病历质量评分标准(2018)
(完整版)病历质量评分、分级标准与奖罚措施.doc
病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准及奖罚措施1 、优秀病历 : 评分≥ 98 分 , 且符合入选条件 , 经医务处组织专家评审认定 ,每份奖励人民币元。
2 、甲级病历 : 评分≥ 90 分。
科室甲级病历率连续3 个月 <90% , 扣除科室奖金人民币元3 、乙级病历 : 评分≥ 70 分 , 且 <90 分。
每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
4 、丙级病历 : 评分 <70 分。
每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。
5 、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。
如有一份“有多科室书写记录” 的病历 , 其评分的扣分处理 :1.各科单独扣分未达到乙级病历 , 合计达到乙级病历的 , 均作通报 , 不列入科室乙级病历的统计计算 , 但要按照分值权重 , 分别扣除奖金。
2.各责任科室单独扣分达到乙级病历的 , 纳入责任科室的乙级病历统计和质控 , 并分别扣奖。
③凡在上级主管部门组织的检查中, 或由院外专家检查中 . 被评为乙级病历 , 并通报的 , 每份扣责任科室奖金元 , 相关科室按照本条中第①、②条规定承担责任；丙级病历按上述第 4 条处理。
④其他类型的情况 , 上报医院质量管理委员会处理。
6 、违反或不认真执行核心制度者 , 提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。
对于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚。
运行病历质量考评细则科室：患者姓名 :住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣 1 分；2、字迹潦草，扣 1 分，不能辨认，扣 3 分。
一、基本要求2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣（ 4 分） 1 分；3、上级医师 72 小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣 0.5 分4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5 分。
住院病历质量评价标准
影响病历证据效力的主要问题
1、篡改病历。 2、后补病历。 3、夹杂其他患者的资料。 4、检查结果无依据。 5、漏记。 6、不符合规定的涂改。
7、记录时间有误。 8、与实际情况不符。 9、内容不全。 10、无资质人员书写。 11、内容相互矛盾。 12、签名不规范。
必须具有执业资格的人签名！！ 绝不允许代签!!!
《医疗事故处理条例》
与病历书写有关的规定，共有第8、9、10、16、56、57、 58条共7条：
第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的 要
求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应 当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资 料。
绵阳市住院病历质量评价标准 （2018年试用）
目录 content
病案首页 入院记录 病程记录 手术相关记录 出院（死亡）记录 知情同意书 辅助检查 医嘱及病历书写
目录 content
病案首页 入院记录 病程记录 手术相关记录 出院（死亡）记录 知情同意书 辅助检查 医嘱及病历书写
病案首页
病案首页：
第八条 国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下， 负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、 分析医疗质量数据，定期发布质控信息。 第三十一条 医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行 现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各 科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。
版本 四川版（试行） 绵阳版（试用）
分值 10分 10分
条目 15条 22条
病案首页 10分
基 1.首页项目填写完整、正确、规范 2.患者基本信息完整、正确、规范
住院病历质量评价标准2018版
泰安市病案质控中心住院病历质量评价标准（2018年版）（100分）一、病案首页5分二、入院记录20分三、病程记录30分四、围手术期管理15分五、出院（死亡）记录5分六、医嘱单、辅助检查报告单及体温单10分七、知情同意书10分八、书写基本要求5分一、使用说明：1、本评分表依据《山东省住院病历质量评价标准》、《山东省中医住院病历质量评价标准》制定。
2、本评分表适用于终末病历和运行病历质量评价。
3、首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
4、终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76—90分，丙级病历≤75分。
运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
5、表中所列单项否决项共计39项，缺入院记录、手术记录、出院记录、重要知情同意书者直接扣25分，其余单项否决扣10分/项；存在三项单项否决所列缺陷者，直接为丙级病历。
6、每一书写项目内扣分采取累加的积分方法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
7、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
8、本标准于2018年5月份修订，2018年6月份试行，自2018年7月1日起正式执行。
