吞咽障碍的评估

②对食物的认知：也称先行期的评估，主要观察患者对食物的认知情况，是 否有意识地进食；
③放入口的位置：患者是否能将食物正常的送入1：3中，张口是否正常，食 物入口的顺畅性，是否有食物漏出等；
④一口量：评估患者一次安全进食和吞咽的食物量，建议从2～4 m1开始； ⑤进食吞咽时间：包括一次吞咽的时间和一餐的进食时问； ⑥呼吸情况：正常吞咽需要瞬问暂停呼吸(喉人口关闭0．3～0．5 S)，让食
饮水试验
• 由日本洼田俊夫在1982年提出 • 先让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时
间、有无呛咳、饮水状况等，进行评价。
• 在5秒钟内将水一次喝完，无呛咳——正常 • 饮水时间超过5秒钟，或分2次喝完，均无呛咳者——可疑 • 分1-2次喝完，或难以全部喝完，均出现呛咳者——异常
• 综合评估表：
– 中山大学第三医院康复医学科《临床吞咽功能 评估表》
a. 触摸吞咽动作 b. 反复唾液吞咽试验
c. 颈部听诊测试
触摸吞咽动作
颈部听诊
d. 饮水测试
e. 染料测试
饮水测试
染料测试
（三）吞咽障碍仪器评估
吞咽障碍仪器检查包括：
• 影像学检查
– 吞咽造影检查(MBSS)
– 纤维电子喉内窥镜检查 （FEES）
力量及感觉检查； ④吞咽相关反射功能：吞咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等；
1.吞咽障碍临床功能评估
1）非进食状态的评估
⑤喉功能评估：包括音质或音量的变化、发音控制或范围、主动的 咳嗽或喉部的清理、吞唾液时喉部的处理、喉上抬能力等5大方面；
⑥一般运动功能的评估：与吞咽相关的姿势保持、与平衡能力、吞 咽食物时相关的上肢功能、耐力等方面的评估；
2.吞咽障碍的分类与病因
吞 咽 障 碍
结构性 吞咽障碍
进食通道异常
头颈部癌症等手术切除（口腔 癌、喉癌、食道癌）。
喉部及气管切开。 化学物质灼伤、烧伤等
功能性（神经性） 吞咽障碍
Baidu Nhomakorabea
进食通道完整或基本完整
参与进食活动的肌肉暂时
失去了神经的控制（神经 性疾病） 肌肉、骨骼运动不协调 （年老体弱、痴呆、重症 肌无力）
物通过咽腔，咀嚼时，用鼻呼吸；如果患者在进食过程中呼吸急促，咀 嚼时用口呼吸或吞咽时瞬问呼吸，容易引起误吸，应避免此类情况发生；
2.进食时的吞咽功能评估
⑦适合患者安全吞咽的食物性状：食物的黏稠度、松散性等，对于吞咽困难 患者应评估其适合什么样的食物，或者在何种食物时出现呛咳等问题；
⑧分泌物的情况：主要是唾液和痰液，观察唾液分泌量是否正常、可否与食 物充分搅匀形成食团；进食后痰液是否增多、咳出的痰液是否有食物；
– 超声检查 – 放射性核素扫描检查
• 非影像学检查
– 测压检查 – 表面肌电图检查 – 脉冲血氧定量检查
1.喉内窥镜检查
• 鼻咽壁粘膜颜色与感觉。 • 会厌、杓状软骨、声带活
动。 • 咽部积液。
2.吞咽造影检查
• 吞咽造影检查是诊断吞咽障碍首选的和理想的方法。 • 是评价吞咽障碍的“黄金标准”。 • 优点：
吞咽障碍的评估
宜昌市第一人民医院康复科
内容
• 吞咽器官解剖生理 • 吞咽障碍病理 • 吞咽障碍的评估
– 筛查 – 临床功能评估 – 活动和参与能力的评估 – 仪器评估
一、吞咽器官解剖与生理
1.吞咽器官的解剖
吞咽系统解剖结构
2.正常吞咽运动相关肌肉与神经支配
肌肉
肌肉
功能
N支配
面部肌肉
口轮匝肌、 颊肌、笑肌
⑦气道状况：是否有插管、气管套管、呼吸机的使用等。 ⑧高级脑功能评估：重点在于评估患者有无吞咽失用、有无半侧空 间忽略症、能否集中注意进食、能否听懂指令并执行指令。
