特殊患者的麻醉

特殊患者的麻醉

目录

1.休克患者的麻醉 (1)

2.高血压患者的麻醉 (2)

3.心脏病患者非心脏手术的麻醉 (3)

4.呼吸系统疾病患者的麻醉 (4)

5.肝、肾疾病患者的麻醉 (4)

6.肥胖患者的麻醉 (5)

7.放疗与化疗患者的麻醉 (6)

8.内分泌疾病患者的麻醉 (7)

9.体外循环下心血管手术的麻醉 (9)

10.创伤患者的麻醉 (11)

11.小儿麻醉 (14)

1.术前应积极纠治，在病情有所好转时抓紧进行以去除病因为目的的手术，出血性休克应尽早手术止血。

2.保证可供快速输液输血的两条静脉通道，备好库血和其他抗休克溶液及有关药物。

3.休克患者的麻醉处理应把支持机体生理功能放于首位。范围小的手术宜用局麻或神经阻滞，大手术首选全麻。硬膜外阻滞适用于轻度休克患者，或经过抗休克处理后病情转佳者。当患者不能耐受诸种麻醉时可先行抢救性气管内插管并持续吸氧，先于局麻下进行手术，待病情好转后再酌情改用全麻或其他麻醉。

4.休克患者的循环和呼吸功能监测应包括动脉血压、中心静脉压、心电图、尿量及脉搏血氧饱和度等，必要及条件允许时尚应监测肺毛细血管嵌压、心排血量和呼气末CO2。

5.麻醉过程中应根据病情积极纠治休克状态，包括补充血容量，应用血管活性药物，大剂量应用激素，纠正电解质紊乱、酸碱失衡、低渗综合征、低血氧症及凝血功能障碍等;并积极采取适当措施祛除休克原因。

1.术前应对患者作全面估计，尤其要注意心、脑、肾等脏器的受累情况。根据病情术前应进行必要的内科治疗，所用降压药和其他治疗药如属必需可继续使用，不强求术前停药，但麻醉中应注意其副作用和药物的相互作用。麻醉前镇静药宜用稍大剂量;阿托品因有增加心率之弊对高血压患者不利，故常选用东莨菪碱。

2.若选用局部麻醉应力求阻滞完善，且局麻药中禁忌加用肾上腺素。凡有严重血管硬化、舒张压过高、心肌劳损者，不宜采用蛛网膜下腔阻滞。硬膜外阻滞应采取小剂量分次给药。对于肥胖、老年患者，上腹部手术可选硬膜外阻滞复合氧化亚氮气管内麻醉。全麻诱导力求平顺，如选用硫喷妥钠诱导注药速度不要过快，以免血压骤降。如有高血压并发症或一般情况欠佳者，通常选用咪唑安定、地西泮(安定)或依托咪酯进行全麻诱导。诱导时要重视预防气管内插管时的心血管反应。

3.麻醉中须加强观察，除常规监测外要作心电图监测，并尽量避免血压剧烈波动。一般要求维持血压不高于或不低于基础水平的25%，血压过高常见于麻醉过浅(或阻滞不完善)、缺氧、二氧化碳蓄积等，应适当处理。必要时静滴硝普钠或硝酸甘油控制。如遇血压过低应首先查找原因，需用升压药时宜稀释后小剂量分次给予或静滴，避免一次用药量过多而使血压上升过高。

4.麻醉恢复期或拔除气管导管后仍需注意防止血压过高。

心脏病患者非心脏手术的麻醉

1.麻醉前着重了解患者的心功能和用药情况，例如洋地黄类、利尿药、β受体阻滞药和钙通道阻滞药等，注意药物的副作用。

2.对心功能代偿尚好(心功能I-Ⅱ级)的患者术前可不作特殊处理，麻醉选择与一般患者相似，但麻醉中力求避免增加心脏作功的不利因素。

3.对心功能代偿不良(心功能Ⅲ-Ⅳ级)的患者，术前应进行内科治疗以改善心功能。避免选用对循环干扰大的麻醉药物和方法。硬膜外阻滞应注意小剂量分次给药，麻醉范围不宜过广。腰麻限于低位。全身麻醉用药量要小，以浅麻醉为安全。例如先给予少量镇静药使病人入睡，再给予芬太尼与肌松药后气管内插管，以低浓度吸入麻醉药维持。