二、单项否决项目：1、首页主要信息未填写（患者主要信息）；2、未在患者出院或死亡后24小时内完成首页填写；3、死亡患者疾病转归（出院情况）或离院方式填写错误；4、缺入院记录/再（多）次入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录（无执业医师资格者书写视为缺如）；5、未在患者入院24小时内完成入院记录；6、入院记录中无初步诊断；7、入院记录缺患者或家属签名；8、缺首程或未在入院8小时内完成；9、首程中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断与诊疗计划之一者；10、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成；11、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录；12、无有创诊疗操作（包括介入）记录，或非操作者签名；13、死亡患者无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成；14、缺病重（病危）患者护理记录；15、经阴道分娩者无产程记录或产程记录有严重错误；16、产科分娩者无新生儿出生记录，新生儿出生记录无新生儿足印或产妇手印；17、经阴道分娩者无分娩记录；18、诊疗措施严重违反医疗原则和规范；19、手术者越级实施手术；20、重大手术者无重大手术审批表（签字）；21、非计划再次手术者无非计划再次手术审批表（签字）；22、III级及以上择期手术或新开展的手术无术前讨论，或手术者未参加；23、无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成；24、手术记录中无手术者签名（特殊情况下可由第一助手书写，但手术者须签名）；25、缺麻醉记录单；26、缺手术安全核查记录；27、缺手术风险评估表；28、缺手术清点记录；29、缺出院记录或未在规定时间内完成出院记录（出院后24小时内）；30、缺手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、介入诊疗、放化疗等知情同意书，或无患方或医师签名；31、无患者拒绝诊疗意见书，或无医患双方签名；32、缺自动出院意见书，或无医患双方签名；33、缺病危通知单，或无医患双方签名；34、缺授权委托书，或无委托人、代理人签名；35、缺拒绝（同意）尸检知情同意书，或无医患双方签名；36、缺医患沟通记录单，或无医患双方签名；37、其他需要告知的情况而无知情同意书；38、涂改、伪造病历内容，有严重拷贝行为，或拷贝导致严重错误；39、在病历中模仿他人或替他人签名。
医疗机构住院病历质量考核评分标准
医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。
3 .运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。
4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。
4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。
5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。
6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。
7、缺麻醉记录单或麻醉记录。
8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。
乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。
2、缺死亡病例讨论记录。
3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。
4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。
7、非授权委托人签署的知情同意。
8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。
住院病历评分标准。
2018版安徽省病历质量评定标准
安徽省病历质量评定标准（试行）《安徽省病历质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病历质量评定标准。
一、病历质量评级及评分规则（一）门（急）诊病历质量评定标准总分 10 分，质控结果≥8 分为合格病历。
（二）住院病历质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质量评价。
2.归档病历质量评分总分 100 分，质量检查结果≥ 90 分为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为乙级病历；≤75 分为丙级病历。
一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病历。
一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或者存在一项丙级条款者，则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
病案质量综合评定甲级率≥90%。
3.病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单列，同时以1 份丙级病历扣25 分、1 份乙级病历扣10分的计分方式进行整体病历质量评价。
4.运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成 100 分再评病历等级，等级标准同归档病案。
5.住院护理文书质量评分：总分100分，折算10分，纳入整体住院病历质量评定。
（三）病历质量评级条款丙级病历条款 18 项,乙级病历条款 16 项。
二、病历质量评定标准及细则1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。
2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。
3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病历质量评定之用。
②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。
③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”纳入“一般病程记录”中。
2018版病历评分标准细则
(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细。
（1）头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录-2分
（2）与本次住院相关查体项目不充分-2分；
（3）漏写重要的阳性体征、漏写有鉴别诊断意义的阴性体征-2分；直至扣完为止。
丙级
(1)病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强；
(2)诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析；
首页医生签名
科主任未签名-2分，其他医师未签名每处-0.5分。
在患者入院后24小时内完成。书写式符合要求。
缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写。
丙级
一般项
填写齐全、准确。
缺项或填写错误或不规范，每处-0.5分。
主诉
（1）主诉不超过20个字，能导出第一诊断；
主要诊断漏填或选择错误-4分;主要手术及操作漏填或选择错误-4分
其他诊断、其他手术及操作名称正确填写。
