对比剂肾病的研究现状

合集下载

对比剂肾病预防措施研究

变的时间段。此外，然对比剂在注射的当天虽会被肾脏排泄出来，对于有ＣＮ危险因素的患但Ｉ者，必须在造影之后的３仍～４ｄ随访肾功能，以发现延迟肾病的发生。在无基础肾脏、血管疾病的心
血清肌酐水平的上升，导致肾功能下降的疾病。目前，着对比剂应用的日趋广泛和随
ＣＮ发病率的逐年上升，ＣＮ的研究逐渐增多。通过研究，ＣＮ的发病率、病机Ｉ对Ｉ对Ｉ发
制及危险因素等方面有了比较深入的认识，多的研究针对ＣＮ的预防措施展开。大多更Ｉ数研究结果认为，水化治疗和抗氧化药物的使用可以有效预防ＣＮ发生，多的预防手Ｉ更
可进一步损伤肾脏，低。能。降肾功
对比剂通过动脉或静脉系统到达靶器官，并经
过肾脏排泄，据渗透性的不同可分成３类。泛影根
Hale Waihona Puke 在血管造影手术中，射对比剂后，０的患注６者血清肌酐（Ｃ）２ｓｒ在４ｈ内升高，～５ｄ后升高达４峰值，０ｄ左右回归正常水平＿。因此，同研究１２］不方法的ｓｒＣ检测时间点不同，造成ＣＮ发生率的差Ｉ
近年来，着对比剂应用范围的不断扩大，随使
患者中，Ｉ发生率很低，ＣＮ约在５～１％之间。有Ｏ

对比剂急性肾损害的研究进展

ＣＩＡＫＩ的预测指标
用，对比剂急性肾损害（ＣＩＡＫＩ）的发病人数越来越多。有资料表明，ＣＩＡＫＩ已成为住院患者获得性急性肾损伤的第３位原因以及介入领域３大难题之一。由于临床症状不典型、医师重视程度不够，可造成患者住院时间延长，住院费用增高，病死率增加，加强对ＣＩＡＫＩ的了解及防治具有重要临床意义。我们对
２．３９时能预测患者ＣＩＡＫＩ的发生。傅向华等通过对１１４例
注射对比剂的患者几乎都会出现一过性肾小球滤过率降低，但是否发生ＣＩＡＫＩ，取决于是否存在如下相关危险因素。１．基础肾功能下降：ＣＩＡＫＩ最重要的危险因素是预先存在
ＣＩＡＫＩ的漏诊。ＣＩＡＫＩ的预测指标如下。１．对比剂用量／估计肾小球滤过率比（Ｖ／ｅＧＦＲ）：ＣＩＡＫＩ的
的定义是：使用对比剂之后７２小时内出现的急性肾功能恶化，
通常以血浆肌酐（ＳＣｒ）较使用对比剂前增加４４．２Ｉ．ｒｍｏｌ／Ｌ以上或２５％以上为限，并排除其他影响因素。ＣＩＡＫＩ相关危险因素
（ＭＲＣＤ）公式：５ｍｌ／ｋｇ／ＳＣｒ（ｍｇ／ｍ１）（最大剂量不超过３００ｍ１）。
２．中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（ＮＧＡＬ）：ＮＧＡＬ是载脂蛋白家族的新成员，由中性粒细胞分泌，正常肾组织表达甚微，而缺血性损伤可使小管升支粗段迅速大量分泌ＮＧＡＬ。有研究结果显示，使用对比剂后４小时，ＮＧＡＬ水平如＞８０ｎｇ／ｒ￣，预测ＣＩＡＫＩ发生的特异性高达９０％以上。动物实验证实肾损伤后ＮＧＡＬ基因转录上调。３．胱氨酸蛋白酶抑制物Ｃ（ＣｙｓＣ）：ＣｙｓＣ是由有核细胞产

对比剂急性肾损害的进展

少于30ml的CM，也有26%患者可能出现CIAKI。
CM剂量/CrCl，比值高于3.7，CIAKI的风险增加。这一比值可用于前瞻性地估算CM的用量。(Laskey WK et al. Am Coll Cardiol.
2007)
eGFR 为<60mL/min/1.73 m2的患者 CM用量不应超过100ml。（2009对比剂肾病
碘/粒比 3:1 渗透压为
血液的~2倍碘/粒比 6:2
渗透压 = 血液平衡的Na+/Ca2+
碘/粒比 6:1
一致的共识是，离子型HOCM (1500 mOsm/kg) 较LOCM及 IOCM更易引发CIAKI。目前已不作血管内使用。
争论的焦点是，LOCM(600-800 mOsm/kg)与IOCM(290 mOsm/kg)谁更易诱发CIAKI？
大剂量使用CM CM类型肾毒性药物血容量减少血液动力学不稳定
（围手术期低血压）
危险因素对CIAKI的作用可以叠加！
定义诊断标准发病机制危险因素预防
针对CIAKI, 目前并无有效的治疗方法。
因此, 预防CIAKI就显得尤为重要。
CIAKI的全程有效管理
基线
SCr
值
ESUR 2003标准诊断
新标准诊断
CIAKI的新标记物
血清胱抑素C （Serum Cystatin C）是血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂.分子量小,在肾小球自由滤出.与SCr相比是反应GFR更好的指标
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（Neutrophil gelatinase-associated lipocalin NGAL）分子量小,不被降解.是早期诊断CIAKI的敏感指标。

预防对比剂相关性急性肾损伤的研究进展

预防对比剂相关性急性肾损伤的研究进展樊汇1，马宇2，李曦铭2，3△摘要：对比剂相关性急性肾损伤（CA-AKI ）是在诊断或介入手术中使用对比剂所引起的一种严重并发症，目前已成为住院患者新发急性肾功能不全的主要原因之一。

选择相对低毒的对比剂，减少对比剂暴露的时间和剂量对CA-AKI 有一定的预防作用，他汀等药物以及术前术后的水化能够降低CA-AKI 的风险，目前纳米药物已被证明在动物模型中获益。