口颜面功能评估
口腔粘膜、颊部，唇、 舌、软腭喉等运动及 其功能
口颜面功能评估
2.进食时的吞咽功能评估
①进食姿势：正常的姿势是进食的前提条件，应观察患者采取何种姿势，是 否能保持坐位，进食时躯干是否能保持平衡，姿势的调整是否对进食会 产生影响；
迷走、 舌咽N
3.正常的吞咽生理过程
1)正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，在上述结 构的肌肉和关节、神经协调作用下完成的。
4.吞咽过程分期
根据食团的位置把吞咽过程分为五个期
吞
口腔前期
所需时间 不定
咽 过
口腔期准备
所需时间 视食物而定
程 分
口腔期
所需时间 1秒
五 个
咽腔期
所需时间 1秒
期
食道期
吞咽障碍的评价程序
临
吞咽障碍筛查
床
（CED）
筛
查
有吞咽障碍
无吞咽障碍 其他评估
间接评估
与吞咽相关的 临床表现
口颜面功能 评估
吞咽功能 评估
直接摄食 评估
临
•病史 •服药史 •营养状态
粘膜、唇、 颊部、舌 软腭喉等 运动及功能
•反复唾液 吞 咽 试验 •饮水测试
•进食姿势 •食物认识 •放入口位置 •每口量 •进食吞咽需时间 •呼吸情况
– 吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因 – 吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无吸吸等。 – 提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势治疗和体位治疗）。 – 观察治疗效果的依据。
1）造影剂准备
硫酸钡混悬液：将硫酸
钡粉剂加适量的水调制
而成，一般不能太稀， 可用200mg硫酸钡加入 286ml水中，调均匀致 60%浓度即可。
• 可显影的硬食物：取适量 面包、馒头或饼干夹上述
的可显影的糊状食物即可。
可显影的糊状食物：取 上述适量的硫酸钡混悬 液和适量的米粉或食物 加稠剂，根据需要调制 成不同浓度的糊状造影 剂。
2）吞咽造影体位准备
• 卧位
• 坐位
正位
正位
3）吞咽造影观察内容（之一）
位正
位侧
会厌谷 梨状窦 气管
喉前庭 环咽肌
3.吞咽障碍的临床症状
饮水常常呛咳，吞咽时 或吞咽后咳嗽。
常有口、鼻返流。 感觉喉咙中有块状物，
或食物粘着于食道内， 异物感。 原因不明的发热或吸入 性肺炎，而且反复发生。 进食后有声音嘶哑、混 浊、发声湿润低沉。
进食后突发呼吸困难、 气喘，严重时紫绀等。
食物残留在舌面上或口 腔缝 隙中。
进食评估问卷调查工具一10 (eating assessment tool-10，EAT一10)
•有10项吞咽障碍相关问题，每项评分分为4个等级，0分 无障碍，4分严重障碍 •一般总分在3分以上视为吞咽功能异常 •有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征 •与饮水试验合用，可提高筛查试验的敏感性和特异性。
• 饮水试验不但可以观察到患者饮水的情况，而且可以作为 能否进行吞咽造影检查的筛选标准。
反复唾液吞咽试验
（Repetitive saliva swallowing test，RSST）
• 由日本才藤荣一在1996年提出，是一种评定吞咽 反射的引发功能的方法。
• 患者取坐位，检查者将手指放在患者的喉结及舌 骨处，观察在30秒内患者吞咽的次数和动度。
3）吞咽造影观察内容 （之二）
观察食物在吞咽五个期的运送状况
