EAU 袖珍指南：尿路感染

EAU 袖珍指南：尿路感染
尿路感染（UTI）不仅对患者的健康造成了严重影响，也给社会带来了极大的负担。同时 UTI 也是 医疗相关感染中最常见的类型。大肠杆菌是非复杂性 UTI 中最常见的病原体，此外其他的肠杆菌、肠球
菌以及绿脓杆菌感染也会发生。 然而随着抗生素的使用，微生物耐药也在迅速增加，特别是对广谱抗生素抵抗的增加。因此针对 UTIs，特别是非复杂性和无症状细菌尿的患者，必须限制抗生素的使用尤其是氟喹诺酮类及头孢菌素类 药物。 近日，来自欧洲泌尿外科学会（EAU）的 Grabe 教授等编写了尿路感染相关指南，对尿路感染的诊 断、治疗以及预防等方面做了详细参阐述。
如果治疗失败，考虑可能为阴道毛滴虫或支原体感染，此时应使用甲硝唑（2 g 单剂量又服）和红霉 素（500 mg qid，又服 7 天）联合治疗。
细菌性前列腺炎 急性细菌性前列腺炎的发病率正在不断上升，治疗方案主要为注射大剂量的抗生素如氨基糖苷类和
青霉素类衍生物或三代头孢菌素，治疗持续至退热及感染指标恢复正常。感染不太严重时，可以又服氟 喹诺酮 10-14 天。
治疗 UTI 的治疗取决于各种因素，表 3、表 4 总结了各种不同情况下最常见的病菌、抗菌药物以及治疗
时间。 表 3：抗菌治疗的建议
表 4：男性附属腺体感染总结
特殊情况 1.孕妇 UTI 根据尿培养结果谨慎使用孕期安全的抗生素如青霉素、头孢菌素和磷霉素等。怀孕第一个月不可使
用甲氧苄啶，第三个月不可使用磺胺类药物，最后一周不可使用呋喃妥因以避免胎儿葡糖-6-磷酸缺乏。 2.儿童 UTI 治疗周期需延长至 7-10 天，避免使用对牙齿和软骨有毒副作用的四环素和氟喹诺酮类药物。 3.年来自百度文库男性急性非复杂性 UTI 首先进行尿培养，治疗应持续至少 7 天。如果考虑细菌性前列腺炎，治疗周期应更长。 4.因泌尿系统疾患引起的复杂性 UTI 如果要达到彻底治愈效果，必须对潜在的病因进行治疗。不管病因如何，治疗必须遵循尿培养的结
尿道炎 淋病的一线治疗为头孢曲松钠 1.0 g iv/im 联合阿奇霉素 1.0~1.5 g p.o.SD。二线治疗包括头孢克肟
400 mg p.o. SD；阿奇霉素 1.5 g p.o. SD；头孢呋辛 400 mg p.o. SD；环丙沙星 500 mg p.o. SD；左氧氟沙 星 250 mg p.o. SD。
果以免遗漏或诱导出耐药菌。 5.尿脓毒症 复杂性 UTI 可发展为尿脓毒症。早期的全身炎症性反应如发热或体温过低，呼吸心跳急促，低血
压，少尿及白细胞减少等可认为是多器官衰竭的征兆。除了相应的抗生素治疗，还需联合重症监护专家 对患者进行维持生命治疗。必须解除任何的泌尿道梗阻。
UTI 患者的随访 1. 对于女性非复杂性 UTI 和肾盂肾炎患者的常规随访，进行症状评估和尿试纸分析就足够了。 2. 对于 2 周内复发的女性 UTI 患者，需重复尿培养及药敏测试，同时评估泌尿系统可能存在的问 题。 3. 对于老年、最近出现的复发性 UTI 患者，必须对整个泌尿系统进行全面评估。 4. 对于男性 UTI，青少年男性、感染复发、肾盂肾炎、前列腺炎、睾丸炎、附睾炎等情况下需进行泌 尿系统的分析评估。 5. 对于儿童，应在 UTI 发作一次（男孩）或两次（女孩）后进行泌尿系检查，如泌尿系超声和膀胱 尿道造影。
了绝经前女性偶发的非复杂性的膀胱炎，其他所有类型的 UTI 都应进行尿培养以便调整抗生素的使用。 2.肾盂肾炎 急性肾盂肾炎主要表现为胁腹疼痛，恶心呕吐，发热（>38℃），肋椎角压痛等症状，同时可能伴或
不伴膀胱炎症状。此外，还需进一步评估以排除上尿路梗阻及结石的可能。 3.尿道炎
症状性尿道炎主要表现为尿痛及尿道排脓。若尿道分泌物革兰染色或尿道涂片显示每高倍镜视野 （HPF，×1000）白细胞超过 5 个，考虑化脓性尿道炎。如果是淋病，则需注意淋球菌为革兰染色阴性双 球菌。初次尿液样本中白细胞酯酶活性检测阳性或每 HPF（×400）白细胞超过 10 个具有诊断意义。
由于淋病通常还伴随着衣原体感染，所以还需进行抗衣原体治疗。衣原体感染的一线治疗为阿奇霉 素 1.5 g 单剂量又服或多西环素 100 mg bid，治疗 7-14 天。二线治疗包括又服红霉素 500 mg qid，持续 7 天；氧氟沙星 300 mg bid 或左氧氟沙星 500 mg qd，持续 7 天。
(Urovaxom®) 疫苗，研究证实可以明显减少疾病反复发作（GR：B）。其他一些疫苗如 Urovac®、 StroVac® 和 SolcoUrovac®等，也有少数研究表明其有效性（GR：C）；（3）益生菌；（4）甘露糖：仅 用于一些临床研究，尚需进一步证实；（4）膀胱灌注：可以灌注粘多糖（CAG）层衍生物，不过缺乏足 够证据作为常规推荐治疗。
