手术讲解模板：起搏器植入术

手术资料：起搏器植入术
适应证： （5）慢性双分支和三分支阻滞伴晕厥。
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适应证： （6）慢性双分支和三分支虽无临床症状， 但电生理检查发现HV间期≥100ms。
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适应证： （7）电生理检查时，由心房起搏诱发的 非生理性希氏束以下阻滞。
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手术步骤： 经一侧头静脉进路行心内膜起搏，可在一 个切口内显露血管及埋植起搏器，是经静 脉心内膜起搏的首选电极进路。
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手术步骤：
仰卧于X线手术台上，常规皮肤消毒，铺 无菌巾及粘贴切口皮肤保护膜后，用0.4% 利多卡因溶液行局部麻醉。于一侧锁骨下 的胸壁，在三角肌胸大肌沟（deltopectoralis groove）表面皮肤上做长约 3～4cm的斜切口或横切口（图 6.56.2.1.4-1）。分离皮下组织后，显露
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手术禁忌： 3.凝血机制明显障碍者不宜行锁骨下静脉 穿刺。
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术前准备： 1.按无菌手术要求颈胸部备皮。
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术前准备： 2.手术前晚可服用适当安眠药。
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术前准备： 3.手术前一日应用抗生素（亦可不用）。
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适应证： （12）儿童无症状的Ⅱ度Ⅰ型AVB者。
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适应证： （13）临床表现为无症状的窦性心动过缓 伴最长RR间期＜3s和最慢心率>40次/min 的青少年。
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手术禁忌： 1.恶性肿瘤晚期全身严重衰竭者。
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手术禁忌： 2.心肺功能严重损害或双侧心室明显扩大 者。
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适应证： （6）双分支或三分支阻滞伴Ⅱ度Ⅱ型AVB。
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适应证： （7）急性心肌梗死（AMI）后持续存在的 His束以下的Ⅱ度和His内或以下的Ⅲ度 AVB。
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适应证： （8）AMI伴发房室结以下的短暂性Ⅱ度或 Ⅲ度AVB，伴束支阻滞者。
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适应证： （12）患先天性Ⅲ度AVB的婴幼儿，心室 率＜55次/min；先天性心脏病伴Ⅲ度AVB， 心室率＜70次/min。
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适应证： （13）持续的长间歇依赖室性心动过速， 伴或不伴QT间期延长，行起搏治疗其作用 十分肯定者。
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适应证： 2.Ⅱa类：
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适应证： 现仅将与外科手术治疗有关的适应证介绍 如下。
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适应证： 1.Ⅰ类：
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适应证： （1）心脏手术后发生的高度或Ⅲ度房室 传导阻滞（AVB）无好转迹象或持续时间 超过7日以上者。
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适应证： （2）有与高度或Ⅲ度AVB相关的心衰或低 心输出量等临床表现的病人。
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适应证： 第Ⅰ类：针对病人的症状，一致认为应该 安置永久心脏起搏器。
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适应证：
第Ⅱ类；针对病人的症状，对其必要性尚 有不同意见，进一步根据证据/观点的倾 向性可分为Ⅱa（倾向于支持）和Ⅱb（倾 向于不支持）两个亚类。
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适应证： 第Ⅲ类：一致认为起搏治疗无效，特殊情 况下甚至对患者有害。
适应证： （3）儿童手术后出现短暂Ⅲ度AVB，窦性 心律恢复后遗留双分支阻滞者。
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适应证： （4）患先天性Ⅲ度AVB的新生儿、儿童或 青少年，心率较快且心电图呈窄QRS图形， 心室功能正常者。
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适应证： （5）患先天性心脏病的少年，伴无症状 的心动过缓，静息心率＜35次/min或心室 停搏＞3s者。
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手术步骤：