该文就当前CA-AKI 的防治进行综述，为进一步深入研究新的干预措施奠定基础，并为临床治疗提供理论依据。

关键词：造影剂；急性肾损伤；羟甲基戊二酰基CoA 还原酶抑制剂；纳米粒子；补液疗法中图分类号：R692 文献标志码：A DOI ：10.11958/20230617Research progress in the prevention of contrast-related acute kidney injuryFAN Hui 1, MA Yu 2, LI Ximing 2,3△1 Tianjin Medical University, Tianjin 300070, China;2 Department of Cardiology, Chest Hospital of Tianjin University; 3Tianjin Key Laboratory of Cardiovascular Emergency and Critical Care△Corresponding Author E-mail:******************Abstract: Contrast-associated acute kidney injury (CA-AKI) is an important complication caused by the use of contrast medium (CM) in diagnostic or interventional surgery. At present, it has become one of the major causes of acute renal insufficiency in hospitalized patients. Choosing a relatively low toxic CM and reducing the exposure time and dose of CM can prevent CA-AKI occurrence to some extent. Drugs such as statins and postoperative hydration can reduce the risk of CA-AKI. In addition, nanomedicine has shown a benefit in animal models. This paper reviews the current prevention and treatment of CA-AKI to lay the foundation for further study of new interventions and provide a theoretical basis for clinical treatment.Key words: contrast media; acute kidney injury; hydroxymethylglutaryl-CoA reductase inhibitors; nanoparticles; fluid therapy 基金项目：天津市卫生健康科技项目青年人才项目（TJWJ2021QN056）作者单位：1天津医科大学（邮编300070）；2天津大学胸科医院心血管内科；3天津市心血管急危重症重点实验室作者简介：樊汇（1997），女，硕士在读，主要从事对比剂相关性急性肾损伤方面研究。

对比剂肾病早期诊断的研究进展

ｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｐｒｏｍｉｓｉｎｇｂｉｏｍａｒｋｅｒｓｏｆＣＩＮｆｏｒｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓｃｕｔａｓｔｒｉｋｉｎｇｉｇｆｕｒｅ．Ｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒ，ｉｔｗｉｌｌｐｒｏｄｕｃｅｓａ
ｃｏｎｔｒａｓｔａｇｅｎｔｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｂｅｃａｕｓｅｏｆｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ．Ｅａｒｌｙｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｃｈａｎｇｅｏｆ
ｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓ．
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ；Ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｐｒｏｇｒｅｓｓ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｃｏｎｔｒａｓｔ－ｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ（ＣＩＮ）ｓｈｏｗｓａｓｃｅｎｄａｎｔｔｒｅｎｄｗｉｔｈｔｈｅｗｉｄｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆ
Ｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｃｏｎｔｒａｓｔ－ｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ

对比剂肾病中国专家共识

对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病（CIN）是碘对比剂应用过程中的一种严重并发症，会导致医源性肾衰竭。

CIN不仅会影响患者的临床预后，还会增加医疗费用。

随着接受造影检查和介入手术的患者不断增加，CIN已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。

专家共识认为，CIN在急性肾衰竭患者中是常见且严重的并发症。

而在慢性肾脏疾病的患者中，尤其是合并糖尿病时，CIN的危险性明显增加。

因此，在应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，建议采用估算的肾小球滤过率（eGFR）。

在高危患者中，动脉内给予离子型高渗对比剂会导致CIN 的危险性要比低渗对比剂高。

另外，大量对比剂（>100ml）会导致较高的CIN发生率。

而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约30ml）就能导致CIN和急性肾功能不全，提示CIN发生没有阈值效应。

因此，应用碘对比剂患者的处理程序应该包括持续扩容，以降低CIN的发生率。

目前还没有足够的证据证明任何辅助药物可以有效降低CIN的危险。

预防性血液透析作为降低CIN危险的治疗也尚缺乏足够的证据。

因此，应该对患者的肾功能进行评估，采取适当的扩容措施来降低CIN的发生率。

eGFR在30～59ml/(min·1.73m2)范围内的患者，应停止使用NSAIDs、其他肾毒性药物及二甲双胍。

在进行造影前后应充分水化，动脉内使用等渗对比剂，静脉内使用等渗或低渗对比剂，限制对比剂用量（<100ml），并考虑给予药物治疗。

造影后应监测血肌酐。

对于eGFR≥60ml/(min·1.73m2)的患者，应停止服用二甲双胍。

一、XXX的流行病学在临床上，血清肌酐（Cr）的变化是对比剂肾病最常用的衡量指标。

大多数文献所采用的诊断标准为应用碘对比剂后24小时内血清Cr水平升高，并在随后的5天内达峰值，血清Cr绝对值升高44.2～88.4μmol/L，或比基础值升高25%～50%。

近5年来，CIN的定义逐渐应用了较低的界限水平（血清Cr升高44.2μmol/L）或比基础值升高25%。

照影剂(对比剂)肾病

CIN預防措施
已證明有益
充分水化風險因素評分限制對比劑用量
存在爭議
碳酸氫鈉對比劑種類 N-乙醯半胱氨酸
無益或引起損害
多巴胺靜脈非諾多泮甘露醇速尿心房利尿鈉肽混合內皮素拮抗劑鈣通道阻滯劑
水化治療
水化治療是目前普遍接受有效的措施水化防治CIN的可能機制
➢ 照影前靜脈補液可以糾正亞臨床脫水;照影後補液可以減輕照影劑引起的滲透性利尿.
Company Logo
心血管事件與腎功能
最近一項薈萃分析指出，接受PCI手術的患者中約有 25%伴基線CRI，在行首次PCI手術的急性MI患者中，約20% 伴基線CRI。
冠狀動脈造影後血清肌酐水準的輕度升高 (> 1.5 m g/dL) 與心血管不良事件的發生有關。
與對比劑腎病有關的最常見的操作是冠狀動脈血管造影和/或血管成形術及電腦斷層攝影術(CT)。
3、腎小管阻塞 4、氧自由基損傷 5、免疫因素
CIN發病機制
對比劑
化學毒性
血液動力學作用
腎小管細胞損害
粘滯度
滲透壓
滲透壓利尿作用
腎血管血流緩慢緻密斑NaCl濃聚
CIN
Rudnick MR. Rev Cardiovasc Med. 2003;4 Suppl 5
GFR
管-球回饋機制啟動
腎血管收縮
血管舒張因數和收縮因數失衡
糖尿病腎病患者即使小劑量（約30ml)碘造影劑也可以導致造影劑腎病
因此，高危人群應儘量選擇等滲或低滲性非離子型造影劑，並儘量減少造影劑劑量。
CIN風險因素
固定風險因素
腎功能不全糖尿病
進行性心功能衰竭左心射血分數下降

