2016 中国痛风诊疗指南 深入解读
中国痛风诊疗指南精品PPT课件
推荐意见 4：
• 痛风急性发作期，推荐及早 (一般应在 24 h 内) 进行抗炎止痛治疗(推荐级别：2B)
• 解读：痛风急性发作期，及早 (24 h 以内) 有针对性地使用非甾体消炎药 (NSAIDs)、 秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛， 提高患者生活质量。
12
推荐意见 5：
• 痛风急性发作期，推荐首先使用 NSAIDs 缓解症 状(推荐级别：1B)
2016中国痛风 诊疗指南
、
1
• 11月26日，《2016中国痛风诊疗指南》首 发新闻发布会在北京举行。
• 指南修订工作组的相关专家及来自京城的 十多家专业、大众媒体代表共同参加了本 次新闻发布会。
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• 痛风，是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体 相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄 减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿 病范畴。
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推荐意见 8：
• 对急性痛风关节炎频繁发作 (>2 次/年)，有慢性痛 风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗 (推荐级别：1B)
• 解读：降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急 性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。将患 者血尿酸水平稳定控制在 360μmol/L(6mg/dl) 以 下，有助于缓解症状，控制病情。
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• 这主要因为国外指南中临床医生所关注的痛风诊 疗问题与我国临床医生所关注的不完全一致;国外 指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来 我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表;近年 来我国专业学会制订的指南，也未及时将新的痛 风分类标准、新型影像诊断技术等应用于临 床……诸如此类现实问题的存在，在某种程度上 阻碍了我国痛风规范化诊疗的顺利推进。
• 但是，痛风不仅仅影响人体的关节，情节严重者 甚至会出现关节破坏、肾功能损害等，且常伴发 高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心 病等。
2016中国痛风诊疗指南
2016中国痛风诊疗指南2016中国痛风诊疗指南痛风是一种常见的代谢疾病，主要由于高尿酸血症引起，表现为关节炎和尿酸结晶的沉积。
近年来，痛风在中国的发病率不断上升，已成为一种值得关注的公共卫生问题。
为了帮助医生更好地诊断和治疗痛风患者，中国痛风专家组于2016年发布了《2016中国痛风诊疗指南》，该指南为我们提供了全面而系统的指导。
一、痛风的诊断标准根据《2016中国痛风诊疗指南》，痛风的诊断应满足以下条件：(1)临床表现符合痛风特征，如急性关节炎、尿酸盐结石等；(2)血尿酸水平明显升高；(3)病因学证据，如家族史、饮食等。
二、治疗原则《2016中国痛风诊疗指南》明确了治疗痛风的原则：(1)以治疗急性关节炎和痛风性关节炎为首要任务，同时降低尿酸水平，减少尿酸结晶沉积；(2)个体化治疗，综合考虑患者的年龄、性别、病史、合并症等特点，制定个体化的治疗方案；(3)长期管理，包括饮食调控、药物治疗和生活方式干预等。
三、非药物治疗饮食调控是治疗痛风的重要一环，通过调整饮食结构，减少高嘌呤食物的摄入，限制酒精和糖的摄入，增加水分和蔬果的摄入，可以有效降低尿酸水平。
此外，减肥和适度的运动也是非药物治疗的重要组成部分，可以改善代谢状态，降低患病风险。
四、药物治疗根据《2016中国痛风诊疗指南》，药物治疗可分为急性期治疗、尿酸降低治疗和预防治疗三个阶段。
1. 急性期治疗：主要通过应用非甾体类抗炎药(NSDs)、糖皮质激素等药物缓解炎症症状。
同时，患者还需要休息、卧床休息，并增加液体的摄入。
2. 尿酸降低治疗：尿酸降低治疗是痛风的基本治疗方法。
常用的药物包括：利尿剂、尿酸生成酶抑制剂和尿酸排泄通道的利尿剂。
治疗期间需要监测血尿酸水平，调整药物剂量以达到预期的降尿酸效果。
3. 预防治疗：对于反复发作的病例，需要长期的预防治疗。
常用药物包括：尿酸生成酶抑制剂、尿酸排泄通道的利尿剂和尿酸生成酶和排泄通道的联合治疗。
