单肺通气策略-李成辉-XX最终版

的排出。
•
大潮气量造成肺损伤？
• 2、保护性通气策略：
• 定义：
较小潮气量（tidal volumes, VT）和呼气末正压通气（
PEEP）
• 评价：
避免肺的过度膨胀和塌陷，降低通气诱导肺损伤和和肺不
张
•
降低气道压力和气道阻力
•Br J Anaesth.2010; 105 (S1): i108–16
•Modified Clinical Pulmonary Infection Score was lower in the protective ventilation strategy at days 1 and 3.
Anesthesiology2013 Jun;118(6):1307-
•术后1、3、5天的PaO2和SpO2
maneuvers
•指标：术后1, 3, 5 天的
•
1. Modified Clinical Pulmonary Infection Score
•
2. gas exchange,
•
3. pulmonary functional tests
•结果
• 术后1, 3, 5 天的吸空气时动脉氧分压 • 77.1 ± 13.0 vs 64.9 ± 11.3 (P = 0.0006), • 80.5 ± 10.1 versus 69.7 ± 9.3 (P = 0.0002) • 82.1 ± 10.7 versus 78.5 ± 21.7 (P = 0.44)
•术 前
• ppoFEV1 % <30% • ppoDLco% < 30% • VO2max < 15%
•极高死亡率
•1
•传统 •通气策略
•Vs
•保护性 •通气策略
•对两种通气策略的一般认识
• 1、传统通气策略
• 定义：
OLV期间采用接近双肺通气时的潮气量
• 评价：
通气侧肺完全膨胀，有利于动脉氧分压的改善和二氧化碳
N Engl J Med 2003; 348:2059.
心肺综合功能评估
• 传统方法 爬楼梯试验（3层或3层以上) • “金标准” 最大耗氧量 (VO2MAX)
•患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率 •的增加而上升）时的耗氧量
•VO2 max (ml/kg/min)
• > 20 耐受手术，并发症 0-10% • < 10 ～15 并发症 ↑ • ＜10 并发症 43-100%
•Anesth Analg 2004;98:775–81
•Vt 10 ml/kg+ ZEEP
•Vs.
•Vt 5 ml/kg + •5 cm H2O PEEP
•100名行开胸手术患者，两种通气方式对OLV期间 动脉氧合以及肺内分流的影响并无显著差异。
•Minerva Anestesiol.2012;47(10):626-35
•ppoFEV1％=术前FEV1％×(1－被切除的有功能的肺组织％)
•ppoFEV1% >40% ---- 无或伴有轻微并发症 •ppoFEV1% <30% ---- 术后需机械通气支持
肺一氧化碳弥散量术后预测值(ppoDLco)
•ppoDLco％=术前DLco％×(1－被切除的有功能的肺组织％) ppoDLco% <40% 预见呼吸和心血管并发 症
改良肺感染评分和病理X线发生率
• mCPIS：Modified Clinical Pulmonary Infection Score
Anesthesiology. 2013 Jun;118(6):1307-1321.
•2
•术侧肺CPAP
•CPAP在单肺通气中的效果
•CPAP 改善氧合，减轻非通气肺复张性损伤
评估指标的实际应用
ppoFEV1 % >40%、手术结束清醒、肢体温暖－－手术室内拔管 ppoFEV1 % >30%、运动耐力及肺实质功能超过高风险阈值－－ 根据病情可手术室内拔管 VO2 max (ml/kg/min) > 20 耐受手术，并发症少。 不满足心肺功能及肺实质功能的最低标准－－术后分阶段脱机 使用硬膜外镇痛可考虑早期拔管
•Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011;12(6):899-902
Protective Mechanical Ventilation during General Anesthesia for Open Abdominal Surgery Improves Postoperative Pulmonary Function
•目的
•The effectiveness of protective mechanical ventilation during open abdominal surgery
•肺功能正常患者能否从保护性通气策略中获益
•VT 10 ml/kg, •FIO2 1.0, ZEEP
•Vs.