N-乙酰半胱氨酸联合水化预防对比剂肾病的系统评价的开题报告

N-乙酰半胱氨酸联合水化预防对比剂肾病的系统评价的开题报告一、研究背景对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）是在使用造影剂时出现的一种急性肾脏损伤疾病，是临床上常见的一种并发症。

CIN的发生率约为1%-2%，但在高危人群中可达20%以上。

早期临床表现轻微，可能仅表现为轻度的肾功能损伤，但如果不及时治疗，会逐渐发展成严重的肾损害，甚至导致永久性肾脏损伤。

目前，尚无特效的治疗方法，预防为主。

N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）是一种自由基清除剂，具有保护肾脏作用。

与单纯液体水化预防相比，联合NAC肾脏保护效果更佳，但其临床应用并不一致。

因此，本研究旨在系统评价NAC联合液体水化预防对比剂肾病的预防效果和安全性，为临床合理用药提供依据。

二、研究目的本研究旨在评估NAC联合液体水化预防对比剂肾病的预防效果和安全性，为其临床应用提供科学依据。

三、研究内容和方法1. 研究内容（1）评价NAC联合液体水化预防对比剂肾病的预防效果。

（2）评价NAC联合液体水化预防对比剂肾病的安全性。

（3）探究NAC联合液体水化预防对比剂肾病的最佳剂量和用药时间。

（4）分析影响NAC联合液体水化预防效果和安全性的可能因素。

2. 研究方法（1）检索中英文文献库，涵盖PubMed、EMBASE、Cochrane Library和中国知网等，检索时间为2010年至2022年。

（2）纳入符合以下标准的研究：①采用NAC联合液体水化预防对比剂肾病；②包含对照组或单用液体水化预防组；③至少有预防效果或安全性的观察指标；④RCT或CCT研究。

（3）提取数据，并进行质量评价。

（4）将所有研究数据汇总，并进行系统评价和统计学分析。

四、研究意义对比剂肾病是造影剂应用时的一种高危并发症，而当前尚无特效的治疗方法，预防为主。

NAC联合液体水化预防是一种有效的手段，但其临床应用还存在争议。

本研究将系统评价其预防效果和安全性，为临床提供科学合理用药的依据，有利于降低CIN的发生率，减轻患者的痛苦和医疗成本。

对比剂肾病CIN研究进展及防治

防治
四、血液净化：
方式
清除溶质及效果
血流动力学作用
血液滤过对流
中分子对比剂及其稳定他小分子物质
血液透析
血液透析滤过
弥散
尿素、肌酐等小分子物质有较好的清除，对中分子物质清除能力较差，
联合弥散、对小、中分子溶质
对流和吸及某些低分子蛋白
附作用
有较高的清除率
改变
对比剂肾病CIN研究进展及防治
对比剂肾病CIN研究进展及防治
一、CIN的概述
急性肾损害网(AKIN)将AKI定义： 48小时内Scr升高≥0.3mg/dl（或较基
础值上升≥ 50%）,或尿量＜ 0.5ml/kg/h超过6小时
正常血清肌酐水平：70-123umol/l(0.8-1.4mg/dl）
对比剂肾病CIN研究进展及防治
二、诊断标准
对比剂肾病CIN研究进展及防治
机制：补充碱化液体可改善肾髓质酸性环
境,有助于减少自由基的生成,减少肾小管损伤,预防CIN。
对比剂肾病CIN研究进展及防治
防治
四、对比剂合理使用： a.种类的选择：对伴慢性肾脏疾病患者，行冠脉介入诊疗首选非离子型等渗对比剂。 b剂量：尽可能应用对比剂的最低有效剂
72小时内重复应用碘对比剂
对比剂肾病CIN研究进展及防治
四、危险因素
2、与对比剂相关的危险因素：副反应渗透压粘度对肾小管的直接毒性作用注射剂量注射途径
对比剂肾病CIN研究进展及防治
动脉内注射时（如CAG、PCI）对比剂直接流入肾动脉，局部的浓度较静脉给药时高很多，其对比剂的肾毒性远较静脉注射时高，发生CIN的危险性大。
对比剂肾病CIN研究进展及防治

对比剂肾病：观点依旧

对比剂肾病：观点依旧H.S. Thomsen, S.K. Morcos & B.J. BarrettActa Radiol 2008近5年来，对比剂肾病（CIN）引起的致病率和死亡率逐渐上升，因此成为人们关注的一大热点。

