2021腔内修复术后腹主动脉瘤破裂对策(全文)

2021腔内修复术后腹主动脉瘤破裂对策（全文）

摘要

腔内修复（EVAR）术后腹主动脉瘤（AAA）破裂是严重的主动脉疾病，危及生命。随着EVAR手术的推广和病人预期生命延长，发现其术后远期发生率显著高于预期。提高EVAR术后长期随访率，同时重视动脉粥样硬化和系统性炎性疾病对EVAR手术远期预后的意义，有助于早期发现AAA破裂风险，降低发生率。该疾病须根据病人病情制定个体化的手术治疗方案，但总体的围手术期病死率高。腔内手术是首选的手术治疗方法，以“Cuff开窗技术”、“裙套技术”为代表的腔内手术能够快速、有效地隔绝内漏；开放手术是治疗复杂病变的重要手段，以“球囊阻断技术联合主动脉缩缝术”为代表的开放手术，能够迅速稳定血流动力学状态，彻底纠正主动脉破裂的病变，有较高的救治成功率。

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是一种常见的严重主动脉疾病，多见于中老年，60岁以上人群患病率高达3％［1］。腹主动脉腔内修复（endovascular aortic repair，EVAR）经过20年飞速发展，已经基本取代传统的开放手术，成为AAA首要的手术治疗策略［2－3］。早期研究认为，EVAR创伤小、并发症少、病死率低，较开放手术具有显著优势［4－5］；近年随着EVAR技术大量推广和病人术后预期生命延长，越来越多的EVAR术后长期并发症出现，尤其是EVAR术后AAA

瘤体仍持续增大，最终导致AAA破裂的远期严重并发症［3，6－8］。最近研究显示，EVAR术后远期AAA破裂风险高达0.5％～3.1％，远高于之前预期，围手术期病死率高达0～32％，引起了学术界高度重视［4，7，9－10］。

1 EVAR术后AAA破裂的诊断

1.1 症状和体征病人EVAR术后的临床表现，有助于其诊断。不同于其他EVAR术后病人，腹主动脉瘤直径随主动脉重塑（aortic remodeling）逐渐缩小［11］，腹部可扪及的肿块大小逐渐缩小，且搏动减弱或消失；EVAR术后瘤体趋向破裂，或发生破裂的病人，大部分瘤体直径在术后仍持续增大，且可扪及其搏动。

AAA破裂时，可出现腹痛、腰背痛以及心率增快、血压降低等血流动力学不稳定表现。值得注意的是，EVAR术后AAA破裂多由内漏导致，由于覆膜支架隔绝了部分血流，其血流动力学不稳定的“发生率”和“严重程度”均比未做过EVAR手术的破裂性AAA低，持续时间更长，此特征能够为医生救治此类病人争取更多时间；血流动力学不稳定是此类病人术后并发症和病死率的独立危险因素［7，9－10］。

1.2 影像学检查主动脉增强CT是首选的门诊影像学确诊方法，具有良好的敏感度和特异度。内漏是导致EVAR术后破裂的主要原因，Ⅰ型内漏在增强CT中出现时相较早，容易被发现；Ⅱ型内漏出现的时相较晚。所以，增强CT除检查动脉时相外，须行延时扫描检查静脉时相结果，避免漏诊，同时更好地与其他疾病导致的腹腔、腹膜后出血鉴别。

Duplex彩色超声多用于疑似病人的筛查。由于其饮食和肠道内气体影响较大，对于临床症状高度疑似的急诊病人，急诊彩超的可信度较低。数字减影血管造影（DSA）能够动态显示血流，不但能明确诊断，还能够协助手术治疗。

1.3 “长期随访”在诊断中的重要性早期研究认为，随着主动脉支架工业和外科医生水平提高，EVAR术后破裂发生率不高，因而未引起足够重视［4，12］。最近的研究纠正了此观点，认为EVAR术后长期随访率低是导致EVAR术后长期并发症被低估的主要问题。EVAR术后AAA破裂多发生术后

2.4~4.9年［7］，然而在美国拥有医保的病人中，EVAR 术后5年的失访率高达50％［13］，EVAR－1研究中，6年的CT随访率仅为50％［3］。长期随访率低下导致EVAR术后长期并发症被大量漏诊，其中最重要的严重并发症即EVAR术后主动脉重塑不良，主动脉直径持续增大，最终导致远期AAA破裂［7，14］。

1.4 明确“EVAR术后高危病人”在诊断中的重要性由于AAA的发病率高，EVAR手术预期生命较长，对所有EVAR术后病人进行长期、高质量的随访给医疗体系和病人均带来沉重负担［3，8，13］。因此，针对性地找到EVAR术后的高危病人，有选择地长期随访尤为重要［8，11，15］。

形态学方面，EVAR术后内漏和AAA的复杂解剖条件是最主要的高危因素。内漏是导致EVAR术后AAA破裂的最直接、主要的原因［7，9］。内漏导致的破裂高达80％，最主要为Ⅰ型内漏，约占52％（Ⅰa型占26％，Ⅰb型占14％，未明确亚型占12％），其次为Ⅲ型内漏（占14％）、Ⅱ型内漏（占7％）［9］。AAA的解剖条件与EVAR术后主动脉重塑关系密切，32％～41％的解剖条件复杂病人，EVAR术后5年出现AAA直径扩张［12，16］，包括瘤颈严重扭曲、瘤体直径大、合并严重髂动脉瘤等是导致内漏、瘤体直径扩张的主要原因［7］。尤其是AAA的最大直径，Zarins研究指出，AAA直径＞6 cm是EVAR术后AAA破裂的独立危险因素［17］。

EVAR手术不能纠正AAA病因；持续存在的导致主动脉退行性变（degeneration）的严重疾病，也是导致EVAR术后AAA破裂的高危因素。动脉粥样硬化是AAA最主要的病理学改变，其导致主动脉扩张、钙化等，占AAA病因学的90％以上［18］。严重的动脉粥样硬化导致AAA

瘤颈逐渐增大导致EVAR术后支架移位，最终发生内漏导致AAA破裂。免疫性疾病之前认为仅占AAA发病的5％左右，其临床意义被忽视。近期大量研究发现系统性炎性疾病在AAA疾病进程中发挥重要作用，直接影响EVAR手术预后［11，18－20］。有研究发现，65％病人存在系统性炎性疾病（systemic inflammatory disease），包括过敏性疾病（allergic disease）、自身炎性疾病（autoinflammatory disease）、自身免疫性疾病（autoimmune disease），其EVAR术后远期Ⅱ型内漏发生率显著升高［11］。主动脉壁的慢性炎症导致针对主动脉血管壁抗原的持续异常的自身免疫性炎性反应，可能导致EVAR术后主动脉壁持续发生退行性改变，内漏风险增加，导致EVAR术后中远期瘤体增大、AAA 破裂风险升高［11，19－20］。

2 EVAR术后AAA破裂的治疗

救治EVAR术后AAA破裂须尽快手术治疗。目前有文献报道的治疗经验非常有限［7，9－10，12，21－22］，回顾性研究近15年文献，仅190例相关病例报道［9］。总体而言，EVAR术后AAA破裂的救治成功率比破裂性腹主动脉瘤（rupture abdominal aortic aneurysm，RAAA）高［7，9－10］，其围手术期病死率约为32％［9］，并发症发生率为50％～89％［21－22］；约1/3的病人再次采用腔内手术治疗，围手术期病死率为12％～32％，比开放手术的围手术期病死率（28％～47％）低［9］。手术主要包括以下两种策略。