五、生活方式调整生活方式调整是痛风治疗中至关重要的一环，包括饮食结构调整、限制酒精和糖的摄入、增加运动量、戒烟等。
2016中国痛风诊疗指南
2016中国痛风诊疗指南痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。
痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。
不同国家的痛风患病率不同，美国国民健康与营养调查(National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES)的数据显示，美国痛风患病率从1988—1994年的2.64%升至2007—2010年的3.76%。
一项基于120万英国人的健康档案大数据显示，2012年英国痛风患病率约为2.49%。
我国缺乏全国范围痛风流行病学调查资料，但根据不同时间、不同地区报告的痛风患病情况，目前我国痛风的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趋势。
国家风湿病数据中心(Chinese Rheumatism Data Center，CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示，截至2016年2月，基于全国27个省、市、自治区100家医院的6 814例痛风患者有效病例发现，我国痛风患者平均年龄为48.28岁(男性47.95岁，女性53.14岁)，逐步趋年轻化，男∶女为15∶1。
超过50%的痛风患者为超重或肥胖。
首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527 μmol/L，女性为516 μmol/L。
痛风患者最主要的就诊原因是关节痛(男性为41.2%，女性为29.8%)，其次为乏力和发热。
男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发(25.5%)，其次为高嘌呤饮食(22.9%)和剧烈运动(6.2%)；女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发(17.0%)，其次为突然受冷(11.2%)和剧烈运动(9.6%)。
高质量临床实践指南能规范医生诊疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量。
截至2015年12月，全球共有14部痛风诊疗指南发布，为痛风的诊疗和管理提供有效指导，然而对于当前我国痛风临床实践而言，尚存在以下问题：(1)国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国临床医生所关注的不完全一致，如别嘌醇的超敏反应，本指南工作组所进行的前期调查显示，该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题；(2)国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表；(3)国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市，美国痛风指南推荐促尿酸排泄应使用丙磺舒，但我国临床实践中促尿酸排泄的药物主要为苯溴马隆；(4)近年来我国专业学会制订的指南，尚未及时将新的痛风分类标准、新型影像诊断技术(高频超声和双源CT)的临床应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和Meta分析的证据纳入。
跟随指南看痛风(1)
依托考昔治疗痛风循证依据充足
ACR指南明确指出： • 依托考昔的循证级别为A（超过一项RCT研究或meta研
究证实痛风的疗效） • 塞来昔布的循证级别为B（仅有一项随机研究或非随机
研究）
依托考昔是唯一证据等级A推荐的COX-2抑制剂
双源CT（DECT）评价痛风患者的尿酸盐沉积
• 利用2种不同能量的X射线对物体进行成像，从而获得物体 构成精确比例的影像学检查手段
• 优点：
– 非侵入性 – 时间短 – 同时检查多个关节 – 图像易于保存
• 缺点：
– 费用较高 – 存在电离辐射 – 需要专用设备
张莉芸.影像学检查在痛风诊断中的进展.第六届全国疑难重症风湿病学术会议
Khanna D, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61.
ACP指南： 强烈推荐NSAIDs治疗急性痛风
• NSAIDs，秋水仙碱，糖皮质激素 治疗急性痛风患者的级别都为强推 荐，高质量证据
Qaseem A, et al. Ann Intern Med. 2016 Nov 1. doi: 10.7326/M16-0570.
Qaseem A, Ann Intern Med. 2016 Nov 1.
