产科医生眼中的分娩镇痛

前言
前言
产程与产痛
临产 ▪ 临产：有规律且逐渐增强的子宫收缩，同时伴随宫颈管进行性消失，宫
口扩张和胎先露下降。 宫缩：30秒/5-6分，强度（±）
↓ 1分/2分，强度（++） ▪ 假临产与原发宫缩乏力的鉴别：用镇静药物能否抑制宫缩
产程与产痛
产程与产痛
分娩：胎儿及附属物自母体排出的过程 ▪ 第一产程：宫口扩张期 ▪ 第二产程：胎儿娩出期 ▪ 第三产程：胎盘娩出期 ▪ 第四产程
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分娩镇痛热点问题
▼器械助产 -高浓度局麻药↑；2005年 以后进行的试验中，器械助 产率无差异
分娩镇痛热点问题
分娩镇痛热点问题
▪ 分娩镇痛开始时机
分娩镇痛热点问题
分娩镇痛热点问题
分娩镇痛热点问题
▪ 9个随机对照试验，15752位初产妇（1996-2014） ▪ 定义：早期（宫口<4cm）；晚期（宫口>4cm） ▪ 结论：两组间在剖宫产率、器械助产率、第二产程时限、新生儿
产科处置对策
影响分娩镇痛开展的因素 ▪ 孕妇及家属对分娩镇痛的认知程度和受教育水平 ▪ 产科医生及助产士的认可和接受程度 ▪ 麻醉科开展分娩镇痛的热情和参与意识 ▪ 院领导的支持和重视 ▪ 收费及绩效等问题
产科处置对策
机遇与挑战
妊辰期高血压 ▪ 妊娠期高血压会提高母婴病死率,甚至引发抽搐等症状 ▪ 阴道分娩过程风险较高 ▪ 分娩镇痛技术是减轻自然分娩疼痛的有效措施 ▪ 提高自然分娩成功率 ▪ 可降低患者血压水平,改善胎儿呼吸症状
产科处置对策
正确理解和认识新产程 ①减少不必要的人工干预 ②适度降低剖宫产率 ③及时发现异常，适当处理，避免并发症的发生 ▪过度疲劳 ▪宫内感染 ▪子宫下段过度受压
产科处置对策
④新产程适用于无合并症/并发症孕妇 ⑤潜伏期8小时无进展应重新评估并积极处理 ⑥潜伏期延长不是剖宫产指证，但是不能无所作为（有所作为：干预；有 所不为：剖宫产） ⑦活跃期2小时无进展应评估并积极处理 ⑧不论是催产还是引产，高剂量催产素缩短第一产程，不增加不良围产结 局的风险
产科医生眼 中的分娩镇 痛
副标题
前言
▪ 分娩镇痛是临床产科医学中的学术词汇，通常称为“无痛分娩”。 一般来讲，“无痛”只是一种理想化的状态，在分娩中实现的困 难较大，人们往往是通过各种方法使分娩时的疼痛减轻。
前言
◆1992年，ACOG镇痛委员会指出：产痛导致许多妇女剧烈的痛苦， 且这种痛苦往往被人们视为正常的过程而被忽略，它理应引起人们 对分娩镇痛的重视。 ◆WHO全球策略提出：2015年人人享有生殖健康
源自文库
产程与产痛
镇痛方法 ▪ 非药物镇痛 ▪ 针刺镇痛 ▪ 药物镇痛 ▪ 麻醉镇痛
分娩镇痛热点问题
▪ 影响产程？何时开始？何时结束？ ▪ 增加产钳助产、剖宫产率？ ▪ 增加出血量？ ▪ 影响新生儿评分？ ▪ 分娩镇痛过程中行走的问题？ ▪ 产时发热？ ▪ 尿潴留？
分娩镇痛热点问题
▪ 对产程的影响 ▼可缩短第一产程，并不同程度地延长第二产程 -RCT研究发现可缩短第一产程（295 min vs385min） -回顾性研究：与第二产程延长有关（50min-2h19min） -近期RCT：低浓度局麻药↓ 2011年meta分析第二产程增加13.66min 2017年meta分析仅增加5.7min
产程与产痛
产程与产痛
产程与产痛
产程与产痛
产程与产痛