滞留 残留 溢出 时序及协调性 渗漏、误吸 环咽肌功能障碍 吞咽启动
选择有效治疗措施
进食姿势 进食的体位
4）相关纪录
吞咽障碍严重程度
中轻度吞咽障碍 造影发现中轻度口咽残留、渗透
重度吞咽障碍 造影发现中轻度口咽残留、误吸
⑨口服药物评估：患者是否可安全吞咽口服药物(如药片、胶囊或药水)，有 无直接导致误吸或窒息的风险?患者是否可以正常服药；某些缓释药物， 并不适合切分或嚼碎服用，应观察可否直接吞下服用；药物是否可引起 或加重吞咽障碍?如中枢神经系统镇静剂(镇静药、阿片类药物和巴比妥类 药物)有抑制保护性咳嗽、吞咽反射的不良反应，会导致气道风险。
（二）吞咽障碍临床评估
•临床功能评估 •活动和参与能力的评估 •仪器评估
1.吞咽障碍临床功能评估
1）非进食状态的评估
①与吞咽相关的临床情况：主诉、病史、服药史等一般情况的评估； ②营养状况：患者的体重变化、体重指数(BMI)、食物的摄入量；营
养方式（如经口、管饲或其它方式）； ③口颜面功能评估：唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关的肌肉运动、
闭唇、裂嘴角
面N
咀嚼肌 腭肌 咽肌 提咽肌
咬肌、颞肌、 翼内肌、翼外肌
舌内肌、舌外肌 腭帆肌（2块）、腭垂肌、
腭咽肌、腭舌肌
上、中、下咽缩肌
腭咽肌、咽鼓管咽肌、 茎突咽肌
下颌运动
三叉N
提软腭、扩张口峡 舌及腭帆运动
依次挤压食团 关闭气道
舌下、 舌咽、 三叉、 下颌等N
迷走N
上提咽喉、 会厌关闭、 开放梨状窦
• 高龄患者30秒内完成3次即可，对于患者因意识障 碍或认知障碍不能听从指令的，反复唾液吞咽试 验执行起来有一定的困难，这时可在口腔和咽部 做冷按摩，观察吞咽的情况和吞咽启动所需要的 时间。
吞咽障碍筛查
借鉴国外的经验和做法，专家们认为，吞咽障碍的筛 查可由护士完成。护士是最早接触患者且接触时间最多的 专业人员，从护理工作角度看，也完全胜任。值得注意的 是，筛查并非用于量化吞咽障碍的严重程度或指导吞咽障 碍的管理，应强调筛查不能代替进一步的吞咽功能(临床) 评估和仪器检查。
进食时胸口有食物堵塞 感。
体重下降（6个月内可下 跌10%）。
抵抗力下降。
食欲减退 。
营养不良（废用性萎 缩）。
三、吞咽障碍的评估
目的
确定吞咽障碍是否存在 提供吞咽障碍的解剖和生理学依据 确定误吸的相关因素，防止误吸 明确是否要改变营养方式，以改善营养 为进一步检查和治疗提供依据 阶段性和治疗前后的评价 研究需要
床 评 估
•是否有吞咽失用
纤维电子喉镜吞咽检查 (FEES)
吞咽障碍分级
改良吞咽造影检查 （MBSS）
仪器评估
（一）吞咽障碍筛查
筛查可以初步了解患者是否存在吞咽障 碍以及障碍的程度，如咳嗽、食物是否 从气管套管溢出等。其主要目的是找出 吞咽障碍的高危人群，决定是否需作进 一步检查。
建议在一些常见疾病和特殊人群，如脑 卒中、气管切开患者等人群中，常规开 展吞咽障碍的筛查。
环咽肌开放 0.75秒
5.正常的吞咽反射
咽反射
吞
咽
呕吐反射
反
射
咳嗽反射
6.各期的意识支配情况:
• 随意阶段
– 口腔准备期 – 口腔期
口腔期启动点
• 不随意阶段
– 咽腔期 – 食道期
口 腔 期
口腔期启动点
咽部期启动点
二、吞咽障碍病理
1.吞咽障碍定义
吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、 咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能 安全有效地把食物由口送到胃内摄取足够 营养和水分的进食困难。