意识障碍

• 脑干出血、梗塞或肿瘤为其主要原因 • 双侧锥体束和皮质脑干束均受累 • 病人呈失运动状态 • 意识完全清醒，和外界环境的交往可以由瞬目 及眼球垂直运动实现。
六、昏迷程度的判定方法
（一）格拉斯哥昏迷分级计分法：
• 该方法主要根据眼球活动，语言和肢体运动三大项， 将昏迷程度由轻到重分为以下几个等级。 • 量表最高分是 15 分，最低分是 3 分，分数越高，意识 状态越好。13～14分为轻度障碍，9～12分为中度障碍，3～8
浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 过深昏迷（脑死亡）
1、嗜睡 嗜睡是最轻的意识障碍，患者表现为病理性持续睡 眠状态，可被轻度刺激唤醒，并能正确回答提问或作 出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡。
2、昏睡 昏睡患者仅对强烈的或重复的刺激可能有短暂的觉 醒，对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很 快陷入昏睡。
？
无动性缄默症
脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶－边缘系统损害 大脑半球及其传出系统正常。
• 睡眠－觉醒周期保存 • 睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随 运动； • 没有或几乎没有自发的言语或活动能力； • 随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答； • 四肢不动，肌张力减低，无锥体束征 • 肌肉松弛，无痉孪或强直发生
二、解剖及生理学基础
•特异性上行投射系统 •非特异性上行投射系统
特异性投射系统
各种感受器传入的神经冲动 脑干
（点对点）大脑特定皮质区
丘脑
特异性投射系统
非特异性投射系统
感受器传入的神经冲动 脑干网状结构
（弥散性）广泛大脑皮质区
丘脑
非特异性投射系统
组成：脑干网状结构的上行激活系统和抑 制系统 功能：不产生特定感受 维持和改变大脑皮质的兴奋状态 保持机体觉醒状态
激惹、焦虑、恐惧
2. 意识模糊
主要表现为淡漠和嗜睡
定向力障碍，对时间定向障碍最明显
（三）以意识范围受限为主的分类
• 幻觉、错觉、妄想
2、漫游性自动症： • 朦胧状态的特殊形式 • 不具备幻觉妄想和情绪变化 • 清醒后丧失回忆 • 梦游症，神游症
几种特殊类型的意识障碍
去皮质状态（去皮质综合征）
意识障碍
一、定义
1、意识:个体对自身状态和周围环境的 感知能力，可通过言语及行动来表达。
2、意识障碍:人对周围环境及自身状态 的识别和觉察能力出现障碍。 3、意识活动：意识水平和意识内容
相关概念
•意识水平：觉醒状态 •意识内容：人对自身和环境的理解程度， 是高级神经活动。包括注意力，定向力， 思维，情感等。
2
1
谢谢！
完整的意识活动
a) 特异性上行投射系统 b) 非特异性上行投射系统
c) 大脑皮层，皮层下活动
三、意识障碍的分类
（一）以觉醒障碍为主的分类 主要在脑干 （二）以意识内容障碍为主的分类 主要在大脑皮层 （三）以意识范围障碍为主的分类 脑干和大脑皮层都受影响
（一）以觉醒障碍为主的分类
1．嗜睡 2．昏睡 3．昏迷
去大脑强直发作
• 过去认为自发性或诱发时双侧肢体和躯干伸展性发作 ——去大脑强直是一切昏迷病人的不祥之兆。 • 近年来发现，有去大脑强直发作的昏迷病人1/4可以存 活，约 1/10 甚至重新恢复意识，而且残很轻。外伤后 的年轻人即使有去大脑强直发作予后也还不坏，尤其 是儿童。 • 现在一般不把去大脑强直发作看成是严重的脑干损害 的指标，用它来估计预后，不及眼球运动和瞳孔对光 反射可靠。
植物状态
大脑半球严重受损，脑干功能基本保存。单纯的高级神经活动 的极度抑制，而皮质下觉醒状态依然存在的分离状态。