钢丝并将电极后撤回右心室。当电极已撤 回右心室流入道时将电极推进至右室心尖 部。多数房室不扩大者用此法易将电极送 至右室心尖部。
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手术步骤：
（2）后退指引钢丝直接进入法：当电极 尖端位于三尖瓣开口处时，暂时保持固 定不动（图6.56.2.1.4-5A）。将指引钢 丝后撤5～8cm，再缓缓将电极向前推进， 依靠血流的冲力将电极带入右心室（图 6.56.2.1.4-5B）。当电极尖端超过三尖 瓣而进入右室流入道时，迅速将指引钢丝
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适应证： 心脏起搏器埋植术适用于：
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适应证：
埋藏永久抗心动过缓起搏器的对象都为慢 性或间歇性心律失常，包括：直接因心率 缓慢所引起的脑供血不足症状；心动过缓 引起的全身症状；心动过缓引起的或加重 的 充血性心力衰竭，但不包括病因可纠治的 短暂性心动过缓。近年来起搏器工程技术 有了很大进展，起搏器治疗的适应证有了 拓宽，因此1998年中国
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手术步骤： 心内膜电极经上腔静脉和通过三尖瓣进入 右心室，可将指引导丝之尖端做成15°～ 20°的弧度（图6.56.2.1.4-4）。
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手术步骤：
经静脉右心室心内膜起搏时，电极顺利地 通过三尖瓣进入右心室并定位于右心室心 尖部是手术的重要步骤。下面介绍几种心 内膜电极进入右心室的操作方法。
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适应证： （8）自发或药物诱发的窦房结功能低下， 心率＜40次/min，虽有心动过缓的症状， 但未证实症状与心动过缓有关。
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适应证： （9）清醒状态下心率长期慢于30次/min， 但症状轻微。
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适应证： （10）慢-快综合征长期需抗心律失常药 物治疗者。
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适应证： （11）出生一年后发生的Ⅲ度AVB，平时 心室率＜50次/min，或突然心室停搏引起 2倍或3倍于基础心动周长的心室停搏。
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适应证： （12）长QT综合征伴有2∶1或Ⅲ度AVB者。
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适应证： （13）复杂先天性心脏病伴发无症状的窦 性心动过缓的儿童，静息心率＜35次/min， 或心室停搏＞3s者。
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适应证：
生物医学工程 学会心脏起搏与电生理分会参照美国心脏 学会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）起 搏器埋藏专题委员会指南报告 （JACC，1988，31：1175-1209），制定 了中国安置永久性心脏起搏器和埋藏式心 脏复律除颤器指南，在这个指南中永久起 搏器的适应证被分为 三类；
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适应证： （1）无症状的Ⅲ度AVB，清醒时平均心室 率≥40次/min。
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适应证： （2）无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB。
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适应证： （3）His束内或以下水平的无症状Ⅱ度Ⅰ 型AVB。
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适应证： （4）Ⅰ度AVB伴有类似起搏综合征的临床 表现，临时起搏可使症状缓解者。
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适应证： 4.Ⅲ类：
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适应证： （1）无症状的Ⅰ度AVB。
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适应证： （2）发生于His束以上以及未确定阻滞部 位是在His束内或以下的Ⅱ度Ⅰ型AVB。
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适应证： （3）预期可以恢复且不再复发的AVB。
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术前准备： 4.进入手术室后建立可靠的静脉通道，持 续心电监护。
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术前准备：
5.各种心肺复苏设备（除颤器、呼吸机、 气管插管等）及各种心脏急救药品必须准 备就绪，以备不时之需。与所植入的起搏 器相配套的程控仪，起搏分析仪也必须处 于随时可应用的状态。
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手术步骤： 1.经头静脉心内膜起搏
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适应证： （8）虽有类似心动过缓症状，业已证实 该症状并非窦性心动过缓引起。