主要内容
• 痛风的定义及患病率 • 痛风的诊断 • 痛风管理
痛风的治疗目标
痛风急性发作期
降尿酸治疗
常规预防和治疗
1
迅速缓解患者的 临床症状
2
3
预防急性复发和痛风石形成， 帮助痛风石溶解
调整生活方式
陆海冰. 中华内科杂志 2016;55(2):155-7.
关节超声应用于早期痛风诊断
2016中国痛风诊疗指南
2016中国痛风诊疗指南2016中国痛风诊疗指南痛风是一种由于体内尿酸代谢紊乱所引起的慢性疾病，其主要特点是关节炎和尿酸结晶沉积。
近年来，痛风的发病率在全球范围内呈上升趋势，成为世界范围内一种常见的代谢性疾病。
痛风的发病与遗传、饮食习惯和生活方式等因素密切相关，而这些因素在中国更趋突出。
为了标准化和统一中国的痛风诊疗指南，国家卫生健康委员会于2016年发布了《2016中国痛风诊疗指南》，旨在提高痛风的诊断准确性和治疗效果，减轻病人的疼痛和不适感，降低并发症的风险。
这份指南首先强调了痛风的诊断标准，其中包括高尿酸血症、痛风性关节炎发作、尿酸结石和尿酸性肾病等症状。
同时，指南还对与痛风相关的其他疾病进行了详细的描述，如高血压、糖尿病和高血脂等，以提高对潜在病因和并发症的认识。
指南对痛风治疗的原则进行了明确的阐述。
首要的治疗目标是控制尿酸水平，以防止尿酸结晶的形成和沉积。
治疗方法主要包括非药物治疗和药物治疗两部分。
非药物治疗包括改变饮食结构，限制高嘌呤食物的摄入，增加水果、蔬菜和全谷类食物的摄入，并适量控制体重和饮酒。
药物治疗主要通过使用尿酸降低剂来控制尿酸水平，如别嘌醇和丙戊酸钠等。
此外，指南还介绍了痛风的急性关节炎发作的处理原则。
在急性关节炎发作时，非甾体类抗炎药（NSDs）被推荐为首要选择，而对于NSDs禁忌或无效的患者，可考虑使用毛地黄苷或糖皮质激素进行治疗。
对于反复发作的痛风患者，还可以考虑使用尿酸降低药物来预防关节炎的再次发作。
在痛风并发症的预防和管理方面，指南提供了具体的建议。
其中包括结晶性关节炎、尿酸结石和尿酸性肾病等并发症的预防和治疗原则。
指南还特别强调了处理高尿酸血症与肾脏疾病的关系，以及痛风患者的心血管风险管理策略。
除了诊断和治疗方面的内容，指南还对痛风患者的生活方式进行了详细的介绍。
强调合理的饮食结构，减少摄入高嘌呤食物和饮料，适量锻炼，不吸烟不饮酒等健康生活方式的重要性。
总之，2016中国痛风诊疗指南为临床医生提供了一套科学、规范的诊疗方案，有助于提高痛风的诊断和治疗水平，减少患者的疼痛和不适感，降低并发症的风险。
《2016中国痛风诊疗指南》
《2016中国痛风诊疗指南》11月26日，《2016中国痛风诊疗指南》首发新闻发布会在北京举行。
指南修订工作组的相关专家及来自京城的十多家专业、大众媒体代表共同参加了本次新闻发布会。
中华医学会风湿病学分会主任委员、北京协和医院风湿免疫科主任曾小峰，兰州大学循证医学中心GRADE中国中心执行主任陈耀龙，北京协和医院风湿免疫科主任医师田新平，中山大学附属三院风湿免疫科主任医师古洁若，《中华内科杂志》编辑部主任侯鉴君出席发布会并先后登台致辞。
痛风的危害，不仅仅在关节！痛风，是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。
但是，痛风不仅仅影响人体的关节，情节严重者甚至会出现关节破坏、肾功能损害等，且常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。
痛风防控，刻不容缓！痛风在我国并不鲜见，且随着物质生活水平的不断提高，发病率急剧上升，引发了多方关注。
至目前为止，尚缺乏全国范围的痛风流行病学调查资料，但根据不同时间、不同地区报告的痛风患病情况，我国痛风的患病率估计在1%～3%，并呈逐年上升趋势。
国家风湿病数据中心网络注册及随访研究的阶段数据显示，截至2016年2月，基于全国27个省、市、自治区100家医院的6814例痛风患者有效病例分析，我国痛风患者平均年龄为48.28岁且逐步趋年轻化，可以说形式越来越严峻。
规范诊疗行为，指南势在必出！面对来势汹汹的痛风，医患双方都期待一个万全之策来应对。
对于临床医生而言，除了自身的技术经验，高质量临床实践指南能够在很大程度上规范诊疗行为，降低医疗成本的同时提高医疗质量。