CIN是一个严重并发症，尤其是对伴有糖尿病的严重慢性肾病（CKD）患者。

各种减少CIN 发病率的方法皆受到高度争议，包括对比剂的选择，药物性干预和扩容。

CIN 的病生原理仍不确定，但肯定存在肾血流的下降及对肾小管细胞的直接毒素作用。

近5年来，关于CIN的报道不下900篇，其中不到5％是随机前瞻性对照研究。

尽管对CIN的报道众多，但大致雷同。

而最有效的减少CIN发病的方法为使用最小可能剂量的低渗或等渗对比剂、扩容、禁肾毒性药物以及避免48小时内重复注射对比剂。

关键词：对比剂；对比剂肾病；预防；药物性干预；扩容。

自2003年来，对比剂肾病重新受到肾内专家、放射专家和心内专家的关注，部分是因为NEPHRIC研究提出了等渗非离子二聚体的使用能减少CIN的发生（1）。

然而，目前缺乏非离子二聚体肾毒性小于非离子单体对比剂肾毒性的从病生理角度的解释。

此外，近期研究也未得到与NEPHRIC相同的结果。

（2-6）一个主要问题是对比剂肾病是一个排除性诊断。

一般情况下，当出现快速通常是暂时性肾小球滤过率（GFR）下降时，我们认为是对比剂造成的（7，8）。

由于缺乏合适的动物模型等原因，尽管通过30年的研究，我们仍不清楚CIN 的病生原理。

目前为止还是无法建立有效的动物模型。

而对CIN的持续关注部分是因为确诊后2年内，CIN病人具有更高的致病率与死亡率（9-12）。

因此，虽然机制不明，CIN已不再因为只是暂时性肾功能下降无长期后果而被忽视。

本文旨在对当前该领域最新的文献进行回顾性总结。

检索方法我们查找范围包括Coehrane图书馆（2000－2006），PUBMED（2001－2007.01.04）和EMBASE（2001－2006），限制语言为英语、法语、德语、西班牙语和丹麦语，搜索主题为“对比剂肾病”。

对比剂肾病中西医结合防治进展

础上，ＶＤ负压封闭创面，以促进创面肉芽组织生长，予Ｓ可
创面面积及深度明显缩小，通过加强营养支持综合治疗，并为后期皮瓣的修复创造了良好条件，缩短了整个治疗过程，
灵活，切取简便，旋转角度大，区能直接缝合，据术前多供可普勒监测的皮支点随易切取。缺点是不带皮神经，移位后皮
忌症，面坏死组织过多不利于皮瓣成活，创而且褥疮的病人
大多因长期卧床组织慢性消耗营养不良，用ＶＤ技术能使Ｓ使较大的创面在相对较短的时间内缩小到皮瓣能够修复的范围，坏死组织及渗出液被迅速清除，面组织很快转化为创新鲜的创面，为二期皮瓣修复创面创造了良好的软组织基床，也减少了后续手术的创伤，保证了手术的成功率，ＳＶＤ技术可以保证术前有充足的时间对患者进行综合治疗，使患者能够耐受手术，也便于术者根据患者的具体情况进行延期修
［］胡斯旺，开宇，劲，臀区穿支皮瓣的应用解剖学研究３戴梅等．
［］中国临床解剖学杂志，０６，４２：４２６Ｊ．２０２（）２３— ４．
［］张世民，４徐达传，俞光荣，穿支皮瓣的发展与临床应用进展等．［］中国临床解剖学杂志，０６２２（）２８２１２９Ｊ．２０，４２： — ３，．４２３
究［］中华整形外科杂志，０，１４：８２０Ｊ．２５２（）２ — ８．０７［］朱格非，２王玉荣，孙家明．穿支皮瓣的研究进展［］解剖与临Ｊ．

对比剂急性肾损害的防治进展

万方数据生国！坠查筐苤壶！堂生！Ｑ旦筮！璺鲞筮ｉ魍略的比较（ｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｆｏｌｌｏｗｉｎｇｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，ＲＥＭＥＤＩＡＬ）研究也提示，Ｎ乙酰半胱氨酸减少ＣＩＡＫＩ发生的危险。