漏填或填写错误每项-2分，填写不规范，每项-1分
首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位准确无误。
诊断或手术及操作名称部位错误
丙级
其他项目未填写、填写错误或不规范。
首页其他项目错填或漏填每项-0.5分
（2）婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况，有无子女等；
（3）月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数、末次月经（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况；
2018年病历质控检查评分标准病历质量部分
5.未记录扣2分，内容有缺陷或记录不完整 扣1分。
1.非患者本人签署的医疗文书，须由患者签署授权委托书，患 1.非患者或法定代理人签署医疗文书，缺
者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要 授权委托书的扣5分/项，授权书重大缺陷
注明与患者的关系。
而无效，视为缺失。授权书不规范扣1分。
2.非手术患者72h内病情谈话记录及时，内容符合规范。由于
量综合检查（含医师、护理、医技内容），至少每季度一次。 录、检查资料不完整扣1分/次。
2.有职能部门负责病历质量管理，人员构成合理，职责明确， 2.病历质量管理部门人员偏少、职责不明
每季度有病历质控小结、分析，提出病历质量持续改进意见， 确扣2分，季度小结不完整、小结无分析、
有反馈和改进措施。
反馈或无整改措施扣1分/次。
3.抗菌药物开具权限、输血申请医师资质采用记录医师姓名，由医院提供依据进行核查的方式进行。
置物术前谈话中应记明可能选择的类型。
录 危急值报告制
扣1分。
1.危急值的报告时间、结果、临床意义、是否处置、处置措施 1.缺危急值处理记录扣4分，记录不全面扣
度
（
、效果观察等需要在病程记录中体现。
0.5分/处。
4分）
1.符合围手术期抗菌药物应用原则，依据充分，记录完整，给 1.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣1～2
2.缺知情告知记录扣5分/项。记录不规范
诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超过5天，须
诊疗知情同意
或缺陷，扣1分。
行知情告知记录。
制度
（8
3.特殊检查、特殊治疗、手术等的知情同意书中要有医疗替代 3.缺相应的知情同意书、病情告知记录、
医院住院病历质量检查评分表(2018版)
医院住院病历质量检查评分表（2018版）
科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。
2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。
3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。
4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。
8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
浙江省病历质控中心制订检查者检查日期高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气。
住院病历质量考核评分标准(2018版)
住院病历质量考核评分标准(2018版) 住院病历质量考核评分标准（2018年版）科别：住院医师检查医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分标准扣分值理由1.病案首页1.1 缺首页或首页空白 5 1/项1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项1.3 诊断填写不完整、规范 1/处丙1.4 签名不清 1/处丙2.出院/死亡记录2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成22.1.2 缺项或记录有缺陷 52.1.3 缺医师签名 12.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处丙2.2.1 缺记录 1/项2.2.2 记录不规范 1/项3.入院记录/再次入院记录3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成 23.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签 33.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/项3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断 23.3.2 不规范或用诊断名称代替 33.4.1 与主诉不相关、不相符 33.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 43.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 13.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 23.4.5 一般情况未描述或描述不全 13.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 23.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 13.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 23.5.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 33.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 13.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 23.7.1 缺遗传史 33.7.2 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 73.8.1 缺陈述者签名或不一致 23.8.2 未注明签名时间 13.9.1 不齐全，填写不完整、不规范 33.9.2 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 33.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 13.11.1 缺病史小结 13.12.1 缺初步诊断 44.1.1 缺记录或未在患者入院后8小时内完成 2注：丙为一般缺陷，扣分视情节轻重而定。
病历质量评分标准(2019