至2015年12月，全球共有14部痛风诊疗指南发布，为痛风的诊疗和管理提供了有效指导;然而对我国痛风临床实践而言，“墙外开花墙内香”并不十分容易。
这主要因为国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国临床医生所关注的不完全一致;国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表;近年来我国专业学会制订的指南，也未及时将新的痛风分类标准、新型影像诊断技术等应用于临床……诸此此类现实问题的存在，在某种程度上阻碍了我国痛风规范化诊疗的顺利推进。
2016中国痛风诊疗指南
高危因素
痛风诊疗指南
生活方式调整
推荐意见12
调整生活方式有助于痛风的预防和治疗（1B）
（4)减少富含果糖饮料的摄入；
（5)大量饮水（每日2000ml以上）； （6)控制体重； 危险因素
痛风诊疗指南
生活方式调整
推荐意见12
调整生活方式有助于痛风的预防和治疗（1B）
（7)增加新鲜蔬菜的摄入；
（8)规律饮食和作息； （9)规律运动； （10)禁烟 保护因素
中 场 休 息
痛风诊疗指南
痛风治疗
推荐意见4
痛风急性发作期，推荐及早（一般应在24h内）进行抗炎 止痛治疔(2B) 痛风急性发作患者使用NSAIDs比安慰剂在24h内疼痛症状 减轻50%方面效果更优；痛风急性发作患者使用低剂量秋水仙 碱（1.8mg/d)比安慰剂在24h内疼痛症状减轻50%，以及32h内 疼痛症状减轻50%以上
痛风诊疗指南
升高尿酸水平的药物
（一）影响尿酸排泄, 升高尿酸水平
大多数排钾利尿剂都抑滞尿酸的排泄
因为这些利尿剂由近曲小管有机酸分泌系统分泌 , 通过 竞争抑制可使尿酸的分泌减少 , 其次可促进肾小管对尿酸的 重吸收作用, 再次利尿使细胞外液减少, 导致近曲小管对尿 酸盐回收增加
痛风诊疗指南
升高尿酸水平的药物
血尿酸溶解度---血液循环---温度---酸碱度---皮质激素 的分泌具有明显的昼夜节律 在37℃的生理盐水中，尿酸钠的溶解度为416μ mol/L
痛风诊疗指南
痛风分类标准
推荐意见1
2015年美国风湿病学会（ACR)和欧洲抗风湿病联盟（EULA R)制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏 感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准（2 B)
2016中国痛风临床诊治指南解读
disease disease
related
arthropathies
第4页，共59页。
痛风的发病机制
嘌呤代谢紊乱使
尿酸产生过多
尿酸排泄减少
高尿酸血症
尿酸盐晶体沉积
痛风
第5页，共59页。
痛风－异质性的（heterogenous)疾病
高尿酸血症
痛风性急性关节炎
痛风石形成及慢性关节炎
肾脏病变：慢性尿酸盐肾病
强化治疗 追求临床治愈
痛风临床诊疗指南（2013）解读
第1页，共59页。
提纲
背景与流行病学 痛风与高尿酸血症的定义 临床表现 辅助检查 痛风诊断
治疗方案及原则 进一步需要探讨的问题
第2页，共59页。
背景
发病率各地不一 常常出现误诊 治疗不规范 饮食治疗的误区 何时给予降尿酸治疗存在争议 降尿酸治疗的目标与疗程存在争议 发病机制尚未完全清楚
• 反复发作，间期正常
第19页，共59页。
痛风性关节炎临床特点
反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形
第20页，共59页。
痛风性肾病
痛风性肾病：
慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐 渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症 发展为尿毒症。
急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高， 尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无 尿，急性肾功衰竭死亡。
第26页，共59页。
辅助检查 关节液检测
• 量－增多，外观－白色 • 细胞数－增多