产痛性质 △产痛是复杂的生理心理过程 △与个人情绪感受密切相关 △神经、生化、心理等多因素参与调节。 △疼痛←→焦虑
产程与产痛
产程与产痛
疼痛对孕妇心理伤害 ▪ 疼痛与焦虑：窘迫、失败 ▪ 神经内分泌变化 ▪ 产妇焦虑/抑郁状态发生率可达到16%~33% ▪ Read等曾提出 害怕一紧张一疼痛综合征
产程与产痛
如何正确看待分娩疼痛 ▼分娩疼痛是“生理性”疼痛 ▼分娩疼痛的益处 -临产信号 -有助于医护人员判断产程进展 ▼疼痛使产妇焦虑、恐惧
产程与产痛
理想的分娩镇痛 ▪ 对母婴影响小 ▪ 易于给药、起效快、作用可靠，满足整个产程阵痛的需要 ▪ 避免运动阻滞，可参与分娩过程 ▪ 必要时可满足手术的需要
Apgar评分、脐带动、静脉PH值均无统计学差异；而第一产程时 限差异化较大，未进行数据的合并分析
分娩镇痛热点问题
▪ 分娩镇痛结束时机
分娩镇痛热点问题
分娩镇痛热点问题
▪ 分娩镇痛对宫缩的影响
分娩镇痛热点问题
分娩镇痛热点问题
分娩镇痛对剖宫产率的影响 ▪ 对来自不同国家、时期及医疗水平背景下的37,753例产妇进行meta分
机遇与挑战
机遇与挑战
机遇与挑战
机遇与挑战
机遇与挑战
机遇与挑战
机遇与挑战
■主诊医师评估确定分娩方式 ■开放静脉、持续胎心监护、留置导尿 ■分娩镇痛 ■高年资医生管理产程 ■应急预案及RRT
机遇与挑战
臀外位倒转 ▼随机对照试验发现使用麻醉加宫缩抑制剂下进行外倒转成功率高 于单纯使用宫缩抑制剂 ▼推荐使用麻醉下行ECV ▼使用硬膜外麻醉而不是蛛网膜下腔阻滞麻醉
产科处置对策
产科处置对策
镇痛后胎儿心动过缓 ▪ 椎管内镇痛引起母体低血压 ▪ 镇痛快速起效母体循环内肾上腺素减少 ▪ 胎儿窘迫 -停止静脉使用缩宫素 -侧卧位以减轻对主动脉-下腔静脉的压迫 -吸氧 -纠正低血压 -胎儿头皮刺激 -子宫松弛剂（硝酸甘油、特布他林）
产科处置对策
产时发热 ▪ 积极处理产程避免产程相对过长（最主要） ▪ 适当降低产房温度，适宜的液体摄入量 ▪ 合理调整麻醉药物剂量（椎管内地塞米松？） ▪ 宫内感染？ -体温，WBC、CRP、PCT，IL-6/IL-8 -胎心监护 -抗生素及产科处理
▪ 分娩镇痛不仅可以缩短产程和减轻分娩疼痛，还可降低产后抑郁 症发生率，提高产妇分娩舒适度及满意度，值得临床推广应用。
产程与产痛
▪ 分娩镇痛与哺乳
产科处置对策
▪ 加强观察及产程管理 ▪ 合理使用缩宫素 ▪ 鼓励定时排尿 ▪ 改善药物配比、掌握停药时机
产科处置对策
产科处置对策
产科处置对策
采用新产程的目的 ▪ 为孕妇提供更多自然分娩的机会 ▪ 为母儿提供更多的安全分娩机会
前言
剖宫产现状 ▪ WHO倡导剖宫产率15% ▪ 2007年我国剖宫产率46.2%，无指征11.7% ▪ 2011年，14省，39家医院，112138人调查，剖宫产率54.5%，
无指证13.375% ▪ 2018年卫健委发布全国剖宫产率36.7%
前言
前言
剖宫产指征 ▪ 头盆不称 ▪ 初产头浮 ▪ 产程异常 ▪ 胎儿窘迫：我国12.5%，美国2.81% ▪ -胎心监护、脐带血流、超声影像...... ▪ 社会因素（CDMR）：恐惧疼痛等
析的结果显示，硬膜外分娩镇痛对总体剖宫产率或难产所致剖宫产率无 显著影响 ▪ 对于因畏惧分娩疼痛而选择剖宫产术分娩的产妇，由于分娩镇痛提供了 自然分娩机会，在一定程度上能降低剖宫产率，进而提高自然分娩率
分娩镇痛热点问题
▪ 产时发热
产程与产痛
▪ 产后尿潴留
产程与产痛
▪ 抑郁、焦虑与分娩镇痛
产程与产痛