肠内营养支持

肠内营养支持

一、肠内营养支持(entemlnutrition，EN)的重要意义

消化道是维持机体营养的最符合生理的途径，是碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素及微量元素吸收与调节的重要场所，并能分泌免疫球蛋白(如分泌型免疫球蛋白，SIgA)及一些消化性激素(如胃泌素、胃动素等)。随着研究的深入，特别是对肠道作为全身应激反应的中心器官，以及肠粘膜屏障在防止肠源性感染中所处的重要地位，及肠功能障碍对于全身脏器功能与疾病发展的影响的认识，使肠道结构与功能的维持日益受到重视。

经胃肠外途径并不能提供机体所需要的全部营养素，长期的肠外营养会使肠粘膜血流量下降，小肠绒毛萎缩，细胞间连接与细胞结构发生改变且活性退化，从而使肠粘膜屏障功能受损，分泌型免疫球蛋白减少，容易发生细菌与内毒素易位，使肠源性感染的发病率增加。在人类，当机体缺乏食物对肠道的刺激一周，即会使肠粘膜发生萎缩。此外，还可引起胆汁构成的改变，胆汁中磷脂减少，而磷脂对VLDL的合成非常重要，亦对抗感染起重要作用。有研究表明，创伤病人行TPN支持后，肺部感染、腹腔感染、全身性感染(sepsis)以及肝功能异常等发生率均较EN明显增高。

近年来的研究使我们对肠内营养支持(EN)的作用有了更深的认识与评价，其特有的优势在于：

(1)EN有助于维持肠粘膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位，保持肠道固有菌丛正常生长，防止发生菌群失调；刺激SIgA以及胃酸与胃蛋白酶的分泌，从而维护其机械、免疫与生物屏障。

(2)刺激某些消化性激素、酶，如胃泌素、胃动素、胆囊收缩素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生。

(3)营养支持效果优于PN，并发症少，且费用低。

尤其是当机体处于感染、创伤、烧伤、大出血等应激状态下，肠壁组织灌注下降，粘膜细胞缺血、坏死，粘膜萎缩变薄，通透性增高，加之肠蠕动减少等，使肠屏障功能严重受损，更易发生内毒素与细菌易位，增加肠源性感染与MODS的发生率。因此，在危重病人的营养支持中，EN有着PN所不能取代的重要作用。早期的EN支持，可提供能量需要，降低炎症反应，维持肠粘膜完整，与PN相比并发症的发生率低。

临床实践中往往会遇到一些危重病人，其胃肠道因解剖或功能的原因，使EN支持在一段时间内难以实现，如受创伤后肠运动功能恢复规律、消化吸收功能和内脏灌流等因素的制约。但我们应该认识其在应激与营养支持中不可取代

的重要作用，在其他脏器功能支持的同时，甚至早期的复苏中就注意维护肠道的结构与功能，如保证肠粘膜细胞的血液灌注与氧输送等，促进其功能恢复，尽早的以各种形式从胃肠道内补充部分或全部的营养物质。正如Heimburger所说：“If the gut works，use it”南京军区总医院黎介寿院士进一步完善指出：“当肠道能够被安全的使用时，使用它。”这将对危重病人的营养状况维持，炎症反应状态，以及疾病的发展与预后产生重要的影响。

2．危重病人进行EN支持的方式及其选择

在EN支持时应掌握的一个原则是：能经口饮食者，首先选择经口途径补充营养物质，如果存在解剖或原发疾病的因素不能经口补充者，采用管饲的方式，具体有以下几种：

(1)经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行，且因胃的容量较大，对营养液的渗透压不敏感，并可采用分次滴注肠内营养液的方法，应用的营养液的范围较宽，要素饮食、匀浆膳、混合奶等均可使用，适合于存在气管内插管接受人工通气治疗，颌面(口腔)、鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食的病人。此外，由于胃酸的杀菌作用，使感染性并发症的发生率低。

经鼻胃管途径不适于接受长时间EN支持的病人及昏迷病人，因为营养液可在胃内停留一段时间，使反流与误吸的发生率增高，特别是胃肠运动功能障碍时应避免使用。此外，长时间留置鼻管可增加鼻窦、口咽部与上呼吸道感染的发生率。

(2)经鼻空肠置管喂养：应用特点与上述基本相同，优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低。但要求营养液的渗透压不宜过高，滴注速度较均匀，且不宜过快，尤其在喂养的开始阶段。

(3)经胃／空肠造口喂养：通过手术方式行胃或空肠造口置人营养管。适合于较长时间需要肠内营养的病人。其优点在于：①导管可长时间放置；②去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染性并发症，并减少了病人心理上的负担，行动方便；③降低了反流与误吸的发生率，这是肠内营养的主要并发症；④在喂养的同时可行胃肠减压，尤其适合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘘、十二指肠瘘、胰腺炎等；⑤病人可同时经口进食。

置管方法：①手术置管，多在行原发病手术时同时置管。如重症胰腺炎、肠瘘、腹部创伤等手术时；②经内窥镜胃造口置管(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)，即在纤维胃镜的引导下，经胃造口置人营养管。此方法对病人打击小，床旁即可施行。尤其适合于需要给予肠内营养的危重病人，既减少了手术创伤，又提供了肠道喂养的最佳途径。

3．肠内营养制剂的种类与选择

(1)要素饮食(elemental diet)：它是由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、维生素及矿物质与微量元素等组成的治疗饮食。不含高分子蛋白质，故不需要或较少需要消化，吸收较完全，对消化道刺激小。要素饮食提供了可满足机体需要的营养素的种类与数量，其剂型有粉状与液体两种。

许多危重病人存在有不同程度的肠功能障碍，所以在开始肠内营养时宜先选用要素饮食，根据疾病及肠功能恢复情况，逐渐向整蛋模式的配方饮食或正常饮食过渡。

根据所含氮源成分，要素饮食可分为：

①结晶氨基酸为氮源的要素饮食，如爱伦多(日本味知素)等。其特点为不需消化而直接吸收，适合于消化吸收功能有障碍的病人，如胰腺炎、胆道梗阻、广泛肠切除等；

②蛋白水解物(短肽)为氮源的要素饮食，如百普素等，只需很小消化即可吸收，可用于具有基本的消化吸收功能并向正常饮食过渡的病人。由于结晶氨基酸与水解蛋白的特殊异味使其难以口服，因此多用于接受管饲的肠内营养支持者。

(2)整蛋配方饮食：与要素饮食相同，将人体需要的营养物质按一定比例配方制成粉剂或液体，其成分较全。不同的是所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供，如大豆蛋白、酪蛋白。它需要在肠道内经过消化才能吸收，因此要求病人肠道功能较好，否则不宜使用。一般多用于胃肠功能逐渐恢复，肠运动、消化、吸收良好的危重病人以及补充其开始口服饮食时的不足。常用的制剂有：安素(abbott)，能全素(nutricia)等。可行管饲，亦可口服。

(3)匀浆膳与混合奶：

匀浆膳：它是根据病人热量与蛋白质的需要量，选择相应的肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等经加工混合匀浆化而制成的饮食。它营养成分全面，接近正常饮食，故对肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能，但因某些原因仍不能经口进食的病人可选用。由于它对消化道的刺激较大，不宜用于胰腺炎、肠外瘘等病例。

混合奶：亦是由牛奶、豆浆、鸡蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，糊状。应用特点与匀浆膳类似，但消化道负担小。

混合奶与匀浆膳一般多用于长期不能经口进食的EN病人，喂养管要求较粗些。

多数危重病人在接受要素饮食及整蛋配方饮食的EN支持后，可逐渐过渡到正常经口饮食。