小作坊备案登记申请书

修水县食品生产加工小作坊备案登记

申请书

申请人名称（盖章）

产品类别及名称

生产地址

联系人

联系电话

申请日期年月日

申请类别：首次□变更□延续换证□

填表说明

填写要求实事求是，不得弄虚作假

打印或用签字笔填写，字迹清晰、工整、不得涂改。如纸张不够，可自行附页。

已取得营业执照的，申请书封面加盖公章（公章应当与工商部门核发的营业

执照名称相一致）

生产者名称按营业执照填写。

产品类别及品种按各类食品生产加工许可审查细则发证单元填写。

生产地址按实际生产加工场所的详细地址填写。

业主姓名按工商部门核准的出资人姓名填写。

提交本申请书时，需同时提交以下材料：

营业执照复印件;

业主的身份证（明）原件及复印件；

从业人员健康证（明）复印件；

生产加工场所所有权使用证明材料（房产证或房屋租赁合同）复印件；生产规模、原辅材料、添加剂使用、工艺流程及配方等情况的说明材料；生产加工场所地理位置图；

生产产品检验合格报告书；

小作坊食品质量安全承诺书；

相关法律法规规定应当提交的其他证明材料。

基本情况一览表

从业人员一览表

生产设备、设施一览表

检验仪器、设备一览表

原辅材料、食品添加剂、包装材料、工艺流程一览表

注：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中填写原材料提供企业的生产许可证编号。