• 结晶－偏振光显微镜下－被白细胞吞 噬或游离、针状、负性双折光
第27页，共59页。
第28页，共59页。
辅助检查
中国痛风诊疗指南
分类
评分
至少发作过 1 次外周关节肿 胀、疼痛或压痛
在有症状的关节或滑囊（如 在滑液）或痛风石 中发现单钠尿酸盐（MSU） 晶体
2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准（续）
临床特点
第三步：标准（不符合“充分标准”情况下使用）
我国的痛风患者平均年龄为 48.28 岁（男性 47.95 岁，女性 53.14 岁），逐步趋年轻 化，男女比例约为 15：1。
超过 50%的痛风患者为超重或肥胖。 首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527μmol/L，女性为 516μmol/L。 痛风患者最主要的就诊原因是关节痛，其次为乏力和发热。 男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发（25.5%），其次为高嘌呤饮
Switching前/后2-3个月的比较 换用非布司他后，eGFR不再下降，说明非布司他能够维持肾功能不恶化 换用非布司他后，尿酸下降
Pharmacology 2015;96:90–98
改善肾功能方面：非布司他和别嘌醇优于苯溴马隆 非布司他治疗尤其适合CKD患者
XOIs：尿酸负荷、单位肾小球滤过尿酸排泄下降
结果(12 条推荐意见)
1～3 痛风的诊断
4～7 急性发作期的治疗 8～10 慢性期或间歇期的降尿酸治疗 11 急性发作的预防 12 生活方式的管理
推荐意见1
2015 年 美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛 风分类标准较 1977 年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方 面更高，建议使用 2015 年的痛风分类标准（2B）
药物同时使用。 医生应根据患者具体情况，有针对性的使用以上降尿酸药物，并在用药过程中警惕可能出
2016 中国痛风诊疗指南
《2016 中国痛风诊疗指南》深入解读诊断篇推荐意见1：2015 年美国风湿病学会(ACR) 和欧洲抗风湿病联盟(EULAR) 制定的痛风分类标准较1977 年ACR 制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015 年的痛风分类标准；解读：旧版指南使用了1977 年ACR 制定的痛风分类标准，该标准只适用于急性痛风患者，并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。
新版指南采用2015 年的分类标准，此标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，可用于痛风急性期和间歇期，能有效地将痛风从其它疾病中区分出来。
值得注意的是，2015 年标准主要基于北美、欧洲的患者资料制定，运用于中国患者是否能达到预期的敏感度和特异度，有待临床检验。
推荐意见2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断；推荐意见3：对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源CT 进行辅助诊断。
解读：在诊断方面，超声检查和双源CT 不仅仅作为痛风分类中的要素，新版指南更是直接将其列入辅助诊断方法进行推荐，亦是与时俱进的态度。
尿酸盐结晶在超声下表现为高强回声，其沉积并广泛覆盖于软骨表面，使得低回声的软骨表面回声增强，与深处的骨性关节面强回声线形成双轨征。
双轨征不受超声波的影响，其可以规则也可以不规则，可以连续也可以间断，其与高尿酸血症和病程长短相关。
痛风患者有症状的关节双轨征检出率较高，尤其是第一跖趾关节、掌指关节、膝关节。
但是合并骨关节炎或有关节积液的患者由于声波难以穿透，因此双轨征难以显像。
大量研究表明，双轨征诊断痛风的特异性高，特异度为97.3%～100%。