维生素Ｃ作为临床常用的抗氧化剂，能减轻肾功能不全患者接受ＣＡＧ或ＰＣＩ时对比剂引起的肾损害。

３易导致对比剂急性肾损害的危险因素在目前观察到的危险因素中，大多数危险因素，包括高龄、肾功能不全、心功能不全及糖尿病等已被以往的研究所证实。

冠状动脉钙化（ＣＡＣ）与肾功能不全有明确的相关性。

ＣＡＣ可能伴有全身动脉僵硬度增加、肾血流量下降以及肾小球滤过率降低。

毫无疑问，既往高血压病史是ＣＩＡＫＩ的危险因素之一。

围手术期血压与ＣＩＡＫＩ有关。

一些研究结果显示，术前高血压［收缩压≥１４０ｍｍＨｇ和（或）舒张压≥９０ｍｍＨｇ］是ＣＩＡＫＩ的危险因素。

高血压肾血管病变由对比剂诱导的肾血管收缩进一步减少肾血流量，降低肾小球滤过率。

另一些研究则显示，围手术期低血压是ＣＩＡＫＩ的危险因素。

Ｄｚｉｅｌｉｆｉｓｋａ等报道，粥样硬化性肾动脉狭窄的患者Ｓｃｒ、血纤维蛋白原、高敏Ｃ反应蛋白、同型半胱氨酸水平明显增高，而肌酐清除率（Ｃｅｒ）明显下降。

高纤维蛋白原血症和微量蛋白尿在糖尿病和非糖尿病患者中均是心血管疾病的危险因素，并与糖尿病肾病相关。

所以，在血纤维蛋白原水平增高这一现象的背后是动脉粥样硬化、糖尿病及代谢紊乱等危害肾功能的疾病基础。

，‘４抗氧化剂普罗布考预防对比剂急性肾损害的作用。

普罗布考因其强力抗氧化作用被广泛用于动脉粥样硬化的防治。

近期研究显示，普罗布考联合胰岛素能有效防止糖尿病大鼠肾脏病变的进展。

普罗布考在抑制大鼠体内对比剂诱导的氧化应激和肾损・３４ｌ・害方面与Ｎ乙酰半胱氨酸有相同的功效。

然而，迄今为止尚无普罗布考预防ＣＩＡＫＩ的临床试验。

为此，我们对普罗布考能否减轻不稳定型心绞痛患者ＣＡＧ和（或）ＰＣＩ后的ＣＩＡＫＩ进行了前瞻性、随机化临床试验。

预防对比剂急性肾损害研究取得新进展

步考５０每天两次，具有保护肾功能，减轻ＣＡＫＩ作用。这一研究得到０ｍｇＩ的
医界的大力认可与肯定，相关研究论文已在世界核心医学期刊美国心脏病学会主办的美国心脏病学杂志》中得到发表，这是迄今国际上首篇关于普罗布考预防对比剂急性肾损害的研究。
效治疗ＣＡＫＩＩ的方法，如何预防ＣＡＫＩＩ成为当前心脏科、肾脏科、放射科医师亟待解决的重要课题。普罗步考（ｒｂｃ１Ｐｏｕｏ）作为强力的抗氧化剂，具有抑制氧自由基产生，促进氧自由基清除，防止低密度脂蛋白胆固醇氧化的作用。研究中首次发现：对于不稳定型心绞痛接受Ｃ或ＰＩＡＧＣ的患者，围手术期预防性使用普罗
北京怡和智策咨询有限公司一直专注于心脑血管专业领域的合同研究、拥有医心评论期刊、医心网、数据管理系统等业务咨询
公司。而ＣｒｏａｃｌｒＲｅａｃｏｎａｉ（ＲＦ）是致力于医疗器械、药物前临床阶段的开发研究、临床新治疗措施和教育培训等ａｄｖｓｕｓｒｈＦｕｄｔｎＣｉａｅｏ
ＣＡＫ的防治发挥重要指导作用。ＩＩ
对比剂急性肾损害已成为医院获得性肾功能衰竭的第三大原因，高龄患者，特别是合并糖尿病、慢性肾功能不全、和慢性心功能不全等多种危险因
素的患者，接受冠脉介人手术时ＣＡＫＩ病率高达１％～５％。目前尚无有Ｉ发００
和ＳＩＩＩＰＲＴＩ试验）的独立荟萃分析数Ｉ
据结果，通过对１３２患者的荟萃分析，０例显示，相比第一代紫杉醇药物洗脱支架

磁共振钆对比剂有关安全性研究现状

磁共振钆对比剂有关安全性研究现状袁思殊，夏黎明*，杨朝霞，乔金晗MRI是一种重要的影像学检查方法，而增强MRI可提供更多的诊断信息[1]，对于全身各个系统疾病的早期诊断、鉴别诊断有着重要价值。

特别是肿瘤及肿瘤样疾病的早期诊断及性质鉴别。

有研究表明，对于女性盆腔良性、交界性、恶性肿瘤的诊断，增强MRI检查的敏感度可高达96%，准确度可达95%，明显高于T2WI[2]。

美国放射学会2014版肝脏影像报告及数据系统(liver imaging reporting and data system，LI-RADS)中指出对于肝脏疾病的诊断，除必备平扫序列T2WI、T1WI同反相位外，还推荐进行多期增强扫描[3]。

此外，增强MRI对于肿瘤患者术后随访也具有重要意义。

用于患者疗效评估，可早期发现肿瘤的残留或复发[4]。

增强MRI已成为临床疾病诊断、治疗过程中重要的评估方法。

MRI增强对比剂包括含钆对比剂(Gadolinium-based contrast agent，GBCA)、含锰对比剂以及含铁对比剂。

而GBCA是临床上最为普遍使用的。

GBCA按照分子结构不同可分为线性和大环型。

根据电荷进一步分类，即离子型和非离子型[5]。

作为一种诊断性药物，GBCA在给患者带来临床获益的同时，也存在发生不良反应的风险。

自1988年第一个GBCA 问世以来，GBCA使用已超过4.5亿剂[6]。

相对于碘对比剂，GBCA不良反应发生率较低，一直以来被认为是一种安全性更高的对比剂。

近十几年来，随着增强MRI使用的普及和推广，GBCA的使用逐年增多，影像医生日益提高了对GBCA的关注度。

特别是安全性有关问题引起了广大影像医生前所未有的重视。

在此，笔者梳理与GBCA有关的不良反应类型，对其发生机制、潜在危险及临床意义进行简要阐述，为临床正确认识GBCA安全性提供帮助。

1 肾源性系统性纤维化首次广泛引起人们关注的GBCA安全性问题是肾源性系统性纤维化(nephrogenic systemic fibrosis，NSF)。

对比剂肾病防治的研究进展

血清肌酐水平是评估肾脏功能的重要指标，但作为ＣＩＮ诊
可引起肾小球内高压，导致肾小球内皮细胞暴露和损伤，增加患者对对比剂的敏感性。（３）高血糖触发的氧化应激反应、肾素．血管紧张素系统激活、一氧化氮依赖的血管舒张功能受损等均参与了ＣＩＮ的发生。。其他危险因素还包括高龄、贫血、高血压、主动脉球囊反搏、充血性心脏病、高尿酸血症、低血压、脱水、
使用肾毒性药物等ｕ。
三、ＣＩＮ的防治措施
筛查、纠正ＣＩＮ高危因素可显著降低ＣＩＮ发生率。此外，尚
有如下措施。（一）选择合适的对比剂种类和控制对比剂用量
不良事件发生率和死亡率，已成为临床医师关注的问题。本文就ＣＩＮ防治研究进展进行综述如下。
一
过ＡＴＰ的分解作用造成腺苷的生成增多，腺苷通过激活高亲和
力的Ａ１受体造成肾人球小动脉的收缩，从而减少肾血流灌注，
导致肾脏缺氧。对比剂使肾脏血流量减少，致肾脏舒张血管物质如一氧化氮、前列腺索等生成减少，致肾血管进一步收缩、肾实质缺氧。基线肾功能损害是致ＣＩＮ发生的最大危险因素，此类患者ＣＩＮ的发生率比无肾功能损害者高５０％。糖尿病是ＣＩＮ的另一独立危险因素，一般人群ＣＩＮ发生率为２％，而糖尿病患者ＣＩＮ发病率可高达２０％Ｌｌ，其可能的原因是：（１）糖尿病尤其是病程长的患者，往往已有肾脏病变或基线肾功能减退，即使其血