•VT 6 ml/kg, •FIO2 0.5,
•PEEP 5 cm H2O
• 术前肺功能正常的患者在电视胸 腔镜手术OLV过程中，保护性通气组 的PaO2 和PaO2/FIO2均低于传统通气 组。
•分组： 1. standard ventilation strategymechanical ventilation: Vt 9 ml/kg +zero-PEEP
•
2. protective ventilation strategy: Vt 7 ml/kg + 10 cm H2O PEEP + recruitment
•
———Anesth Analg. 2001 Apr;92(4):842-7
单肺通气后 PaO2的变化过程
•Anesth Analg 2000; 90:28–34
单肺通气后Qs/Qt的变化过程
•Korean J Anesthesiol 2012 March 62(3):256-259
麻醉方式的影响
•
减少炎性因子释放、抑制炎症反应•P，ae减dia轻tr A肺na部est和h.2全01身0;2炎0(4症):356-64
•保护性通气策略的呼吸参数
潮气量：5-6 mL/kg 峰压：< 35 cm H2O 平台压：< 25 cm H2O PEEP 值：5 cm H2O
(COPD病人: 不加PEEP) 通气频率：根据CO2水平调节
•Anaesth Intensive Care.2012;40(5):780-8
潮气量（Vt）在单肺通气中的效果
•8 ml/kg + 5cm H2O • Vs.
•5 ml/kg + >5 cm ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2O
• 开胸手术OLV期间，在气道平台压相同的情 况下，较大潮气量与较低PEEP结合，可以增加 动脉氧合。
•Br J Anaesth 2007; 98: 539–
单肺通气低氧血症的预测
术前Va/Qc显像提示术侧肺通气或灌注 百分比高 双肺通气时氧分压低（尤其是侧卧后 双肺通气时氧分压) 右侧手术 术前肺功能差
1秒用力呼气量的术后预计值(ppoFEV1)
预测术后呼吸并发症最有效检查： 1秒用力呼气量的术后预计值（ppoFEV1）
•Perioperative lung protection strategies in cardiothoracic anesthesia: are they useful?
•Patients are at risk for several types of lung injury in the perioperative period. These injuries include atelectasis, pneumonia, pneumothorax, bronchopleural fistula, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome. Anesthetic management can cause, exacerbate, or ameliorate most of these injuries. Lung-protective ventilation strategies using more physiologic tidal volumes and appropriate levels of positive end-expiratory pressure can decrease the extent of this injury.
•方法
•Prospective randomized, open-label, clinical trial performed in 56 patients scheduled to undergo elective open abdominal surgery lasting more than 2h.
•Anesthesiology 2006; 105:911–9
•Vt 10 ml/kg, ZEEP,
•Vs.
•VT 6 ml/kg, •5 cm H2O PEEP
•100名行肺叶切除术患者，与传统通气组相比，保护 性通气组术后预后较好，肺功能障碍（肺不张或 PaO2/FIO2<300 mm Hg）发生率明显低于传统通气 组
(保持在5cmH2O左右，压力不应大于10 cmH2O )
•通气侧肺PEEP+非通气侧肺CPAP
•较有效的简单易行的方法
•通气侧肺 •非通气侧肺
•低潮气量 (6-8ml/kg) • PEEP (5-10 cm H2O)
•给予CPAP (3-5cmH2O)
•CPAP是否影响手术操作
• 研究发现在胸腔镜手术OLV期间，对术侧肺给予2cm H2O 的CPAP几乎不影响胸腔镜手术过程，可以改善动脉氧合，利于 术野暴露，外科医生的满意率高达90%。
单肺通气策略-李成辉XX最终版
2020年5月24日星期日
•低氧血症的定义
•A decrease in arterial hemoglobin oxygen saturation
(SaO2) to less than 90%, occurred in patients whose lungs were ventilated with a fraction of inspired oxygen (FiO2) greater than 0.5.
•Chest. 2011; 139(3): 530-507
•保护性通气策略是否可取
•Vt 12/15 ml/kg •without PEEP
•Vs.
•6ml/kg with •10cmH2O PEEP
•反 方
• Oxygenation was not different between two groups. The ventilatory settings do not affect inflammatory reactions during major surgery within 3h.
•Anesthesiol Clin 2012 Dec;30(4):607-28
保护性通气策略是否可取
•9 ml/kg •without PEEP
•Vs.
•5ml/kg with •5cmH2O PEEP
•正 方
•52 cases were investigated. A protective ventilatory strategy decreases the proinflammatory systemic response after esophagectomy, improves lung function, and results in earlier extubation.
•J Anesth.2012; 26(4); 56873
PEEP在单肺通气中的效果
Ann Card Anaesth. 2011 14:183-
PEEP在单肺通气中的效果
• PEEP未显示出明显改善氧合功能的临床效果，也没有 任何术前参数能预测应用PEEP后的机体的反应性
Ann Card Anaesth. 2011 14:183-
•
•Br J Anaesth.2012;108;1022-17
•10 ml/kg •Vs.
•6 ml/kg •Vs.
•6 ml/kg+ 5 cmH2O
• 60名行电视胸腔镜的患者。在OLV期间，与 大潮气量相比，小潮气量（无论是否配合使用 PEEP）都显著降低 PaO2/FiO2 比值， 增加低氧 血症的发生率。