应激性消化性溃疡

应激性消化性溃疡

(Stress peptie ulcer)

严志龙刘桂蕊

1 概况

1.1定义病因尚未完全清楚，是指一组胃粘膜单一的或多发的浅表性胃损害为共同特征的急性胃粘膜病变，是继发症状。

1.2概念早在1923年Swan与Large就有报道。1892年Curlig报道广泛烧伤可引起急性胃十二指肠溃疡，以后Dieulafoy报告肺炎有胃溃疡发生。近年报道较频的脑损伤后的胃出血等。发病率尚无确切报告，但临床实践证实随病情进展而发病率增加。

2 兼症模式

3 发病机制

应激性溃疡的发病机制至今并非完全清楚，多数认为是多种因素综合作用的结果。现将近年来研究进展介绍如下。

3.1 胃粘膜缺血和微循环障碍近年来，局部胃粘膜缺血已被普遍认为是形成应激性溃疡的最根本条件。正常的胃粘膜血流量(GMBF)不但给胃粘膜细胞新陈代谢提供氧和营养物质，以维持细胞功能和结构完整性；而且不断地带走逆流至粘膜内的H＋，以维持粘膜细胞内pH值的正常。一旦胃粘膜的微循环结构发生改变，将引起GMBF减少和缺氧，影响细胞需氧代谢，造成胃粘膜出血、糜烂和溃疡。Tsuyoski等认为应激可引起交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，使胃小血管痉挛性收缩，导致GMBF 减少，经过迷走神经兴奋使胃壁痉挛，加重胃微循环障碍。Menguy发现在失血性休克时，胃粘膜细胞(尤其是胃体、胃底粘膜细胞)能量代谢对缺血、缺氧特别敏感，ATP合成障碍，粘膜内cAMP含量减少，导致粘膜损伤。国内陈晓红等实验亦表明这点，但也有报道，束缚浸水应激早期，由于垂体-肾上腺轴活动增强，儿茶酚胺和皮质激素等水平升高，使得ATP增加。此外，最近人们注意到：应激状态下脂类过氧化活动明显增强。可能是通过应激引起儿茶酚胺增高，产生或激化超氧自由基。它具有极高活性强氧化因子，对维持细胞膜结构具有重要作用的不饱和脂肪酸起过氧化作用，并能损伤线粒体及溶酶体等亚细胞结构，造成胃粘膜损伤。

3.2胃酸及胃粘膜屏障破坏近年研究发现，胃酸与溃疡的严重程度不呈线性关系。溃疡的发生及严重程度依赖于各种保护因子的作用，如充足的GMBF、维持酸碱平衡的能力及其他内源性保护机制。ShiraziSS等报道，在动物实验性应激性溃疡模型中胃酸分泌量减少或无变化。许多临床和实验表明：粘膜损伤与粘膜细胞内pH值呈负相关。pH值下降程度主要取决于逆流的H＋／GMBF之比。

组成一个有胃粘膜屏障是由胃粘液和上皮细胞组成。粘液对H＋的逆流和阻遏作用，并与HCO－

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－由粘膜上皮细胞分泌，具有保护胃粘膜作用。主要通过：①与粘液结合形成碱性粘液效屏障。HCO

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层，中和胃酸；②上皮细胞内缓冲，维持细胞内pH值高于胃腔pH值。胆汁的反流常可引起胃粘膜

－，削弱抗酸能力。

损伤，可能是通过胆盐。损害胃粘膜屏障或是干扰粘膜上皮细胞分泌HCO

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3.3 神经-内分泌紊乱应激状态下，可引起垂体-肾上腺轴或下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴兴奋，经各种体液介质的作用，使交感、副交感神经失调或内分泌异常，影响GMBF，促进胃酸分泌及胃粘膜屏障破坏等，从而发生应激性溃疡。目前多数学者认为，中枢肾上腺能和胆碱能神经通过激活外周的交感和副交感神经系统而影响溃疡的形成。近来文献报道，切断或阻滞迷走神经，能减轻束缚

浸水的大鼠应流性溃疡。杨红等报道，应激还可通过下丘脑-垂体-甲状腺轴兴奋，释放甲状腺素，提高胃粘膜细胞ATPasc的活性，使ATP和ADP的含量进一步减少，促进溃疡形成。