对比剂肾病

对比剂肾病研究进展之五兆芳芳创作2012-10-29 17:07来源：介入放射学杂志作者：王玲等字体大小-|+随着造影技巧在临床上的普遍应用，特别是在高龄、有严重归并症患者中的应用，使对比剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）成为医院取得性肾功效衰竭的第三大主要原因，占病发率的11%.在美国，每年约有100 万次的造影操纵，CIN 的产生率达150000 次／年.至少1% 的患者需要透析治疗，住院时间平均延长17d，年用度增加达3200 万美元.不需要透析的患者住院时间平均延长2d （每天500 美元）；等于每年增加亿美元.在中国，关于CIN 的统计资料还很少，但CIN 越来越受到临床医师的存眷，本文就近年关于CIN的研究进展作一综述.1 对比剂的分类最早使用的对比剂是离子化单体，其渗透压达1500～1800mOsm/kg，如泛影葡胺（diatrizoate）.由于发明这种对比剂有毒性，随之出现了新的非离子化单体，如目前经常使用的欧乃派克（Iohexol），称为低渗对比剂，其渗透压也有600～850mOsm/kg，仍高于血浆渗透压.最后为非离子化的等渗二聚体，其渗透压为290mOsm/kg，与血浆相似，如碘克沙醇（iodixanol）.2 CIN的定义在良多研究中，CIN 的定义为：无其他原因，血管内使用对比剂后产生的急性肾功效下降.具体表示为：使用对比剂后48～72h，血清肌酐水平上升44μmol/L，或比根本血清肌酐水平上升25%.但血清肌酐水平受年龄，性别，体重等的影响，所以有人提出用肌酐清除率反应CIN.3 CIN的病理生理关于CIN 的病理生理研究众多，主要与 3 个因素相关：①碘剂的直接肾毒性作用；②肾脏微血管栓塞；③对比剂和血栓导致的肾内血管的收缩.碘剂的直接肾毒性已经得到证实，并且与对比剂的渗透压相关，体外实验显示，低离子化或非离子化、低渗或等渗的对比剂肾毒性作用较轻.但也有人提出，由于等渗对比剂增加血液黏滞度，削减肾脏血流量，影响组织氧化，与低渗对比剂相比有更多的不良作用.经皮动脉导管介入治疗患者50% 肾脏微血管内可发明微胆固醇栓子，约1% 的高危患者，急性胆固醇栓塞综合征（CES）可导致急性肾功效衰竭（ARF）.这种ARF 虽然并不是由对比剂自己直接导致，但与造影进程相关，并且与对比剂所致肾损伤同时产生，所以肾脏微血管栓塞可以视为对比剂肾病和CES 所致的ARF 的配合病理生理进程.肾内的血管收缩可以是对比剂导致的血管反响，也可以是胆固醇栓塞导致的脏器反响，最终都导致肾脏缺血、缺氧损伤.缺氧兴奋交感神经，导致肾脏血流削减，特别是髓质外层缺血.而同时，由于对比剂导致渗透性利尿和利钠，使远端肾小管重吸收增加，则髓质外层耗氧量增加，肾脏损伤减轻.有研究用微电极办法，发明使用高渗对比剂后，外髓氧分压从根本26mmHg 下降到9mmHg.也有人用血氧水平依赖的磁共振办法，发明髓质不饱和血红蛋白比例明显增加.4 CIN的危险因素和意义在几近所有使用对比剂的患者，都有轻度而短暂的肾小球滤过率（GFR）下降.是否成长成ARF 主要在于是否存在一定的危险因素.前瞻性多变量试验显示，肾脏损害的根本、糖尿病、慢性心功效不全以及对比剂用量的增加都与CIN 的危险性相关.其他的危险因素包含有效血容量削减（如脱水、肾病、肝硬化等原因），或是同时使用肾毒性药物（如非甾体类抗炎药和氨基苷类）.在所有这些危险因子中，根本肾功效损害是最重要的独立危险因素，如糖尿病（DM）肾病患者的CIN 产生率就明显增高.CIN 的病发危险在非糖尿病患者中约为13%，在糖尿病患者中约为20%.CIN 需要透析的比例很小（0.5%～2.0%），一旦产生，结果严重，其中36% 可在住院期间死亡，2 年生存率仅为19%.最近有研究发明，经皮冠状动脉成形术后短暂的肌酐上升，对远期结果有影响.主要原因在于，肾功效消退，使异常的血管病理生理减轻，心血管疾病进展加快.5 CIN的临床特点及诊断CIN 常在对比剂使用后24～72h 产生，很少伴随少尿.尿液阐发可见肾小管上皮管型，或粗颗粒状棕色管型，但有时可以没有.即便没有血清肌酐上升，对比剂也可以改动尿液的沉淀物，显示不合程度的异常，如出现上皮细胞，上皮细胞管型，颗粒管型和棕色粗颗粒管型等，有时还会有透明管型.造影后24～48h 持续肾图对提示肾功效衰竭很是灵敏（83% 的肾功效衰竭者肾图阳性），特异性也很高（93% 无肾功效衰竭者的肾图阴性）.如使用对比剂前血清肌酐正常，常表示为非少尿型的ARF.在少尿型的ARF，少尿持续时间与肌酐上升程度依赖于接受对比剂之前的根本血清肌酐水平.根本肾功效正常或轻度损害患者，少尿持续2～5d，第7 天肾功效恢复根本水平，常不需透析.30%CIN 患者可遗留一定程度的肾功效受损.6 CIN的预防战略高危患者的预测慢性肾脏疾病按照预测的肾小球滤过率（eGFR）值定义、分期.虽然血清肌酐水平是反应肾功效的关头指标，但在老年人和妇女常不克不及有效反应肾功效不全，所以现在用Cockroft-Gault 公式或MDRD 公式来评估GFR 或肌酐清除率（Ccr）.多数心血管研究显示eGFR＜60ml·min-1·-2，相当于血清肌酐＞132μmol/L，是成长成CIN、再狭窄、心肌梗死复发、收缩期或舒张期慢性心功效不全的转折点.多变量预测评分体系指出有多种危险因素的患者在冠脉造影后更容易产生CIN.