病历质量考核评分标准（2018年）
科别： 住院医师： 主治医师： 上级医师：住院号： 患者姓名： 出院日期： 总得分：
说明：
1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。
4.“扣分标准”标记“丙”的，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
6.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明1.本标准合用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7 项，总分值100 分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内).5。
终末病历评价总分100 分，甲级病历﹥90 分，乙级病历76~90 分，丙级病历≦75 分.6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分.二、病历内容所占分值共 100 分，见下表。
病历内容分值(一)病案首页10(二)入院记录20(三)病程记录40(四)出院记录10(五)辅助检查 5(六)基本要求及医嘱单 5(七)知情允许书10一、病案首页书写要求 5 分书写项目 检查要求 病案首页 各项目填写完整、正确、规范0 。
5/处二、病历书写基本要求:5 分检查要求 1。
严禁涂改、伪造病历内容。
计 算机打印病历符合病历书写要求， 严禁拷贝错误。
2.病历内容客观，不得矛盾。
3。
各种记录应有书写医师的亲笔 签名，不得摹仿或者代替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录 须经本院执业医师审阅、 修改并签 名。
4。
修改时用双线划在错字上，保 留原记录清晰可辨，注明修改时 间，修改人盖章或者签名。
5。
用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用 24 小时制记录。
病危患者病 程记录、抢救时间、死亡时间、医 嘱下达时间记录至分钟.6.规范使用医学术语 ,字迹清晰 ,语 句通顺，标点正确，格式规范，页 面整洁， 每页有患者姓名、病案号， 内容齐全，不缺页、少页。
7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱 用红色墨水笔。
8.住院期间所做的一切检查报告单 均应按时间顺序分类粘贴 ,其内容 应与医嘱、病程记录相符.检查要求入院记录/再次入院记录/24 小时出入 院记录/24 小时内入院死亡记录由执 业医师在患者入院后 24 小时内完成， 书写形式符合要求。
临沂高新医院住院病历质量评价标准试行版2018.1.18
日常病程记录未按规定时限完成（病危患者随时记录，每天至少 1 次，时间记 1 分/次
录到分钟；病重患者至少 1 次/2 天；病情稳定 1 次/3 天。）
0.5 分/项
两次或多次入院记录中缺历次住院诊疗小结。
1分
项目填写不全、书写格式不符合要求。
1 分/项
缺主诉。 主诉超过 20 个字，未导出第一诊断。 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的。 缺现病史。
乙级病历 扣 10 分 2分
1分
乙级病历 扣 10 分
主诉与现病史不符合。
2分
现病史中，门诊诊断或患者提供的药名、诊断、手术名称未加引号“”，以示 0.5 分
用非蓝黑或碳素墨水书写、签名或签名潦草不能确认者。
要 修改时“双划线”不规范、缺修改时间、修改人签名。
单项否决
乙级病历 扣 10 分 乙级病历 扣 10 分 乙级病历 扣 10 分
1 分/处
0.5 分/处
求 错别字或同音错字、漏标点符号或住院号错误。
运行或归档病历排列顺序不符合规定。
病历中各种记录表述不准确、语句不通顺。 病程记录中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致等。
2分
缺阶段小结或阶段小结有缺陷。
2 分/次
缺上级医师同意出院的当日病程记录。
1分
死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明。/未在 6 小时内补抢救记录。
抢救记录内容缺陷：指病情变化、抢救措施、死亡具体时间、参加抢救人员姓 名、职称及在场家属、缺家属是否同意尸检意见及签字。
电子病历系统应用水平分级评价标准(2018版)
电子病历系统应用水平分级评价标准（2018版）附件2 电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一.评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学.合理.有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用.信息共享.更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二.评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三.评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱.检查.住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备.复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院.检查.检验.住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
2018上海地区病历质量考核标准
2018上海地区病历质量考核标准一、背景介绍1.1 为了提高医疗质量，规范医疗行为，保障病患权益，上海地区制定了病历质量考核标准。
1.2 病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和医患关系至关重要。
二、考核内容2.1 病历书写规范2.1.1 病历应使用规范的医学术语，不得使用缩写或口头用语。
2.1.2 病历书写应清晰、工整，不得涂改或涂抹。
2.1.3 签名、日期等必须完整，不得有空缺或模糊。
2.2 病历内容完整2.2.1 病历应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等。
2.2.2 诊断过程和治疗方案应详实、合理，一切内容应当真实可信。
2.3 病历保密2.3.1 医生及医务人员应严格遵守医疗保密原则，不得泄露患者隐私信息。
2.3.2 病历必须存放在医院指定的位置，不得随意带出医院或丢失。
三、考核方法3.1 笔试3.1.1 对医生进行笔试，考察其对病历书写规范、医学术语使用等方面的基本水平。
3.1.2 考试形式包括选择题、填空题、判断题等，考察范围涵盖常见病症、急救知识等。
3.2 实地考察3.2.1 对医生的临床实际操作进行考核，重点关注医生在实际操作中是否能够严格执行病历书写规范、保密原则等。
