骨科病人围手术期疼痛管理进展

骨科病人围手术期疼痛管理进展

发表时间：2016-02-15T16:25:48.320Z 来源：《中西医结合护理》2015年10月第10期供稿作者：周洁丽钟建群陈聂芬

[导读] 广西岑溪市人民医院急诊科围手术期包括患者手术前、手术中及手术后的一段时间，是指从患者决定接受手术开始。

周洁丽钟建群陈聂芬广西岑溪市人民医院急诊科 543200

【关键词】疼痛管理；骨科；超前镇痛；多模式镇痛；个体化镇痛【中图分类号】R816.8【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-10-256-02

疼痛是骨科患者的常见症状，术后疼痛为患者带来较多不便与痛苦，受到患者的广泛关注。术后疼痛影响患者生活质量，还影响患者的恢复情况，如何有效管理控制疼痛，目前已经成为医务人员和患者共同关心的问题。本文主要概括总结骨科病人围手术期疼痛对机体的影响、疼痛评估方法、疼痛控制及护理干预等，以期为骨科病人围手术期疼痛管理提供依据。

围手术期包括患者手术前、手术中及手术后的一段时间，是指从患者决定接受手术开始，直到进行手术后基本康复为止的时间范围。根据国际疼痛协会对疼痛做出的定义，疼痛是指令人不愉快的感觉和情绪感受，且常伴有实际或者潜在的组织损伤［1］。患者接受骨科手术之后，伴随麻醉作用的消失将会感受到切口的疼痛。骨科手术后1d 内患者的疼痛程度最为强烈，持续时间多为3～4d ［2］。目前人们对疼痛的认识随着生活水平的提高发生着变化，对镇痛的要求也逐步提高［3］。在术后疼痛方面，现代中国主要经历了4 个时期：（1）20 世纪70 年代以前：这一时期的镇痛治疗不够充分，以肌肉注射哌替啶为主。

（2）80～90 年代：主要采用硬膜外小剂量吗啡。（3）90 年代以后：即为患者自控镇痛(PCA)时期。近几年来大量研究表明，疼痛存在多靶点机制，单一药物难以实现对多种疼痛的镇痛效果，且存在较多不良反应。目前多模式镇痛已发展成为镇痛主要方式。现将近年来骨科病人围手术期疼痛管理进展进行综述。

1.疼痛对机体影响根据李兰芹［4］的研究，疼痛属于一种机体自身的保护性功能。疼痛不仅对人的生理带来不良影响，还会对心理造成不利。疼痛具有引发高血压、心脏病的复发的风险，造成患者代谢、免疫、内分泌系统的功能障碍；疼痛还会使患者焦虑不安，产生抑郁、失眠等症状，导致精神系统的障碍［5-6］。实行骨科手术后，患者的睡眠情况在术后3d 内受影响的程度最大，患者睡眠时间、睡眠质量均受影响，表现为入睡困难、睡后易醒等，术后当天最为严重。根据黄天雯、何翠环等［7］研究，骨科患者围术期疼痛还会造成术后并发症，包括关节僵硬、深静脉血栓、肌萎缩等，严重影响患者的康复效果。

2.疼痛的评估疼痛评估有助于识别疼痛，还可以判断治疗的效果，是规范性疼痛处理的首要内容。目前疼痛评估的主要方法包括：(1)视觉模拟评估法(visual analogue scale，VAS)：也叫作直观类比标度法，是最常用的疼痛评估工具，分为线性图和脸谱图两类。

线性图中较为常用的是中华医学会疼痛医学会监制的VAS卡，分10 个等级，数字越大则疼痛强度越大，评估时采用直尺量出疼痛强度数值作为疼痛强度评分；脸谱图适用于评估意识正常、大于7 岁小儿的各种疼痛。主要以VAS 标尺为基础，标尺旁边标有笑或哭的脸谱，易于儿童理解。（2）文字描述评估分量表( verbal descniptors scale，VDS)：此法包括一系列描述疼痛的形容词，每个形容词都有相应的评分，最轻疼痛为0分，每增加1 级加1 分。（3）数字评估分量表( numerical ratingscale，NRS)：将疼痛分为4 个等级，由患者在10 分制的标尺上进行自评，无疼：0 级；轻度疼痛：1～3 级；中度疼痛：4～6 级；重度疼痛：7～10 级。（4）WonG-baker 面部表情疼痛量表：主要适用于交流困难的患者，包括3～5 岁儿童、老年人、意识不清患者或者无法用语言准确表达的患者。观察患者行为并用6 种不同的面部表情表达疼痛程度。（5）Mcgill 疼痛分级：将疼痛分为5 级，采用问答法完成，等级越高疼痛越强烈。从患者实际情况出发，选择最恰当的评估方法进行疼痛评估，老年人及文化程度低的人适宜采用面部表情评估量表，而对于文化程度高的人，适宜采用数字评估量表或者文字描述评估量表［8］。

