1
• 美施康定：奥施康定=1.5~2:1 • 芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定
=4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：10~20mg Q12h
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剂量滴定需熟练掌握的数据（三）
• 吗啡的半衰期是3.5~4小时
• 解救量（全天总量10%~20%） • 芬太尼贴剂18h内残留50% • 静脉注射15分钟时评估 • 皮下注射30分钟时评估 • 口服60分钟时评估
• 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡
5.7~7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5~15mg起始剂量要 求
• 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，
在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 • 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及
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评估、滴定、再评估
对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次
性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的
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2012年EAPC阿片类药物癌痛治疗指南推荐
• 阿片类药物的剂量个体化由低剂量起始，逐渐上调至能够 满意镇痛的剂量 • 先有即释阿片类药物滴定，再转换为缓释剂型长期治疗。 即释阿片类药物起效快，较长效剂型更便于灵活应用，多 用于滴定阶段和疼痛控制不佳时 • 随着缓释剂型应用经验的积累，尝试在居家患者中采取口 服缓释剂型起始治疗，效果很好
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尽早选用缓释阿片类药物
NCCN成人癌痛指南指出：
•
24小时剂量稳定，尽早选用缓释的阿片药物来控制慢性疼痛，缓释 药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善 更明显
GPM癌痛治疗原则指出：
•
目前强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法。在滴定和出 现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理