3.2.2 在考核中，采取突击检查的形式，对医生进行实地观察和指导，及时发现和纠正问题。
四、考核标准4.1 笔试合格标准4.1.1 笔试合格分数线为80分，考生需在规定时间内完成考试，并取得符合标准的分数。
4.1.2 对于未能通过笔试的医生，需接受进一步培训和教育，并在规定时间内参加补考。
4.2 实地考察合格标准4.2.1 医生在实地考察中需严格按照医疗规范操作，对病历书写、保密措施等方面没有问题。
4.2.2 假如医生在实地考察中被发现存在违规行为，将会被追究相应责任，并接受相应的惩罚措施。
五、考核意义5.1 对医生5.1.1 有效提高医生的病历书写水平和医疗质量，提升医院整体形象和医生专业素养。
医院住院病历质量检查评分表(2018版)
医院住院病历质量检查评分表（2018 版）科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由1. 患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决；其余信息不正确或不完病历首页81. 医院和患者的基本信息填写完整、正确。
2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。
3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。
4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。
5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。
6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。
7. 省五项填写完整。
8. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。
整扣0.5 分/ 处；2. 不完整、不正确扣0.5 分/ 处；3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣 1 分/ 处，入院病情未填写扣0.5 分/ 处；4. 药物过敏、血型填写错误扣 1 分/ 处，其余信息错误扣0.5 分；5. 主手术/ 操作错误扣 2 分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣 1 分/ 处，其余项目不符合扣0.5 分/ 处；6. 不完整、错误扣0.5 分/ 处；7. 不完整、错误扣 1 分/ 处；8. 1 0.5 1项目填写不符合基本要求扣分，填写不完整酌扣～分；书写时限入院记录于患者入院24 小时内完成。
未在24 小时内完成单项否决。
一般项目 1 书写规范，要求10 项齐全、准确。
有缺项或不准确，扣0.5 分/ 项。
在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣 1 分；持续时间不准确扣0.5 主诉 2 简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。
分，无近况描述扣0.5 分。
入现病史 6 院1. 发病情况。
2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。
3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。
4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。
病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
门诊手术病历质量检查评分标准
门诊手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
住院病历书写质量检查评分表
住院病历书写质量检查评分表医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术病历书写质量检查评分表
非手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
注：咨询单填写与检查人的减分与奖金分配挂钩，分值参考病历评价标准。
2018年住院病历评定标准(模板)
病危(重)通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目 24 前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一
式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存）
3 乙级
2/项
扣分原因
第4页
记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名
称、操作时间、操作步骤、结果及操作后患者一般情
项目
序 号
况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事
分值
2/项 2/项
2 5 5 2
扣分
10 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或 32 入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏
5
多次住入同一医疗机构时书写的记录。主诉是记录患
者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史
中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行
小结，然后再书写本次入院的现病史。（再次或多次
无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见）
2 5
2 /项
14 有抢救医嘱时应有抢救记录
15 自动出院者，应记录注明，并有病人及其委托人或家 属的签名
38 死亡病例无是否尸检告知
39 无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录
记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发
诊疗计划及缺对病情评估。
现，及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，对病 情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见，能反映三 级医师查房意见。
上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见或住院期间每周
28
内无副主任医师以上的医师查房记录；上级医师查房内容与下 级医师查房完全雷同，教学病历上级医师查房内容未体现国内
13 未描述发病以来一般情况或欠缺 14 未描述既往疾病史 15 未描述既往传染病史
2018版病历评分标准细则
上级
医师
查房
10分
4.