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适应证： （9）非必须应用药物引起的有症状的心 动过缓。
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适应证： （10）儿童手术后发生的AVB，7日内房室 传导恢复者。
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适应证： （11）儿童手术后发生的无症状的双分支 阻滞伴或不伴Ⅰ度AVB者。
适应证： （4）AMI不伴室内阻滞的短暂性AVB。
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适应证： （5）AMI伴左前分支阻滞的短暂性AVB。
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适应证： （6）AMI伴单纯左前分支阻滞。
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适应证： （7）无症状的患者，包括长期应用药物 所致的窦性心动过缓（心率<40次/min）。
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适应证： 3.Ⅱb类：
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适应证： （1）左室功能不全伴严重Ⅰ度AVB（PR间 期＞0.30s），缩短AV间期可能降低左房 充盈压而改善心衰症状者。
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适应证： （2）AMI伴随的房室结水平持续性Ⅱ度或 Ⅲ度AVB。
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科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：局部麻醉
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概述：
施行起搏器埋植术，必须严格遵循无菌技 术操作，因此手术应在配备有X线设备的 无菌手术室内或符合无菌手术要求的心导 管检查室内进行。
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概述：
手术必须由正确掌握外科基本技术操作， 无菌观念强，熟习头颈和臂部血管解剖并 掌握心脏插管技术以及能正确处理各种心 律失常的一组医生和护士进行。
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手术步骤：
出三角肌胸大肌沟，其解剖标志为一纵行 之脂肪垫，该脂肪垫之外侧为三角肌，内 侧即为胸大肌，头静脉即位于脂肪垫下方 沟内，用剪刀剪开脂肪垫表层之包膜，钝 性分离头静脉。分离头静脉时操作应轻柔、 准确，否则会使静脉痉挛变细，造成插管 困难。游离静脉约2cm，绕以两根固定线。 结扎静脉远端的固定线，
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手术步骤：
在远端及近端固定线之间用小尖刀或眼科 剪刀切开静脉（图6.56.2.1.4-2）。用静 脉拉钩（vein lifter）或小膝状镊将静 脉切口提起，确认已将静脉壁切开而进入 血管腔内，沿静脉提钩之凹面将心内膜电 极送入静脉内（图6.56.2.1.4-2， 6.56.2.1.4-3）。为了便于
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适应证：
（9）病窦综合综合征导致的有症状的心 动过缓；或必须使用某些类型和剂量的药 物治疗，而这些药物又可引起或加重心动 过缓并产生症状者。
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适应证： （10）病窦综合综合征因窦房结变时性不 佳而引起症状者。
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适应证： （11）儿童或青少年先天性Ⅲ度AVB伴宽 QRS波群异搏心律或心室功能低下者。
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手术步骤：
（1）直接进入法：要求引导钢丝有较好 的弹性及一定的硬度。钢丝尖端10cm处做 成一定的弯曲，当电极位于三尖瓣开口上 方时，旋转引导钢丝，使电极尖端朝向内 侧并送入右心室。为确实证明电极位于右 心室，可继续将电极送入肺动脉，当电极 已进入肺动脉后，将尖端弯曲之引导钢丝 由电极中拔除，更换一根直
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手术步骤：
在心房内形成襻（图6.56.2.1.4-6B）继 续向前进入电极，使电极襻首先通过三尖 瓣进入右心室，而其尖端尚留在心房内。 此时 心电监护可出现频发的室性早搏或 短阵室速，说明部分电极已进入右心室 （图6.56.2.1.4-6C）。当电极襻已进入 右心室后，缓缓地将钢丝向电极内送入， 同时
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手术步骤：
插入电极尖端，同时将电极送到右室心尖 部（图 6.56.2.1.4-5C、D）。 （3）电极后退法：应用后退法时， 电极必须有足够的柔性而易于弯曲成襻。 当电极进入右心房后，将其尖端顶住心房 壁使其呈弧形（图6.56.2.1.4-6A）缓慢 后撤钢丝，同时向前推进无 指引钢丝的电极使电极
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适应证： （3）Ⅲ度AVB伴有症状的心动过缓或无症 状但心室停搏≥3s或清醒状态下异搏心率 ≤40次/min。
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适应证： （4）任何阻滞部位和类型的Ⅱ度AVB导致 的有症状的心动过缓。
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适应证： （5）双分支或三分支伴间歇性Ⅲ度AVB。