树脂充填知情同意书

树脂充填知情同意书

尊敬的客人您好，感谢您选择XXXX，我们不仅关心您的口腔健康以及口腔治疗的需求，并且尊重您做出正确选择的权利。我们有义务向您充分解释您的口腔疾病以及相关的治疗过程，并随时欢迎您向我们提出任何与诊断或者治疗相关的问题。

您的如下权利将会获得充分的尊重：

1．诊断以及治疗的过程将会获得解释（包括不采取治疗将会承受的风险）。2．替代性的治疗方式，以及该方式与所推荐方式之间的差别。

3．您有权知晓有关治疗的时间、就诊次数、详细的费用。

4．可预见的风险以及收益。

5．您的所有疑问都有权利获得解答。

6．您在治疗过程的任何阶段，都有终止治疗的权利。

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如下情形是我们认为非常重要的信息，将会帮助您做出合适的选择：

1.用于修复龋齿，外伤，磨损等原因造成的牙齿缺损，充填材料主要有复合树

脂，复合体等。价格和性能有差别，您可以根据自身的情况进行选择。

2.复合树脂在24h后才能完全固化，充填24h小时内避免用患侧咀嚼。

3.对于缺损较大的牙齿，重度磨耗与咬颌紧的牙齿，有时事先难以准确判断充

填后的咬合力的情况，可能出现充填体折断，咬合痛等。如遇失败需进一步治疗，或换用其他材料，或改用其他方法，由此可能需要增加新的费用，请您理解。

4.牙体缺损修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多属于正常反

应，一般可自行缓解，但如果出现自发性疼痛和咬合痛时，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需及时复诊，继续治疗。为了增加保护牙髓的机会，对于不能准确诊断牙髓炎的较深龋坏，医生可能先采取（医学专用术语-盖髓术）充填治疗，一旦出现长期疼痛再改为牙髓治疗。您需要承担继续治疗的费用。

5.对于充填后2年内出现的充填体脱落的情况，除事先约定的试保留治疗外，

只收取继续治疗的费用，不收取前次治疗的充填材料费用，如改用其他方法，只收取差价部分。

为了保障您的权益，您有如下知情权：

1.医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

2.我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

3.}

4.我理解我的操作可能需要多位医生共同进行。

5.如出现上述并发症或术后反应，我愿意配合医生进行对症处理。

6.我并未得到操作百分之百成功的许诺。

7.我理解上述治疗过程中可能发生的一系列问题，并在此基础上同意医生实施

操作。

为了更好的完成治疗，以下内容需要您的配合：

1.我已如实负责地向医生报告自己的健康状况、既往病史、家族史、对药物尤

其是麻药及抗菌素的反应，血液及凝血状况及其他相关的疾病。

2.我了解了整个治疗过程所需时间及费用，我可以接受。

3.我同意并授权医生在进行上述治疗时如发现新的问题和状况，可根据需要改

变治疗方案。

4.术后我会严格执行医嘱，按时复查。

5.我_______(同意/不同意）医生在治疗中照相、录像以及收集各种资料，固

瑞齿科和医生可利用这些资料作为学术交流与研究，包括出版论文、专著等，但不公开我的身份。

6.·

7.本人在阅读和理解中文方面没有困难。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者姓名：_________________ 病历号：_________________

治疗牙位：（患者家长/监护人）

！

医生签字：患者签字：

日期：日期：

（如患者不能签字或患者非成年人，由患者直接亲属、家长或监护人签字）（请注明签字人与患者关系并以正楷填写姓名）

(XXXX保留本同意书的最终解释权)