围手术期记录
10分
四、医疗知情同意书及授权委托书（10分）
1.知情同意书
2.授权委托书
五、医嘱单及辅助检查报告单（12分）
医嘱单及辅助检查报告单(12分)
六、出院记录或死亡记录（8分）
1.出院记录
2.死亡记录
七、护理文书（）
护理文书10分
八、其他书写基本要求（5分）
其他 书写 基本 要求 （5 分）
得分： 评分人：
等级：□甲 □乙 □丙日 期：
**医院
2018版住院病历质量评分细则
科室： 姓名： 住院号： 床位医生：
项目
检查要求
缺陷内容及减分标准
一、病案首页（5分）
病案
首页
（5分）
二、入院记录（15分）
时限
一般项
主诉
现病史
既往史
个人史
婚育史
月经史
家族史
体格
检查
辅助
检查
诊断
签名
三、病程记录（35分）
1.
首次
病程
记录
5分
2.
一般
病程
记录
10分
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入院 记
未写有无原因或诱因 3.4.3 部位、时间、性质、程
录）
3.4
现病史
度及伴随症状描述不清楚 3.4.4 缺有鉴别诊断意义的重
要阴性症状与体征
1 1/项 1/项
5
3.4.5 一般情况未描述或描述 1
不 3.全4.6 入院前的检查及诊治经 过未描述或描述有缺陷
1/项
项目
缺陷内容
扣分标 总 扣分 得分
项或不规范
3.7.1 缺遗传史
1
3.入 3.7 家族史 3.7.2 家族中有死亡者，死因 0.5/项 1
院记
未描述；或未记录父母情况
录 3.8 陈述者 3.8.1 缺陈述者签名或不一致 2
（或 签名 3.8.2 未注明签名时间
1
3
再次
3.9.1不齐全，填写不完整、不 1/项
入院 记
规 3.9范.2 专科检查不全面，顺序 不正确，描述不准确，重点不
缺陷内容
4.2.1 缺记录或未在患者入院 4.2 上级医 后48小时内完成 师首次查房 4.2.2 缺分析讨论、缺鉴别诊
扣分标 总 扣分 得分 准 分 理由 10
25
记录 断 4.2.3 分析讨论不够，或与首
2
次 4.3病.1程主记治录医中师的查内房容无雷内同容、 1--3 4.3 上级医 无分析、无处理意见或其他缺
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别
准 1/项
分 理由
诊断相关的疾病史
3.5
既往史
3.5.2 缺传染病史、预防接种 史、手术外伤史、输血史
1/项
3
3.5.3 缺药物、食物过敏史或 1 描述有缺陷，或与首页不一致
3.6.1 缺个人史，或遗漏诊治 3.6 个人史 相关的个人史
0.5
1
3.6.2 婚姻、月经、生育史缺 0.5
病历质量考核评分标准（2018年）
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号：
患者姓名：
出院日期：
总得分：
项目
缺陷内容 1.1缺首页或首页空白
扣分标 总 扣分 得分 准 分 理由 5
1.病案首页 1.2填写缺项或不规范、错误 1/项 5
1.3诊断填写不完整、规范
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者 丙 出院（死亡） 后24小时内完
11
结
3.12初步诊 3.12.1 缺初步诊断
11
断
4.1.1 缺记录或未在患者入院 丙
8小时内完成
4.病 程记 录
4.1 首次病 程记录
4.1.2 未归纳提炼，条理不
清，照搬入院病史、体检及辅 4.1.3缺分析讨论、无必需鉴
2 2
7
别鉴别诊断
4.1.4 诊疗计划用套话、无
2
针对性、无具体内容
项目
10
（MECT治疗管床医师未记录者 4.4.10 有创诊疗操作记录， 缺操作过程、有无不良反应、 1/项
