强制性脊柱炎的康复1

• 2、功能检查与评定 • (1)脊柱运动功能：除了常规的颈、胸、腰椎前屈 、后伸、侧弯及旋转功能的测定外，常用的评定 有以下几项。 • 1) Schober实验(腰椎活动度试验)：患者直立位， 在髂嵴连线与正中线交点向上l0cm处及向下5cm 处分别画一线作标志。令患者腰椎前屈(保持双膝 伸直)，在弯腰情况测量两点之间的距离，如大于 14cm则表明患者腰椎前屈功能良好，如小于 14cm表示胸腰椎前屈功能受限。
一、药物治疗
西医 （一）非甾体抗炎药（NSAID） 推荐NSAIDs药物作为有 疼痛和晨僵的AS患者的一线用药;对于有持续活动性症状 的患者倾向于用NSAIDs维持治疗。 • （二）改变病情抗风湿药（DMARD） • （三）抗TNF拮抗剂治疗 • （四）糖皮质激素
中医
• 强直性脊柱炎属于中医“痹证”“龟背风”“竹
2）电疗：常用方法有低频脉冲电疗法、音 频电疗法、调制中频电疗法、药物离子导入 疗法等。低中频电疗法具有促进代谢、消炎 止痛的作用，还可以锻炼肌力，改善受累关 节的功能活动。药物离子导入疗法根据病情 配制相关药液，药物离子既可以加强物理因 子消炎镇痛作用，又具有与药物相似的疗效 ，同时可避免口服药物的不良反应，值得临 床推广使用。
• 超短波疗法：多用两板状电极于患处对置 或并置，温热量，每次12~15分钟。如患处 红肿、热、痛明显，则采用无热量，每次 10分钟。 • 微波疗法：多用非接触式辐射器，与体表 距离为10cm。治疗剂量与时间同超短波。 • 蜡疗法：多采用蜡饼法，每次30~40分钟。 治疗脊柱部位患者需要俯卧，有利于防治 脊柱后凸畸形。 • 上述治疗每天1次,15——20次为1个疗程。 需注意的是，如患处红、肿、热、痛明显 ，除微波与超短波外，温热治疗应慎用。
节风”“骨痹”、“尪痹”等范畴。
• 中医认为本病内因先天禀赋不足，肾精亏虚，督
脉失养，外因风寒湿邪或湿热乘虚侵袭，或房室
不节、惊恐、郁怒、病后失调等。
二、非药物治疗
• 温针灸 选穴：大椎 至阳 腰阳关 操作：待针刺得气后，点燃2cm左右艾条，将点燃的艾条套 进针柄予以针灸治疗。每次治疗时间20min，每日治疗1次 作用：温针灸治疗过程中，在常规针刺治疗的基础上，借艾 灸火给穴位经络以温热刺激，进而发挥出更为强大的温通经 络、行气活血、祛湿逐寒的功效。 • 推拿 选穴：腰背夹脊穴 环跳 秩边 委中 阳陵泉 足三里 双侧髂后 上棘以及关节痛点阿是穴
(3) Keitel功能试验：是评定脊柱功能的试验，主要包括枕墙距、 Schober- Wright 征、地距离、胸围呼吸差、单腿站立及下蹲等。具体评定方法见表。最高分为18 分,0分为正常，分数越高表示障碍越严重。
• (4)其他功能评定：包括“4”字实验、骨盆分离 挤压试验、四肢关节活动范围测量、肌力训定、 心肺功能检测等，可根据情况选择运用。
• 骨关节表现
• • • 中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎 肢带关节 (肩和髋关节炎)：滑膜炎＋附着点炎 外周关节（膝关节等）
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其它: 骨质疏松, 椎体骨折, 椎间盘炎, 假关节形
成等
中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎
肢带关节 (肩和髋关节炎)：滑膜炎＋附着点 炎
其它: 骨质疏松, 椎体骨折, 椎间盘炎, 假关节 形成等
• （1）临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，活动
改善，休息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动 受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。
• （2）放射学标准：（骶髂关节炎分级同纽约标
准）：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ－Ⅳ级骶髂关节炎
• （3）诊断：①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标