3.4 其他因素①前列腺素(PG)：Basso等报道，应激状态下PG的含量和分泌明显减少，从而引

分泌减少，导致溃疡形成。②局部代谢产物：粘膜损伤起GMBF减少，H＋分泌增多，胃粘液及HCO－

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后所释放的5-HT、组胺反流，溃疡区粘膜血流障碍，加重溃疡的形成。③心理因素：心理刺激如极度抑郁常通过延髓引起体循环功能降低，使GMBF减少，产生或加重组织损伤。

4 临床表现

4.1原发疾病的临床症状与体征。

4.2消化溃疡病的表现。

5 治疗

治疗应激性溃疡的关键在于预防和早期治疗。具体措施如下：

5.1积极治疗原发病，预防兼症的发生首先积极治疗原发病，及时纠正低血容量，调整机体酸碱失衡，尽快建立静脉高营养等是防治应激性溃疡的基础。纠正机体内酸碱失衡及低血容量，可以增强胃粘膜上皮细胞抗酸能力；充足的营养物质不但可以改善脏器功能，而且促进胃粘膜上皮细胞再－屏障功能。胃粘膜内能量底数的含量与胃粘膜的完整性密切相关，采用静脉生和维持胃粘液／HCO

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高营养能显著降低溃疡的发生率。此外，及时进行胃肠减压，可以去除胃酸及反流胆汁，减低胃内压力，还可以供给营养剂及抗酸药。对于危重患者，应预防性应用抗生素，防止并发败血症。

5.2尽早建立经胃肠道营养Barboriak等指出，饥饿鼠可增加对应激性溃疡的敏感性，而给予营养后，溃疡发生率明显下降。Harju E等实验发现，经胃肠道营养能预防应激性溃疡。脂肪乳剂、白蛋白、30%葡萄糖溶液等要素饮食防治作用优于甲氰咪胍。牛奶亦有防治作用。

受体阻滞剂能防治应激性溃疡出血。不少报道抗酸剂作5.3药物治疗大量资料表明，抗酸剂和H

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用比甲氰咪胍更为有效。

5.3.1 甲氰咪胍不仅具有抑制胃酸分泌，也抑制了胃粘膜的碳酸氢钠产生，提高胃腔内pH值，而且还能加强胃粘膜保护作用，诸如维持GMBF、刺激粘膜细胞合成内源性前列腺素。近来文献报道甲氰咪胍持续静脉滴注对提高胃腔pH值较口服片剂强。对胃腔最适pH值讨论很多，有些学者主张pH 值维持在3.5～4.0水平；但另一些学者认为pH≥5.0时，99.9%胃酸已被中和，且胃蛋白酶、蛋白水解酶已失活。

5.3.2 硫糖铝可吸附胃蛋白酶及胆汁，并可选择性地附着在溃疡面，防止H＋的逆流，已被普遍认为是胃粘膜保护剂，广泛地用于临床。但也有报道，硫糖铝增加动物对应激性溃疡的敏感性，加重溃疡。其疗效待流行病学调查后才能结论。

5.3.3 ATPase具有特异抑制作用，保护了胃粘膜细胞。这在实验与临床上取得了极好的抗溃疡疗效，且较甲氰咪胍更为有效。

5.3.4 异搏定：动物实验证明该药能预防应激性溃疡，其作用在于：①抑制组胺、胃泌素释放，减少胃酸分泌；②能阻断脂类过氧化过程。

－分泌，5.3.5 前列腺素：目前应用于临床尚较少。动物实验表明，它能增加GMBF，刺激粘液HCO

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并能促进胃粘膜上皮细胞增生，从而防治应激性溃疡。

5.3.6 糖皮质激素：在治疗应激性溃疡上是否采用，目前观点不一，皮质激素因能促进胃酸分泌、抑制胃粘液分泌等作用，有学者主张忌用。但也有人认为，它具有抑制应激引起的微循环障碍及应激过程中氧化酶的释放等作用，对应激性溃疡有防治作用。这一问题尚有待于进一步探讨。

5.3.7 微量营养素：微量营养素对应激损害的防护作用依赖于抗过氧化效应。目前认为，具有抗过氧化效应的微量营养素主要有维生素E、C、A，微量元素Zn和Se等。应激状态时，微量营养素的需求量增加，合理供给微量营养素，可减轻过氧化损害。

5.3.8 生长抑素(SS)、生胃酮、别嘌呤醇都有保护胃粘膜作用；中枢镇静剂如氯丙嗪(CP)、多虑平等对应激性溃疡亦有防治作用。也有人主张用冰盐水加肾上腺素灌胃。经内窥镜热探子已用于治疗