注 4.意4.事11项输及血操或作使者用姓血名液制品 当天病程中无记录或记录有缺 4.4.12 缺抢救记录或抢救医 嘱未在抢救结束后6小时内完 4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1 3 1/项
项目
4.4.18 缺出院病程记录
2
4.4.19 病程书写有其它缺陷 酌情扣
、缺项、漏项
分
5.1 手术或特殊检查治疗病 例无患者/代理人签名的知情
丙
同 5.意2 书知情同意书缺项、错误或 0.5/项
不 5.规3 范使用自费项目缺患者签名 的知情同意书
1
5.知情同意及授 5.4 放弃抢救时，缺患者近亲
权委托
录） 3.9 体格检 突出，只有术语无内容，没有
查
重要的阴性鉴别症状（包含一 2/项
5
般情况（意识、定向、仪表、
自理、自知力）、认知活动
（感知觉、思维、注意力、智
3.10辅助检 力 3.、10记.1忆结力果、未计记算录）或、记情录感有 查 缺陷，外院检查未注明医院名
1
1
3.11病史小 称 3.及11检.1查缺编病号史小结
（丙）
求
3.1.2 无执业医师资质的人员
2
2
3.2
一般项
书写的病历，未在72小时内容 缺项或错误或不规范
0.5/项
1
3.入
目
3.3.1 主诉超过20个字、未导 2
院记 录
3.3 主诉
出 3.第3.一2 诊主断诉不规范或用诊断名
1
3
（或
称 3.代4.替1 与主诉不相关、不相符 2
再次
3.4.2 起病时间描述不准确或
6.1.3 医嘱无执业注册医师签 名或冠签
0.5/项
嘱单 及辅
6.2.1 住院48小时以上缺血尿 常规化验结果；也未转抄门诊
1/次 1/次
2
4.4.6 缺会诊意见或在发出申 请后48小时内未完成，急会诊 2/次
4.4 日常病 未在10分钟内完成
程记录
4.4.7 会诊记录单缺会诊理由 及目的、缺会诊意见、会诊记
1/项
15
录 4.有4.缺8 陷病程记录中缺会诊意见 及执行情况
1/次
4.4.9 缺有创诊疗操作记录或
未在操作结束后即刻书写
属签署意见并签名的医疗文书
1
10
5.5 非患者签名或缺授权委 丙
托 5.书6 非授权委托人代理人签署 的知情同意书
丙
5.7 授权委托书填写内容及人 数与代理人签名内容及数量不
1
一 6.致1.1 医嘱开具、停止取消不 0.5/项
规范
6.1
医嘱单
6.1.2 医嘱内容不规范或有非 医嘱内容
0.5/项
5
6.医
缺陷内容
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢 救记录内容不一致
扣分标 总 扣分 得分 准 分 理由 2
4.4.15 缺交、接班记录，转 科记录、阶段小结
3
4.病 程记 录
4.4 日常病 程记录
4.4.16 未在规定时间内完成 交、接班记录，转出记录，阶 4.4.17 交班与接班记录，转
出与转入记录雷同
2 2
2.出 2.1 出院或 2.1.2 缺项或记录有缺险
1/处
院/ 死亡
死亡记录 2.1.3 缺医师签名 2.1.4 死亡记录无死亡原因、
2 1/处
10
记录
死亡时间
2.2 死亡病 2.2.1 缺记录
丙
例讨论记录 2.2.2 记录不规范
1/处
3.1.1 缺入院记录或入院记录 3.1 基本要 未在患者入院后24小时内完成
师日查房记 4.3.2 副主任以上医师查房无
录
分析及指导诊疗意见
1--3
8
4.3.3 缺上级医师查房
1.5/次
4.4.1 未及时记录患者病情变 化、观察记录无针对性、对新 1/次
发 4.现4.的2 阳未性按无规分定析记及录处病理程措记施录 （病危随时记至少每天1次， 1/次
4.病 程记 录
病 4.重4.至3 少未每记2录天影记响录诊1次治，的病异情常 检查结果，或无分析、判断、 4.4.4 未记录重要诊疗措施； 未对更改的药物、治疗方案进 4.4.5 对病情危重患者，病程 中未记录向患者近亲属告知的