双源CT 能及早发现尿酸盐结晶沉积情况，对降低痛风漏诊率、提高诊断的准确性有很大的帮助。
防治篇推荐意见4：痛风急性发作期，推荐及早（一般应在24 小时内）进行抗炎止痛治疗；推荐意见5：痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs 缓解症状；解读：旧版指南明确指出「痛风急性发作期应及早、足量使用NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素」，且将NSAIDs 列为「一线用药」，却并未指明 NSAIDs 的地位。
中国痛风诊疗指南PPT课件
1
受累关节明显触痛或压痛
1
受累关节活动受限24h之内疼痛达峰值
1
(符合以下3点中的2点，且无论是 14d之内疼痛缓解
否进行抗炎治疗)
2次发作间期疼痛完全缓解
2
痛风诊疗指南
项目
分类
评分
痛风石的临床证 据
痛风石为皮下结节，常见于耳廓、关节、双肘鹰突滑囊、指腹、 肌膜，表面皮肤菲薄且覆有较多血管，皮肤破溃后可向外排出粉 笔屑样尿酸盐结晶
25
22.9
20
15
10
6.2
5
0
饮酒 高嘌呤饮食 剧烈运动
女性发作诱因
30
25
20
17
15
11.2
9.6
10
5
0
突然受冷 高嘌呤饮食 剧烈运动
痛风诊疗指南
痛风发作特点解析---肉芽肿性炎症 1. 夜间发作 2. 受冷发作 3. 周围关节（正常膝关节滑液的温度只有32℃） 血尿酸溶解度---血液循环---温度---酸碱度---皮质激素 的分泌具有明显的昼夜节律 在37℃的生理盐水中，尿酸钠的溶解度为416μmol/L
痛风治疗 推荐意见11 痛风患者在降尿酸治疔初期，建议使用秋水仙碱预防急性 痛风关节炎复发(2B) 痛风患者在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至少3~ 6个月可减少痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱安全性高，耐 受性好。
痛风诊疗指南
痛风治疗
别嘌醇+秋水仙碱
60
54
50
46
40
30
28 23
20
11
10
痛风诊疗指南
痛风现状 痛风患者特点： 1. 平均年龄为48.28岁（男性47.95岁，女性53.14岁） 2. 男:女为 15:1 3. 50%的痛风患者为超重或肥胖 4. 主要就诊原因是关节痛(男性为41.2%，女性为29.8
2016中国痛风诊疗指南 09-12
4
跟腱)
2015 ACR/EULAR痛风分类标准（续）
项目
分类
实验室检查
血尿酸：通过尿酸酶方法测定
理想情况下，应该在患者没有接受降尿酸治疗的 时候和症状发生4周后进行评分(如发作间期)，如 果可行，在这些条件下进行复测，并以最高的数 值为准
有症状关节或滑囊进行滑液分析(需要由有经验的检 查者进行检测)
(6)控制体重； (7)增加新鲜蔬菜的摄入； (8)规律饮食和作息； (9)规律运动； (10)禁烟。
总结
痛风分类新标准，无创诊断新方法
2015 ACR/EULAR痛风分类标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，推荐超 声检查和双源CT两种无创关节检查在诊断中的应用
2016 中国痛风诊疗指南
主要内容
背景与目的 方法 结果(12 条推荐意见) 总结
背景与目的
目前中国痛风的患病率在 1%~3%之间，并呈逐年上升趋势 。
——不同时间、不同地区报告的痛风患病情况调查资料统计
背景与目的
国家风湿病数据中心CRDC网络注册及随访研究
截止到 2016 年 2 月，基于全国 27 个省、市、自治区 100 家医院的 6814例 痛风患者有效病例发现，
结果(12 条推荐意见)
1～3 痛风的诊断
4～7 急性发作期的治疗 8～10 慢性期或间歇期的降尿酸治疗 11 急性发作的预防 12 生活方式的管理
痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐 晶体（MSU)沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病 。
