中医骨伤科临床诊疗指南 人工髋关节置换围手术期康复

中医骨伤科临床诊疗指南·人工髋关节置换

围手术期康复

1 范围

本指南适用于人工髋关节置换围手术期康复的评定和治疗。

本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本《指南》。

人工髋关节置换围手术期康复perioperative rehabilitation of the hip arthroplasty

人工髋关节置换主要用于治疗髋关节毁损性疾病[1]。

3 人工全髋关节置换术的适应证和禁忌证

遵守卫生部发布《人工髋、膝关节置换术》（WS/T335-2011）标准：

3.1适应证：人工髋关节置换术适用于患髋关节疾病而引起慢性不适和显著功能障碍的患者，包括：a)原发性或继发性髋关节骨关节炎；b)股骨头缺血性坏死；c)类风湿性关节炎累及髋关节；d)强直性脊柱炎累及髋关节；e)髋部创伤骨折的老龄患者；f)骨关节肿瘤；g) 血友病性关节炎等多种疾患。

此外，应综合考虑患者的年龄、对活动量的需求、职业情况以及对手术的期望等。

3.2禁忌证：分以下两类：a)绝对禁忌证：人工髋关节置换术的绝对禁忌证包括髋关节或其他任何部位的活动性感染以及患者同时患有可能显著增加后遗症发生危险或死亡率的疾病等；b)相对禁忌证：对于其他如神经源性疾患、骨质破坏快速的任何病变、髋关节周围肌力不佳或同时合并有其他脏器疾患等患者，可视为人工髋关节置换术的相对禁忌证，行人工髋关节置换术时应慎重，须术前对手术可行性进行充分评估。

4 髋关节置换的类型

4.1 根据是否使用骨水泥固定关节假体分为骨水泥人工全髋关节置换术及无骨水泥人工全髋关节置换术。人工髋关节部分使用骨水泥而部分不使用骨水泥称为混合型。

4.2根据是否包括髋臼置换分为人工全髋关节置换术及人工股骨头置换术。人工全髋关节置换术使用较多，人工股骨头置换术主要运用于高龄的股骨颈骨折患者和粗隆间骨折患者。

5 人工髋关节置换康复评定

5.1人工髋关节位置评定：人工髋关节置换术后假体位置的评定主要依靠X线来评定，康复治疗前，应对人工关节假体的位置进行评定。理想的假体位置是髋臼前倾15°±10°，外展40°±10°，股骨柄旋前5°～10°。假体位置合适，术后关节较稳定，可按常规康复程序进行康复；否则人工关节假体容易脱位，康复治疗要十分小心。注意不同手术入路对关节稳定性的影响：后外侧入路较少出现髋关节伸展外展位时不稳，但术后发生后脱位概率较高；前方入路较少出现髋关节屈曲时不稳；侧方入路关节囊完整者，髋关节屈伸活动时最为稳定。

5.2髋关节功能评定：采用Harris髋关节评分，是目前国内外最常用的临床评估手段，用来评估髋关节炎的的程度和髋关节置换手术的效果。该评分包括了量化疼痛、功能和物理检查发现。患者的功能评估包括了行走能力、支撑能力、上下楼梯的能力、坐的耐力、使用交通工具的能力和穿鞋袜的能力。物理检查包括了跛行和活动度。满分100分，得分90～

100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

5.3 日常生活活动能力评定：采用改良的Barthel指数；

5.4 生活质量的评价：采用SF-36量表；

5.5 术后并发症的评定，主要观察脱位、深静脉血栓形成、感染和术后发热、下肢神经损伤。

6 髋关节置换术围手术期中药内治（推荐级别：D）[6-9]

6.1术前：①清湿热，活血化瘀，预防；②补气血，增强体质。

6.2术后：①补气活血，增强机体功能；②清热利湿，促进机体水液代谢；③补益肝肾，培元固本；强壮筋骨；④饮食疗法促进伤口愈合；

6.2.1.1气滞血瘀证

证型表现：气滞血瘀证诊断参照文献[10]。

治法：活血、化瘀、理气

主方：通脉活血方（《方剂学》）加减[11] 。

常用药：黄芪、当归、生地黄、赤芍、川芎、丹参、桃仁、红花、牛膝、柴胡、苍术、黄柏、甘草。

6.2.1.2气虚血瘀证

证型表现：多见精神疲软，声音低弱，肌肉瘦削，四肢无力，活动不利，舌暗淡，苔白，脉缓无力。

治法：补气、活血、通络。

主方：补阳还五汤（《医林改错》）加减。

常用药：桃仁、红花、川芎、当归、白芍、穿山甲、黄芪、牛膝、玄胡索、防己。

6.2.1.3肝肾亏虚、水湿停聚证

证型表现：多见烦躁、口臭、口渴，手术局部肿胀，肢体扪之湿热，酸痛无力，肌肉触之可有疼痛感和感觉过敏，肢体活动不利，舌质暗红，苔黄腻，脉濡数或脉数滑。

治法：活血化瘀、补益肝肾、利湿消肿。

主方：复元活血汤（《景岳全书》）。

常用药：红花、丹参、川芎、当归、黄芪、牛膝、水蛭、赤芍药、桑寄生、茯苓、木瓜、苍术、黄柏。

6.2.1.4瘀热互结、下焦蓄血证

证型表现：少腹急结，小便自利，神志如狂，甚则烦躁谵语，至夜发热，口燥舌干，大便燥结，患肢肿胀、疼痛明显，舌质紫红而有瘀斑瘀点，苔黄燥，脉沉实或涩。

治法：逐瘀泻热。

主方：桃核承气汤（《伤寒论》）加减。

常用药：桃仁、大黄(后下)、芒硝(冲服)、桂枝、炙甘草。

加减：身体虚弱者加太子参；湿重者加茯苓、薏苡仁、(炒)白术；瘀血明显者加赤芍、红花、地龙。

7 髋关节置换术后康复方案（推荐级别：B）[2-5]

7.1术前康复教育

术前教育通常采用书面和录像的形式。患者的教育必须贯穿整个医疗服务之中。

7.1.1术前行臀中肌肌力训练:患者侧卧在床上或者站立位均可以。抬腿时，脚踝和脚尖向上勾起，让后将下肢向外侧抬起45度，坚持10秒钟，然后放松10秒钟，再继续训练。

7.1.2 术前向患者解释手术情况，减少对手术的恐惧和精神压力。

7.1.3介绍术后康复方案，应避免的动作和体位，心理指导，消除患者对康复的畏难情绪。