预防 UTI 复发 预防 UTI 复发须包括一下几点：（1）心理辅导及行为治疗，避免危险因素；（2）非抗菌措施；
（3）预防性抗菌药物使用。尽可能去除泌尿系危险因素，及时治疗残余尿过多的情况，包括必要时清洁
间歇导尿。 1.非抗菌性预防措施 （1）激素替代：雌三醇替代，尤其对于绝经后女性（GR：C）；（2）免疫活性预防：OM-89
近日，来自欧洲泌尿外科学会（EAU）的 Grabe 教授等编写了尿路感染相关指南，对尿路感染的诊 断、治疗以及预防等方面做了详细参阐述。
分类和定义 出于临床实际的考虑，同时根据症状发生部位和潜在的危险因素，UTI 和男性生殖道感染可分为表
1 中的几类。 表 1：UTI 和男性生殖道感染分类
1.无症状性细菌尿（ABU） ABU 是指病人清洁中段尿细菌定量培养连续 2 次大于 105/ml，且 2 次菌种相同而无任何尿路感染的 症状。ABU 不应该看作是感染，更多的可认为它是一种共生定殖状态，在一些临床情况下也可作为一种 危险因素。因此 ABU 可无需治疗和筛查，一些证据表明 ABU 在复发性 UTI 中甚至可以起保护作用。 2.脓尿 脓尿是指新鲜离心尿液每高倍镜视野或每 mm3 未离心尿中白细胞超过 10 个。作为常规检查，也可 以用试纸法检测是否存在脓尿，包括白细胞酯酶活性检测以及血红蛋白和亚硝酸盐评估。 3.前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征的分类
2.抗菌性预防措施 抗菌性预防可以持续更长时间（3~6 月），只在心理辅导、行为治疗后以及非抗菌治疗失败后进 行。女性复发性 UTI 治疗方案包括复方新诺明（TMP/SMX）40/200 mg 一天一次或一周三次，呋喃妥因 50 mg 或 100 mg 一天一次，磷霉素缓血酸铵 3 g 每十天一次。怀孕期间可使用头孢氨苄 125 mg 或 250 mg 或头孢克洛 250 mg，一天一次。
对于慢性细菌性前列腺炎及炎症性 CPPS，应在初步诊断后又服氟喹诺酮或甲氧苄啶 2 周。2 周后患 者需要进行再次评估，如果治疗前细菌培养阳性或症状得到改善，可以继续使用抗生素，整体治疗时间 在 4-6 周比较合适。
附睾炎，睾丸炎 抗菌治疗前首先要进行尿道拭子及中段尿培养检查。一线治疗药物应选择氟喹诺酮类，如氧氟沙星
系感染。近年来，随着粪便菌群耐药性的不断增强（尤其是对于氟喹诺酮类），围手术期的抗菌模式也 需要随之改变。表 5 总结了泌尿系手术中一些基本的预防性抗菌治疗规范。
表 5：围手术期抗菌治疗建议
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尿路感染（UTI）不仅对患者的健康造成了严重影响，也给社会带来了极大的负担。同时 UTI 也是 医疗相关感染中最常见的类型。大肠杆菌是非复杂性 UTI 中最常见的病原体，此外其他的肠杆菌、肠球 菌以及绿脓杆菌感染也会发生。
然而随着抗生素的使用，微生物耐药也在迅速增加，特别是对广谱抗生素抵抗的增加。因此针对 UTIs，特别是非复杂性和无症状细菌尿的患者，必须限制抗生素的使用尤其是氟喹诺酮类及头孢菌素类 药物。
4.细菌性前列腺炎 急性细菌性前列腺炎是一种常见的前列腺发热性感染，诊断主要依据临床表现及尿培养结果。慢性细菌 性前列腺炎则通常表现为症状反复发作及 UTI 症状。对于有前列腺炎样症状的患者，此时需要区分细菌 性前列腺炎和 CPPS。如果能够排除急性 UTI 和 STD，那么最好的区分方法便是 Meares-Stamey 尿四杯法 培养。
或左氧氟沙星，这些药物对衣原体反应敏感，并且组织渗透力比较高。 对于衣原体感染患者，还可以使用多西环素 200 mg/天，持续 2 周。大环内酯类也是一种可以选择的
药物。此外，衣原体感染患者同时要对其性伴侣进行治疗。
泌尿系手术围手术期的预防性抗菌治疗 围手术期的预防性抗菌治疗主要是为了减少手术部位细菌的负载，预防症状性或发热性的泌尿生殖
推荐使用 NIDDK/NIH 的分类方法（表 2），该分类只包含了急性和慢性细菌性前列腺炎。 表 2：NIDDK/NIH 前列腺炎分类
4.附睾炎，睾丸炎 大部分附睾炎，伴或不伴睾丸炎是由常见的尿路病原体造成的。膀胱出又梗阻和泌尿生殖畸形是其 危险因素。对于年轻男性人群，常考虑衣原体感染。
诊断 1.一般性 UTI 常规诊断包括病史、症状评估、体格检查以及尿试纸分析，包括白细胞、红细胞及亚硝酸反应。除