室性心律失常处理详解

室性心律失常的危险分层和处理
• 无器质性心脏病的室早和室速 • 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 • 有器质性心脏病的持续室速和室颤
无器质性心脏病的室性早搏
良性室性早搏的确定：
应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性 心脏病的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心 病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存， 但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。
但死亡率显著增加
Ⅰ类抗心律失常药对死亡率的影响
死亡危险性
ⅠA Act, 253/3292; pla 217/3290 ⅠB Act, 306/7068; pla, 275/6945 ⅠC Act, 97/1303; pla 74/1235
总计 Act, 660/11712; pla 571/11517 p=0.05
急性心律失常处理程序
血流动力学评价
稳定 房颤 进一步评价和治疗 窄QRS心动过速 进一步评价和治疗 宽QRS心动过速 鉴别诊断 诊断不清 心功能好 电转复 普鲁卡因胺、胺碘酮 电转复 胺碘酮 室速 进一步评价和治疗 单形或多形室速 不稳定 准备电转复
室上速 进一步评价和治疗
稳定的单形或多形室速处理程序
Ⅱ类抗心律失常药物β受体阻滞剂
β阻滞剂在AMI中的应用
对照组优于治疗组← →治疗组优于对照组
(%) -100 -80 -60 -40 β阻滞剂长度治疗试验（组别） -20 0 +20 +40 +60 +80 +100
Wilhelmsson Ahlmark Barber Mlti study Andersen Baber novwegian BHAT Hunsteen Julian
胺碘酮：反复发作的室性心律失常
胺碘酮（Cordarone）用药方法 ——静脉：首剂3～5mg/kg，10min内注入， 维持：1.0～1.5mg/min，以后渐减 ——口服： 600～1200mg/日，以后依病情渐减 量过渡至长期口服维持 ——再负荷：初次负荷量后控制不满意或VT、 VF复发，可每隔15～30min再追加 1.5～3.0mg/kg 的静脉负荷量1～２次

电生理诱发 +
抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总
一级预防以药物为主，ICD？
心肌梗塞后心律失常
CAST I 和CAST II研究
-- N. Engl. J. Med. 1989, 1991
研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全
研究药物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪 研究结果：与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，
有器质性心脏病的非持续性室速
• 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能 是恶性室性心律失常的先兆 • 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因
• 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一
有器质性心脏病的非持续性室速
电生理检查进行诱发试验
• 可以诱发持续室速： 安装ICD（MADIT适应症:心梗后& LVEF ≤35%&非持续性室性心动过速 ） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 • 未诱发持续室速： 药物治疗
时间 24h 内 48h 内 72h 内 96h 内 168h 内 240h 内
疗效 55.3%（31/56 例） 69.6%（39/56 例） 75.0%（42/56 例） 80.3% (45/56 例) 84.0% (47/56 例) 85.7% (48/56 例)
持续室速：终止发作
多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因 （Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、索它洛尔 （Ⅱb）、β-阻滞剂（未确定类）
P= 1.79
0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 OR(odds ratio) Ⅰ类药物对死亡率的影响（51项随机试验，23000例）
注：（
）方形面积大小代表信息量（病例数） 横线代表比数比（OR）95%可信限 直线：相当于OR<1.0的左侧部分提示治疗使危险性降低（↓） OR>1.0亡数/接受治疗数）分为积极治疗（Act）和安慰剂（Pla )
持续室速：终止发作
血流动力学稳定的室速：
可首先进行药物治疗 ——应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔 （Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂 ——利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便 于接续使用其他药物 ——心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 ——心功能好者也可试用普罗帕酮 可以使用电转复 原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复
（↓49.5%） （↓38.9%）
（↓13%） （↓23.1） （↓3.0%）
（↓-6.7%） （↓35.8%） （↓22.5%） （↓31.5%） （↓17.9%） β阻滞剂治疗AMI长程效益比较
有器质性心脏病的室性早博
• 基础心脏病的治疗是首要的任务 • 注意寻找有无造成早搏的诱因 • 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴 奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊 乱等使猝死的危险增加。 β-受体阻滞剂和转换 酶抑制剂都已证实有疗效 • 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很 多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物
有器质性心脏病的持续室速、室颤
（摘自“心律失常药物治疗建议”）
• 发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后 不良，容易引起心脏性猝死 • 除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱 发因素外，必须及时治疗室速本身 • 常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、 洋地黄中毒等 • 对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发
无器质性心脏病的室速
• 预防复发的药物治疗：
——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。 如果无效，可换用 Ic 类（如普罗帕酮、氟卡尼）或 Ia 类 （如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的 有效率为50%左右 ——对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天 ——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消 融根治，成功率很高
无器质性心脏病的室速
• 特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发 作时有特征性心电图图形
• 可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流 出道）的特发性室速和左室特发性室速 • 发作终止后窦律时可出现电张调整性T波改变
右室流出道特发性室速 特征:环磷酸腺苷介导的触发活动，心电图表现为左束支传 导阻滞图形，心电轴向下或右偏，常为运动诱发，对儿茶 酚胺敏感。
ICD在一级预防中的应用
（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）
• 冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱 发持续VT,不能被I类抗心律失常药物所终止（I，证据 级别A) • 心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射 血分数小于等于30% (IIa，证据级别 B) • 推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能 行电生理检查 (IIb.证据级别 C) • 有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的 高危患者，如QT延长综合征或肥厚性心肌病。(IIb， 证据级别B) • 冠心病、既往MI 、左室功能不全的患者在电生理试验 中诱发出持续室颤或室速（IIb，证据级别B)
稳定室速 单形室速 注意；可能需直接电转复 多形室速 评价有无QT延长 正常QT 病因治疗 β-阻滞剂 利多卡因 胺碘酮 普鲁卡因胺 心功能不好： 胺碘酮 利多卡因 电转复 长QT 纠正电解质 镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因
正常心功能
EF↓
普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮 利多卡因
胺碘酮 利多卡因 同步电转复
无器质性心脏病的室性早搏
首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑， 进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β -受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选 Ib 类（如美西律）和 Ic 类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和 耐受 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不要用数早搏或 Holter 的方法来评价所谓的“治疗 效果”
室性心律失常的危险分层和处理
• 无器质性心脏病的室早和室速 • 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 • 有器质性心脏病的持续室速和室颤
室性心律失常

一级预防
有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失
常发作

二级预防
已有威胁生命的室性心律失常史
一级预防研究的主要对象

无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后 心力衰竭，EF↓ 频发室早伴晚电位阳性、心率变异率↓
室性心律失常的危险分层 和处理
室性心律失常的分类
• • • • • • 种类：室早、室速或室颤 以心电图图形分类 以发作时间分类 以起源部位分类 以血流动力学分类 以发病机制分类
室性心律失常的分类
• 以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病 • 以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常， 一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性 早搏或无症状的短阵室性心动过速。 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性 心动过速或心室颤动。
室颤和有血流动力学障碍的持续室速： 终止发作
胺碘酮：反复发作的室性心律失常
结果： 第一个24小时用药剂量
静脉用量 口服用量 总量 1586.5±316.8（700～2990） 713±208（600～1200） 2205±368.4（1410～3810）