痛风以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈 疼痛为临床特征，严重者出现关节破坏，甚至引起 尿酸性肾病。
推荐意见8
对急性痛风关节炎频繁发作（＞2 次/年），有慢性痛风关节炎或 痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗（1B）
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无论在欧美还是在中国，痛风的患病率均逐年升高。
国内的数据显示，其患病率为 1%～3%，发病年龄正趋于年轻化。
面对中国众多的痛风患者，亟需一本科学规范、便于操作的临床指南为医生照亮诊疗之路。
终于，中华医学会风湿病学会在近日颁布了《2016 中国痛风诊疗指南》（以下简称新版指南）。
与中华医学会风湿病学会在五年前发表的《原发性痛风诊断和治疗指南》（以下简称旧版指南）相比，新版指南做了较多调整，以 12 条推荐意见为主轴，使用推荐意见分级的评估、制定及评价方法（GRADE）对证据体和推荐意见进行分级。
这些内容给笔者的感受，可以用八个字形容——与时俱进，贴近国情。
下面就关于痛风的诊断、治疗、预防，结合指南推荐意见谈谈拙见。
诊断篇推荐意见
1：2015 年美国风湿病学会 (ACR) 和欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 制定的痛风分类标准较 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用 2015 年的痛风分类标准；
解读：旧版指南使用了 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准，该标准只适用于急性痛风患者，并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。
新版指南采用 2015 年的分类标准，此标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，可用于痛风急性期和间歇期，能有效地将痛风从其它疾病中区分出来。
值得注意的是，2015 年标准主要基于北美、欧洲的患者资料制定，运用于中国患者是否能达到预期的敏感度和特异度，有待临床检验。
推荐意见 2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断；
推荐意见 3：对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断。
解读：在诊断方面，超声检查和双源 CT 不仅仅作为痛风分类中的要素，新版指南更是直接将其列入辅助诊断方法进行推荐，亦是与时俱进的态度。
尿酸盐结晶在超声下表现为高强回声，其沉积并广泛覆盖于软骨表面，使得低回声的软骨表面回声增强，与深处的骨性关节面强回声线形成双轨征。
双轨征不受超声波的影响，其可以规则也可以不规则，可以连续也可以间断，其与高尿酸血症和病程长短相关。
痛风患者有症状的关节双轨征检出率较高，尤其是第一跖趾关节、掌指关节、膝关节。
但是合并骨关节炎或有关节积液的患者由于声波难以穿透，因此双轨征难以显像。
大量研究表明，双轨征诊断痛风的特异性高，特异度为 97.3%～100%。
双源 CT 能及早发现尿酸盐结晶沉积情况，对降低痛风漏诊率、提高诊断的准确性有很大的帮助。
防治篇推荐意见 4：痛风急性发作期，推荐及早（一般应在 24 小时内）进行抗炎止痛治疗；
推荐意见 5：痛风急性发作期，推荐首先使用 NSAIDs 缓解症状；解读：旧版指南明确指出「痛风急性发作期应及早、足量使用 NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素」，且将 NSAIDs 列为「一线用药」，却并未指明NSAIDs 的地位。
其实在近年来的国内外痛风指南里，主张急性发作期的用药时间为 12～24 小时甚至更早，NSAIDs 应作为首选用药。
这是基于获得良效、NSAIDs 不良反应相对较少所做出的决定。
新版指南采纳了这一意见，同时对于首选 NSAIDs 治疗进行较强级别的 1B 级推荐。
另外，为减少胃肠道损伤，可使用选择性环氧化酶 2 抑制剂。