也有人提出用对比剂用量与Ccr 的比值（D/CrCL）反应CIN 的危险度，并且通过实验办法测得浓度曲线下面积，发明两者高度相关.大多数进行增强造影的患者并没有成长成CIN 的危险，所以临床实践中应对患者进行预测，仅对高危患者进行有效预防和监测.CIN 的预防CIN 预防中有 5 个根本概念：①水化；②对比剂种类的选择和用量；③造影前后的药物庇护；④血液透析和血液滤过；⑤操纵后监护.水化在操纵开始前3～12h，以1～2ml·kg-1·h-1的速度开始静脉输注生理盐水或NaHCO3.如存在心功效不全或担心血容量过量，应放置右心导管监护.水化目标是使尿量达到150ml/h，当达到理想的尿量后，CIN的产生率可下降50%.对比剂种类的选择和用量一般认为，对比剂离子强度和渗透压越低，使用的对比剂量越小，肾毒性就越小.两项大样本、双盲随机对照试验证实，在碘海醇（欧乃派克）溶液协作研究（n=1196）中，欧乃派克比高离子强度对比剂优越，特别在糖尿病和有慢性肾病（CKD）根本的患者中更是如此.在进行PTCA 的高危患者中，碘克沙醇也比其他造影介质有更少的栓塞产生率，比碘克沙酸葡（甲）胺削减45% 心脏倒霉事件；所以碘克沙醇在肾脏病高危的患者中应该成为首选.也有一些小型的试验，发明碘克沙醇与其他一些非离子化单体相比，并没有明显预防CIN 的优势.在任何情况下，应尽量控制对比剂的用量，2 次造影距离应在10d 以上.国际有报导认为，选用肾毒性小的对比剂、控制对比剂的剂量和水化能使老年人平安使用对比剂.使用对比剂的剂量是肾功效不全患者产生CIN 的危险因素，造影前血清肌酐水平以及对比剂是否超出平安剂量与肾功效不全患者产生CIN 的预后相关.造影前后的药物庇护大量预防CIN 的随机试验已经明确证实：①如未随尿量弥补血容量，袢利尿剂或甘露醇会减轻CIN；②小剂量多巴胺或选择性多巴胺受体-1 拮抗剂- 非诺多巴无肾脏庇护作用；③肾毒性物质，包含NASID、氨基苷类、环孢霉素等在围造影期建议停用.还未发明确切的预防CIN 的药物，目前针对N- 乙酰半胱氨酸（NAC）防治CIN 的研究较多.普遍使用的尺度剂量是NAC600mg，造影前后各1d，口服每天 2 次.对紧急造影的患者，造影前1h 和造影后4h 各口服1g.在RAPPID 试验中，将轻～中度CRF 患者随机分为两组，辨别接受水化加NAC 和单独水化治疗.造影前静脉注入NAC （150mg/kg），造影后50mg/kg 维持4h.对体重70kg 的患者，NAC 总量达14000mg，这比以前用量明显增大.两组中对比剂用量辨别为238 和222ml，CIN 产生率辨别为5% 和21%（P=0.045），证明水化加大剂量NAC 可有效预防CIN.但最近 1 份小样本的临床试验显示，口服NAC 600mg，每天 2 次结合水化治疗，其实不比单用水化治疗更有效.一项关于NAC 预防CIN 的荟萃阐发研究认为，尚不克不及证实口服NAC 对肾功效不全患者的附加庇护作用，此研究结论不支持常规使用NAC 预防CIN.还有一些其他药物的小范围试验（如，氨茶碱，内皮素受体拮抗剂，钙拮抗剂等），结果很不一致.最近一份研究茶碱类预防CIN 的荟萃阐发显示统计学意义显著；但作者提出，将此结果当作临床有效的证据还缺乏.另一份荟萃阐发比较了茶碱和NAC 在预防CIN 中的作用，发明两者作用相仿，但在各个研究中结果不一致，所以也呼吁完善的临床试验.然而，氨茶碱不失为一种可选择的手段，并且适用于危重病伴肺部勾当性病变时.血液透析和血液滤过一份用血液滤过预防CIN 的试验发明，CRF 患者在围造影期接受血液滤过治疗可有效预防CIN 导致的肾功效破坏，可以改良院内和远期结果.然而，最近Voget 等在对比剂使用后即刻开始血液透析并持续3h.他们发明这种战略和单用生理盐水水化相比并没有更多利益，相反更容易导致肾功效受损，并且以后需要更多的透析治疗.以上对血液透析和血对比剂肾病研究进展2012-10-29 17:07来源：介入放射学杂志作者：王玲等字体大小-|+随着造影技巧在临床上的普遍应用，特别是在高龄、有严重归并症患者中的应用，使对比剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）成为医院取得性肾功效衰竭的第三大主要原因，占病发率的11%.在美国，每年约有100 万次的造影操纵，CIN 的产生率达150000 次／年.至少1% 的患者需要透析治疗，住院时间平均延长17d，年用度增加达3200 万美元.不需要透析的患者住院时间平均延长2d （每天500 美元）；等于每年增加亿美元.在中国，关于CIN 的统计资料还很少，但CIN 越来越受到临床医师的存眷，本文就近年关于CIN的研究进展作一综述.1 对比剂的分类最早使用的对比剂是离子化单体，其渗透压达1500～1800mOsm/kg，如泛影葡胺（diatrizoate）.由于发明这种对比剂有毒性，随之出现了新的非离子化单体，如目前经常使用的欧乃派克（Iohexol），称为低渗对比剂，其渗透压也有600～850mOsm/kg，仍高于血浆渗透压.最后为非离子化的等渗二聚体，其渗透压为290mOsm/kg，与血浆相似，如碘克沙醇（iodixanol）.2 CIN的定义在良多研究中，CIN 的定义为：无其他原因，血管内使用对比剂后产生的急性肾功效下降.