准和1项（及以上）临床标准者。②可能强直性脊 柱炎：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不 伴任何临床标准者。
诊断和鉴别诊断
• • • • • • • • • • 诊断 常用 1966年纽约标准和1984年的修订纽约分类标准。 纽约标准： （1）临床标准：①腰椎前屈、后伸、侧弯3个方向活动受限； ②腰背痛病史或现在症 ③第4肋间隙测量胸廓活动度＜2.5cm。 （2）骶髂关节X线表现分级： 0级位正常； Ⅰ级位可疑； Ⅱ级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常； Ⅲ级为明显异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有侵蚀、硬 化、 关节间隙增宽或狭窄等1项或1项以上改变，部分强直 • Ⅳ级为严重异常，完全性关节强直。
强直性脊柱炎的康复
一、概述
概念
强直性脊柱炎（AS）多见于青少年，以中轴关节受累为主， 可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，是 一种慢性自身炎症性疾病。 20-30岁发病，45岁后较少发病。典型病例X线表现骶髂关节 明显破坏，后期脊柱呈“竹节样”变化。多以外周关节表现 为常见。
本病临床表现为脊柱各关节及关节周围组织的侵袭性炎症。 一般先侵犯骶髂关节，其后由于病变发展逐渐累及腰、胸、 颈椎，出现小关节间隙模糊，融合消失及椎体骨质疏松破坏、 韧带骨化，终致强直或驼背固定。
• 20%左右的患者有家族聚集患病现象。 • 环境因素中，一般认为AS和泌尿生殖道沙 眼衣原体、某些肠道病原菌如志贺菌、沙 门菌、结肠耶尔森菌等感染有关。推测这 些病原体激发了机体的炎症应答和免疫应 答，造成组织损伤而引起疾病。
• 起病大多缓慢而隐匿。男性多见，且一般 较女性严重。发病年龄多在20~30岁，16岁 以前发病者称幼年型强直性脊柱炎，40岁 以后发病者称晚发型的强直性脊柱炎，临 床表现常不典型。
• 低中频电疗法：板状铅板电极或粘贴电极 与患处对置或并置，耐受量，每次20-30分 钟。 • 药物离子导入疗法：可采用直流电或调制 中频电流，将需要导入的药物置于与其离 子极性相同的电极衬垫上，于患处对置或 并置，耐受量，每次20~30分钟。 上述治疗每天1次,15——20次为1个疗程。
3)水疗法：水疗法非常适合强直性脊柱炎患者，不 仅因为一定温度的水疗可以解痉镇痛，增加关节活 动度，还可以借助水的浮力，有助于病变关节进行 各种运动，从而增强肌腱、韧带的柔韧性，缓解或 消除关节部位的炎症，临床尤其适合疼痛严重或关 节受损不能负重的患者。脊柱病变广泛或病变累积 多个关节的本病患者则更适合选择全身水浴或矿泉 浴。
• 30%左右的患者可出现反复的葡萄膜炎或 虹膜炎。1%一33%的患者可出现升主动脉 根和主动脉瓣病变以及心传导系统异常;少 见的有肾功能异常、间质性肺炎、下肢麻 木、感觉异常及肌肉萎缩和淀粉样变。
实验室和影像学检查
一、实验室检查
• 无特异性或标记性指标。类风湿因子阴性，活动期可有血 沉、C反应蛋白、免疫球蛋白（尤其是IgA）升高。90％ 左右患者HLA-B27阳性。 二、影像学检查
• 2)指地距离(脊柱前屈功能评定)：用以评定前屈功能。患 者直立位，膝关节伸直，向前用力弯腰以中指指尖触地， 测量中指尖与地面距离，正常为0-10cm，距离越大说明 脊柱前屈功能障碍越严重。注意髋关节病变将影响结果。 • 3)脊柱侧屈评定：患者直立位，尽可能的侧屈脊柱，测量 侧屈侧中指指尖与地面的距离。 • 4)下颌胸骨距：此法主要评定颈椎前屈功能。患者取坐位 ，颈部前屈，测量下颌至胸骨体上缘距离，正常为0cm， 大于0cm为异常。 （2）胸廓活动度评定：患者直立，在第四肋间隙水平(女性 乳房下缘)测量深吸气不时的胸围差，差值<25cm则表示胸廓 活动度减小，活动受限。
• 物理因子治疗：强直性脊柱炎物理治疗的主要作 用在于减轻症状、维持关节活动度、防治畸形 • 1)温热疗法：温热疗法可增加病变部位的血液循 环，消炎消肿，解痉止痛，有助于缓解临床症状 ，多用于疾病的急性期，常用方法有红外线、蜡 疗、超短波、微波、超声波 • 红外线疗法：多采用患处局部垂直照射，灯距 50cm，温热量，每次20~30分钟。