3.疼痛的管理3. 1 疼痛的非药物治疗（1）与患者进行良好有效的沟通；（2）物理治疗：冷敷、热敷、按摩、针灸、经皮电刺激等；（3）分散注意力疗法；（4）放松疗法；（5）自我行为疗法。

针对不同种类的疼痛，要向患者强调不同的注意事项，依照患者具体实际，合理选择疼痛治疗方式。

3.2 疼痛的药物治疗3.2.1 三个阶梯疗法是由WHO 在1986 年推荐的疗法，在一定程度上弥补了疼痛管理缺陷，主要以疼痛评估结果为依据给予药物处理。第l 阶段：采用非阿片类药物治疗；第2 阶段：对于第l 阶段止痛药效果不理想的患者，采用可待因、盐酸曲马多缓释片等弱阿片类药物进行治疗；第3 阶段：对于重度疼痛患者，采用盐酸哌替啶、吗啡等强阿片类药物治疗。

阿片类药物存在呼吸抑制、恶心呕吐等多种并发症，呼吸抑制的发生率为0.1%［9-10］。

3.2.2 患者自控镇痛泵属于一种新型的止痛技术，由患者根据疼痛程度自我控制给药时间和剂量［11］。这种方式给药的准确性较高，具有血药浓度稳定、反应迅速、携带方便、操作简单等优点。镇痛泵内的药物主要包括芬太尼等阿片类镇痛药，具有抑制呼吸中枢、抑制胃肠道蠕动作用。当镇痛作用消失后其不良反应仍可能存在，且如果使用不当，该类药物具有成瘾性。

3.2.3 多模式镇痛( multimodal analgesia，MMA) 主要指通过联合应用多种药物和镇痛方法干预痛觉感知，或者调整疼痛的阈值，实现镇痛效果的协同或者叠加，从而达到最佳镇痛效果。该镇痛模式的概念涵盖了超前镇痛、术中局部用药及术后按时给药等。对于疼痛原因清楚、性质明确的疼痛，应当及时给予预防性治疗，预防性治疗时具有用药少效果好的特点。还应当注意给药间隔和给药剂量的个体化，要依据患者的疼痛程度和治疗反应对镇痛治疗进行调整以确保效果。根据袁志峰等［12］研究，采用多模式镇痛组患者的临床效果显著优于单纯镇痛组患者。管大伟等［13］研究表明，在人工全膝关节置换多模式镇痛中，氨酚曲马多镇痛效果显著且安全性较高，可以改善患者早期膝关节功能，提高了患者满意度，并保证了不良反应发生率及严重程度的稳定性。

3.2.4 区域阻滞常用的方法包括：椎旁神经阻滞、硬膜外阻滞、外周神经阻滞、胸膜腔或腹膜腔阻滞和术后持续伤口局部镇痛等方法。该方法镇痛效果好，且具有不影响患者神志、便于术后及早锻炼恢复、价格低操作简单等优点，越来越受到重视。

3.2.5 经皮下持续给药该方法是近几年新发展起来的镇痛方法，在患者手术后清醒之后，在其上臂三角肌处皮下采用留置针穿刺，连接镇痛泵并持续泵入止痛药，止痛效果和静脉给药相比没有显著差异。常用的药物主要有芬太尼、托烷司琼及氟哌利多等。采用该方法，药物无需经过肠胃，具有生物利用度高、起效快等优点，还可以避免药物对静脉造成刺激［14］。

3.3 护理干预对骨科手术患者术后进行适当护理干预，可以有效减轻疼痛，提高患者满意度，常用方法包括心理护理、放松疗法及音乐疗法等。（1）心理干预：骨科患者大多存在焦虑、紧张等情绪，相关研究表明，这些负性心理可加重术后疼痛。在护理工作中做到尊重