完整病历书写范文

皮肤科完整病历书写范文时间:2010-05-17 12:06来源:医范文网作者:孤澍点击:1194次

入院记录医范文。男性32岁，汉族，重庆市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市世博园，于2010年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘

入院记录

医范文。男性32岁，汉族，重庆市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市世博园，于2010年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。

患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片，呈鲜红色，压之退色，双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹，压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药（药名不详）疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽，用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿，不痛，微痒，同时伴有发热，39℃左右。发热持续，未用退热药物，且面部红肿逐渐加重，于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常，发病前后未进食鱼、虾、蟹等，未接触柏油及生漆等。

幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市，未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚，生一女，妻、女身体健康。父母健在。

体格检查一般状况尚好，体温38.2℃，脉搏100/min，血压(130/84mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼球运动良好，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常发现，乳突部及鼻窦区无压痛，口唇暗紫色，牙齿无缺失，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，两侧对称，无静脉恕张，气管居中，甲状腺不肿大，无结节及杂音。无桶状胸，无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干，湿罗音，右上肺可闻及管型呼吸音，心率100/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，A2＞P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波，腹软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下0.5cm质软，无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；四肢关节无红肿。生理反射存在，未引出病理反射。

皮肤检查面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上，下眼睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮肤温度增高，躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表现，躯干部皮诊互相融合成片，压之退色。双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背，可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足4～5趾间浸渍，1～3趾间脱屑，右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损。

检验红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L。白细胞计数×109/L，中性57%，嗜酸10%，嗜碱2%，淋巴30%，单核1%。尿常规阴性，粪常规蛔虫卵++。趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。

最后诊断（2010-6-7）初步诊断

1．药物疹，利福平引起1.药物疹、利福平、链霉素引起

2.足癣，混合型2.足癣，混合型

3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲

4.间质性肺炎，右上4.浸润型肺结核，右上

5.肠蛔虫症5.肠蛔虫症

入院病历姓名医范文工作单位职别上海世博工人性别男住址上海市世博园隔壁年龄32岁入院日期2010-5-19 婚否已病史采取日期2010-5-19 籍贯上海市病史记录日期2010-5-19 民族汉病情陈述者本人主诉

入院病历

姓名医范文工作单位职别上海世博工人

性别男住址上海市世博园隔壁

年龄32岁入院日期2010-5-19

婚否已病史采取日期2010-5-19

籍贯上海市病史记录日期2010-5-19

民族汉病情陈述者本人

主诉全身出现痒性红色皮诊10天，发热3天。

现病史因发现肺结核，于今年4月11日起用链霉素、利福平治疗，至5月9日躯干及四肢出现红色皮诊，小似粟粒，大似绿豆，胸背部皮诊融合成片，呈鲜红色。两下肢皮诊较密集，自觉微痒。曾在外院就诊，经口服扑尔敏及外用药膏（药名不详）疗效不显著，5月10日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗。5月15日出现面部红肿、不痛、微痒，同时伴发热，体温在39℃左右，呈持续性，未用退热药。因面部红肿逐日加重，而于5月19日来我院门诊，拟为药诊收治。患者发病以来，大小便正常。发病前后均未接触过柏油及生漆等物，亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ，但曾用过链霉素及利福平。

过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史，1989年患肺结核至今未愈，否认伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病史。幼年预防接种史均已记不清。患足癣、甲癣5年余，至今未愈。

系统回顾

五官系：无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史，十年前因牙痛先后拔牙5颗。近年双耳听力减退。

呼吸系：否认长期咳嗽史。无呼吸困难、咯血及胸痛史。

循环系：无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。无黄疸史。

血液系：无乏力、面色苍白、出血及紫癜史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系：无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史。

运动系：无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。

外伤及手术史：无

中毒及药物过敏史：无。

个人史生于上海市，高中毕业后，分配在上海任工厂会计，以后未到过外地。无烟酒嗜好。26岁结婚；育一女。

家族史父亲1963年因肺结核病故，母亲1960年病故，病因不详。兄、妹各一，均健康。妻、女均健。

体格检查

一般状况体温38.2℃脉搏100/min，呼吸20/min，血压，发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，语言流利。应答切题。检查合作。

皮肤详细皮肤检查