• 存在睡眠－觉醒周期； • 可睁闭眼，可有无目的性眼球跟随活动； • 认知功能全部丧失，对自身和外界环境不能理 解； • 保存自主呼吸和血压； • 持续植物状态：颅脑外伤后植物状态持续12个 月 以上，其他原因持续在3个月以上。
• 角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射明显 减弱， • 呼吸循环功能一般尚可。
（3）深昏迷： • 眼球固定，瞳孔散大 • 角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射消失 • 四肢瘫痪，深浅反射消失 • 生命体征不稳定 （4）过深昏迷（脑死亡）：一种不可逆的脑损害，表 现为全脑功能丧失，神经系统已不能再维持机体环境 的稳定性。
分为重度障碍（多呈昏迷状态）。
表1-1格拉斯哥昏迷分级计分法（3-15分）
睁眼反应 自动睁眼
呼唤睁眼 刺激睁眼 不能睁眼
计分 4
3 2 1
语言反应 回答正确
回答错误 语无伦次 仅有声叹
计分 5
4 3 2
运动反应 按吩咐运作
刺激能定位 刺激时躲避 刺激时屈体
计分 6
5 4 3
不能言语
1
刺激时过伸
肢体无活动
脑干反射
5.角膜反射
脑干反射
7.前庭眼反射 检查方法：正常人用冰水灌入一侧外耳道，双眼球会 向灌水一侧转动，并出现眼球震颤，称为眼前庭反射。
脑干反射
9.咽反射
用压舌板刺激咽后壁，脑死亡病人无咽反射
（二）以意识内容障碍为主的分类 1.谵妄状态 2.意识模糊
1.谵妄状态
急性精神错乱状态，兴奋性增高 认知、注意力、定向力、记忆障碍 感觉错乱（幻觉，错觉）
几种类似意识障碍的状态
1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。 患者对外界刺激无反应，呼吸急促或屏气， 瞳孔对光反射存在，神经系统无阳性体征。 2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不 言、不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经 功能紊乱，缓解后有记忆。
3、闭锁综合征（Locked-insyndrome）：
3、昏迷
昏迷是严重的意识障碍，表现为意 识的 持续中断或完全丧失。
根据其程度将昏迷分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。
（1）浅昏迷：
• 对强烈的痛刺激或有简单反应
• 角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，
• 生命体征一般尚平稳。
（2）中度昏迷：
• 对疼痛刺激无反应
• 四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性
见于皮层广泛损害性病变，但皮层下及脑干功能保存。
• 有睡眠－觉醒周期 • 能睁眼或出现无目的眼球活动 • 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的 肢体活动 • 脑干反射存在，喂食可有无意识吞咽 • 肌张力高，病理征阳性 • 去皮质强直:上肢屈曲，下肢伸性强直状态。 去大脑强直：上下肢均为伸性强直状态，角弓 反张（中脑受损）
பைடு நூலகம்
脑死亡
国内诊断标准（草案）： ①深度昏迷，对任何刺激无反应； ②自主呼吸停止； ③脑干反射全部或大部分消失（瞳孔对光反射、角 膜反射、头眼反射、前庭眼反射、吞咽反射 ）； ④阿托品试验阴性； ⑤EEG呈等电位； ⑥其它：TCD示颅内血流停滞…
脑干反射
脑干反射
3．垂直性眼头运动反射 检查方法：垂直性眼头运动反射表现为头俯仰时双眼球 与头的动作呈反方向上下垂直移动。 意义：此反射消失为间脑-中脑平面受累。 水平性眼头运动反射 检查方法：水平性眼头运动反射表现为头左右转动时双眼 球呈反方向水平移动。 意义：此反射消失提示脑桥下部平面受累。 4．瞳孔对光反射 检查方法：瞳孔对光反射表现为光刺激引起瞳孔缩小 意义：此反射消失是损害扩及中脑平面的表现。