康复训练 强直性脊柱炎需要长期治疗，患者应对自己 的疾病有正确的认识，积极配合医生的治疗 及康复训练对于本病具有很重要的意义。适 当的行走、睡眠姿势，腰腹的锻练可以维持 关节的灵活性，呼吸锻练，有助于维持良好 的肺功能。但如果能够维持在功能位，就可 最大限度地保留部分关节功能
• 放射学骶髂关节炎是诊断的关键。 • ①常规X线片 临床常规照骨盆正位像，除观察骶髂关节 外，还便于了解关节、坐骨、耻骨联合等部位病变。腰椎 是脊柱最早受累部位，主要观察有无韧带钙化、脊柱“竹 节样”变、椎体方形变以及椎小关节和脊柱生理曲度改变 等。
MRI和CT检查
• 骶髂关节和脊柱MRI检查能显示关节和骨质的水肿、脂肪 变等急慢性炎症改变，以及周围韧带硬化、骨赘形成、骨 质破坏、关节强直等结构改变，因此能比CT更早期发现 骶髂关节炎。CT分辨力优于X线片。
康复评定
• 1、疼痛评定 (1)总体疼痛评定：采用目测类比评分法，在纸上或尺上画一条10cm长的 直线，左端表示无痛，右端表示剧痛，让受试者根据自己体验到的疼痛 程度用手指或笔在线上画出某一位置，再进行测量、分析、治疗。 (2)夜间痛评定:总体上无疼痛:0分 有时有疼痛:1分 经常疼痛或断断续续疼痛，通常影响睡眠：2分 夜间持续疼痛，严重影响睡眠：3分 (3)脊柱痛评定:触诊和叩诊无疼痛:0分 触诊和叩诊或活动时有轻度疼痛:1分 触诊和叩诊或活动时有中度疼痛:2分 轻度触诊和叩诊或活动时有疼痛，并有中度到重度的活动受限：3分 轻度触诊和叩诊时及脊柱基本不动时也有不能耐受的疼痛：4分
• 刺络拔罐 • 选取膀胱经及督脉经上的穴位，每次选取30个穴位，常规 消毒，先刺1——2针，浅刺，以少量出血为度，刺后，将 罐拔于所刺部位上，留罐10min，取罐后常规消毒。间隔 3——5天1次，五次为一个疗程。 • 中药熏蒸 • 中药塌渍 • 针刀 • 选取4号0.6针刀，严格消毒。帮助患者摆放合适的体位， 按照局部痛点，完成定点后常规消毒铺巾，以1%利多卡 因实施局部浸润麻醉，以小针刀刀尖垂直靶点方向刺入， 再以小针刀每次每穴切割剥离2——5次出针。
• 部分患者首发症状可以是下肢大关节如髋 、膝或踝关节痛，常为非对称性、反复发 作与缓解，较少伴发骨关节破坏。幼年起 病者尤为常见，可伴或不伴有下腰背痛。 • 晚期病例常伴骨密度下降甚至严重骨质疏 松，易发生骨折 • 骶髂关节压痛、脊柱活动度受限、“4”字 阳性。
骨关节外表现
• • • • • 急性前色素膜炎 心脏瓣膜受损 肺受损 肠道病变 淀粉样变、马尾综合征等
• 在我国患病率约为0.25％左右。约90%患者 HLA-B27阳性，而亚洲普通人群HLA-B27 阳性率仅为4％~8％左右，提示本病与HLA －B27相关。
• HLA-B27是人体白细胞抗原。人们已发现HLA-B27抗原 的表达与强直性脊椎炎有高度相关性，超过90%的强直性 脊椎炎患者其HLA-B27抗原表达为阳性，普通人群中仅510%的为阳性，而强直性脊椎炎由于症状与许多疾病相似 而难以确诊，因此HLA-B27的检测在病中的诊断中有着重 要意义。
• 全身气泡浴：患者仰卧于浴盆中，浴水面过患者 乳头为宜，以减少水的机械压力压迫胸部影响心 脏功能。浴水温度36至38℃，温室22至23℃，治 疗时间10至20分钟，每日或隔日1次，15至20次 为1个疗程。 • 作业治疗：强直性脊柱炎患者作业治疗的重点主 要在于解决脊柱及外周大关节功能障碍所造成的 日常生活能力不足或丧失，包括ADL、工作、娱 乐再训练和家庭工作环境改建等。所有的防护和 康复措施都是为了确保达到最大的功能水平和心 理、职业上的调试。
临床表现
• 早期首发症状常为下腰背痛伴晨僵。也可表现为单侧、 双侧或交替性臀部、腹股沟向下肢放射的酸痛等。症状在 夜间休息或久坐时较重，活动后可以减轻。对非甾体抗炎 药反应良好。一般持续大于3个月。晚期可有腰椎各方向 活动受限和胸廓活动度减少。随着病情进展，整个脊柱常 自下而上发生强直。 • 最典型和常见的表现为炎性腰背痛。其他部位附着点炎 多见于足跟、足掌部的疼痛，也见于膝关节、胸肋连接、 脊椎骨突、髂脊、大转子和坐骨结节等部位。