4.急性心肌梗死者6个月内不宜行择期手术。

5.麻醉中应加强监测，尤其要注意血流动力、心律和尿量的变化。

6.人工瓣膜置换后长期服抗凝剂的患者，用维生素K1对抗，使凝血酶原时间不超过正常50%。

呼吸系统疾病患者的麻醉

1.术前应测定肺功能，控制呼吸道感染，解除支气管痉挛，行体位引流等以改善呼吸功能。痰量每天不超过100ml。

2.全麻应选用对呼吸道无刺激的药物，对慢性阻塞性肺疾患应避免使用释放组胺的药物如吗啡、筒箭毒碱与易诱发支气管痉挛的药物如硫喷妥钠等。麻醉中应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

3.手术结束后要充分清理呼吸道，不能自行排痰或肺功能欠佳者可保留气管导管送回病房，必要时行气管造口术，同时加强呼吸支持治疗。

肝、肾疾病患者的麻醉

1.麻醉前应全面了解患者肝、肾功能，并作针对性治疗。肝功能不全患者要重点了解凝血功能、胆红素和血浆蛋白含量，特别是白蛋白含量。肾功能不全患者要注意有无水与电解质紊乱和酸碱失衡情况，术前尽可能予以纠正。

2.根据病情和手术要求选择麻醉，局麻与神经阻滞对肝肾功能影响小应尽量采用，对于肝功能受损患者应避免使用吗啡、大剂量巴比妥、氟烷等。在麻醉中注意输液量的控制。

3.麻醉中应充分给氧，力求维持血流动力稳定，防止因缺氧或低血压而加重肝、肾功能损害。

4.手术中输血尽量选用新鲜血。

肥胖患者的麻醉

1.对择期手术患者术前应详细了解有无并发病，如高血压、冠心病及糖尿病等，如有重要脏器功能明显异常，术前须予以纠治。

2.肥胖患者机体脂肪含量增多，全麻药在按体重计算的基础上应适当减少。腹内压增高者硬膜外间隙血管充血、间隙狭小，硬膜外阻滞药用量应予酌减。

3.肥胖患者脊椎标志不清者硬膜外穿刺可选用侧入法。全麻诱导可因颈项粗短，声门裂不易显露，而使气管内插管困难，要有充分准备。

4.全麻时常须人工通气，保证充分供氧。肥胖患者肝内有大量脂肪浸润，脂溶性高的氟化类吸入麻醉药如氟烷等易造成肝损害，最好不用。

5.术后不宜过早拔除气管内导管，应维持充分通气，直至呼吸功能完全恢复。

放疗与化疗患者的麻醉

1.了解患者接受放疗或化疗的时间及剂量和心、肺、肝功能以及造血功能等，并注意患者有无贫血、白细胞缺乏、血小板减少和凝血功能情况。血红蛋白不应低于100g/L。

2.注意减免某些麻醉药与抗癌药间可能发生的相互作用。例如甲基苄肼有强化巴比妥类、吩噻嗪类的中枢作用;同时抑制单胺氧化酶，致使术中应用麻黄碱时可使血压骤升;环磷酰胺可使琥珀胆碱作用延长;硫唑膘

呤使筒箭毒碱作用减弱;烷化类因抑制胆碱的摄取而强化神经-肌阻滞。

3.多选用神经阻滞麻醉，但估计有放射脊髓病或凝血障碍者应避免用椎管内麻醉。选用全麻要注意心肺功能的维护。肝功能有损害者应用经肝代谢的麻醉药和镇痛药用量宜小。

4.凝血障碍者术野渗血增多，需严密观测血小板变化，必要时采用成份输血补充血小板和白细胞。

5.患者免疫功能降低，感染机会增加，故各种麻醉操作及所用器械均应特别注重消毒及无菌技术。术中应酌情应用皮质激素和抗生素。

6.有放疗或化疗性肺炎者，尽量不用高浓度氧。