遗憾的是，新旧版指南均未提及 NSAIDs 的使用时间。
国外指南有的建议「完全缓解后再维持 24 h，然后逐渐减量」，也有的建议「治疗持续 1～2 周」。
笔者倾向于此两条建议的相加应用。
推荐意见 6：痛风急性发作期，对 NSAIDs 有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱；
推荐意见 7：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs 类似；解读：NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素是治疗痛风急性发作的「三剑客」。
旧版指南提到痛风急性发作期联合用药的问题，主要为在服用低剂量秋水仙碱时合用 NSAIDs。
2012 年美国 ACR 指南也推荐重度、多关节受累或 l～2 个大关节受累的病例进行联合治疗。
推荐的联合方案有 NSAIDs 和秋水仙碱，口服糖皮质激素和秋水仙碱，关节内注射糖皮质激素可以和 NSAIDs、秋水仙碱、口服糖皮质激素中的任一种药物相联合。
胃肠道反应是「三剑客」的共同短板，新版指南扬长避短，未推荐联合用药，而是推荐除了 NSAIDs，其次可以选择秋水仙碱，对 NSAIDs 和秋水仙碱都不耐受时再使用糖皮质激素。
关于糖皮质激素和秋水仙碱的剂量，新版指南参照国内外的循证依据（国内的较多，更贴近国情），做了低剂量推荐，即糖皮质激素每天 30 mg，连续 3 天，秋水仙碱每天1.5～1.8 mg。
虽然秋水仙碱的使用时间，新版指南无提及，但一般经验为使用至痛风消退为止。
推荐意见 8：对急性痛风关节炎频繁发作 (＞2 次 / 年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗；解读：痛风发作期血清尿酸可在正常水平，痛风石也可出现在痛风之前，甚至出现在从未有过痛风的患者中。
在痛风患者降尿酸治疗的适应证上，新版指南的推荐比旧版指南更加清晰，易于操作。
推荐意见 9：痛风患者在进行降尿酸治疗时，
抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇或非布司他；
促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆；
解读：作为降尿酸药物，非布司他被作 2B 级推荐并不奇怪。
它的安全性和有效性的确优于别嘌醇，如在轻中度肾功能不全（Ccr30～89 ml/min）时非布司他无需调整剂量，慎用于严重肾功能不全（Ccr＜30/min）时，而在Ccr<60 ml /min 时别嘌醇应减量，推荐剂量为50～100 mg/ d，Ccr<15 ml /min 禁用。
苯溴马隆具有肝毒性，故在美国禁止上市，ACR 推荐的促进尿酸排泄药物为丙磺舒，但在中国的临床上，苯溴马隆仍被广泛运用，且严重肝毒性罕见。
新版指南考虑到这点，还是根据国情推荐苯溴马隆，其安全性和有效性高于丙磺舒。
Ccr ＞60 ml/min 时无需减量苯溴马隆，每日 50～100 mg，Ccr20～60 ml/min 才需减量，Ccr＜20 ml/min 禁用。
推荐意见10：对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应；
推荐意见 11：痛风患者在降尿酸治疗初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发；解读：开始使用降尿酸药物时，必然带来血尿酸波动，诱发或加重痛风性关节炎。
旧版指南降尿酸时使用低剂量秋水仙碱或 NSAIDs 至少 1 个月，新版给出的答案是秋水仙碱，至少 3～6 个月，与国外指南推荐一致。
推荐意见 12：调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。
解读：此条的推荐级别也是较高的 1B 级。
在常规的生活方式干预之外，新版指南依据最新的研究成果进行推荐，如防止剧烈运动和受凉、规律饮食运动和作息、禁烟亦可防止痛风发生或发作。
这些研究来自国家风湿病数据中心及国内其它关于痛风的高质量研究，贴近国情，十分接地气。