具体表示为：使用对比剂后48～72h，血清肌酐水平上升44μmol/L，或比根本血清肌酐水平上升25%.但血清肌酐水平受年龄，性别，体重等的影响，所以有人提出用肌酐清除率反应CIN.3 CIN的病理生理关于CIN 的病理生理研究众多，主要与 3 个因素相关：①碘剂的直接肾毒性作用；②肾脏微血管栓塞；③对比剂和血栓导致的肾内血管的收缩.碘剂的直接肾毒性已经得到证实，并且与对比剂的渗透压相关，体外实验显示，低离子化或非离子化、低渗或等渗的对比剂肾毒性作用较轻.但也有人提出，由于等渗对比剂增加血液黏滞度，削减肾脏血流量，影响组织氧化，与低渗对比剂相比有更多的不良作用.经皮动脉导管介入治疗患者50% 肾脏微血管内可发明微胆固醇栓子，约1% 的高危患者，急性胆固醇栓塞综合征（CES）可导致急性肾功效衰竭（ARF）.这种ARF 虽然并不是由对比剂自己直接导致，但与造影进程相关，并且与对比剂所致肾损伤同时产生，所以肾脏微血管栓塞可以视为对比剂肾病和CES 所致的ARF 的配合病理生理进程.肾内的血管收缩可以是对比剂导致的血管反响，也可以是胆固醇栓塞导致的脏器反响，最终都导致肾脏缺血、缺氧损伤.缺氧兴奋交感神经，导致肾脏血流削减，特别是髓质外层缺血.而同时，由于对比剂导致渗透性利尿和利钠，使远端肾小管重吸收增加，则髓质外层耗氧量增加，肾脏损伤减轻.有研究用微电极办法，发明使用高渗对比剂后，外髓氧分压从根本26mmHg 下降到9mmHg.也有人用血氧水平依赖的磁共振办法，发明髓质不饱和血红蛋白比例明显增加.4 CIN的危险因素和意义在几近所有使用对比剂的患者，都有轻度而短暂的肾小球滤过率（GFR）下降.是否成长成ARF 主要在于是否存在一定的危险因素.前瞻性多变量试验显示，肾脏损害的根本、糖尿病、慢性心功效不全以及对比剂用量的增加都与CIN 的危险性相关.其他的危险因素包含有效血容量削减（如脱水、肾病、肝硬化等原因），或是同时使用肾毒性药物（如非甾体类抗炎药和氨基苷类）.在所有这些危险因子中，根本肾功效损害是最重要的独立危险因素，如糖尿病（DM）肾病患者的CIN 产生率就明显增高.CIN 的病发危险在非糖尿病患者中约为13%，在糖尿病患者中约为20%.CIN 需要透析的比例很小（0.5%～2.0%），一旦产生，结果严重，其中36% 可在住院期间死亡，2 年生存率仅为19%.最近有研究发明，经皮冠状动脉成形术后短暂的肌酐上升，对远期结果有影响.主要原因在于，肾功效消退，使异常的血管病理生理减轻，心血管疾病进展加快.5 CIN的临床特点及诊断CIN 常在对比剂使用后24～72h 产生，很少伴随少尿.尿液阐发可见肾小管上皮管型，或粗颗粒状棕色管型，但有时可以没有.即便没有血清肌酐上升，对比剂也可以改动尿液的沉淀物，显示不合程度的异常，如出现上皮细胞，上皮细胞管型，颗粒管型和棕色粗颗粒管型等，有时还会有透明管型.造影后24～48h 持续肾图对提示肾功效衰竭很是灵敏（83% 的肾功效衰竭者肾图阳性），特异性也很高（93% 无肾功效衰竭者的肾图阴性）.如使用对比剂前血清肌酐正常，常表示为非少尿型的ARF.在少尿型的ARF，少尿持续时间与肌酐上升程度依赖于接受对比剂之前的根本血清肌酐水平.根本肾功效正常或轻度损害患者，少尿持续2～5d，第7 天肾功效恢复根本水平，常不需透析.30%CIN 患者可遗留一定程度的肾功效受损.6 CIN的预防战略高危患者的预测慢性肾脏疾病按照预测的肾小球滤过率（eGFR）值定义、分期.虽然血清肌酐水平是反应肾功效的关头指标，但在老年人和妇女常不克不及有效反应肾功效不全，所以现在用Cockroft-Gault 公式或MDRD 公式来评估GFR 或肌酐清除率（Ccr）.多数心血管研究显示eGFR＜60ml·min-1·-2，相当于血清肌酐＞132μmol/L，是成长成CIN、再狭窄、心肌梗死复发、收缩期或舒张期慢性心功效不全的转折点.多变量预测评分体系指出有多种危险因素的患者在冠脉造影后更容易产生CIN.也有人提出用对比剂用量与Ccr 的比值（D/CrCL）反应CIN 的危险度，并且通过实验办法测得浓度曲线下面积，发明两者高度相关.大多数进行增强造影的患者并没有成长成CIN 的危险，所以临床实践中应对患者进行预测，仅对高危患者进行有效预防和监测.CIN 的预防CIN 预防中有 5 个根本概念：①水化；②对比剂种类的选择和用量；③造影前后的药物庇护；④血液透析和血液滤过；⑤操纵后监护.水化在操纵开始前3～12h，以1～2ml·kg-1·h-1的速度开始静脉输注生理盐水或NaHCO3.如存在心功效不全或担心血容量过量，应放置右心导管监护.水化目标是使尿量达到150ml/h，当达到理想的尿量后，CIN的产生率可下降50%.对比剂种类的选择和用量一般认为，对比剂离子强度和渗透压越低，使用的对比剂量越小，肾毒性就越小.两项大样本、双盲随机对照试验证实，在碘海醇（欧乃派克）溶液协作研究（n=1196）中，欧乃派克比高离子强度对比剂优越，特别在糖尿病和有慢性肾病（CKD）根本的患者中更是如此.在进行PTCA 的高危患者中，碘克沙醇也比其他造影介质有更少的栓塞产生率，比碘克沙酸葡（甲）胺削减45% 心脏倒霉事件；所以碘克沙醇在肾脏病高危的患者中应该成为首选.也有一些小型的试验，发明碘克沙醇与其他一些非离子化单体相比，并没有明显预防CIN 的优势.在任何情况下，应尽量控制对比剂的用量，2 次造影距离应在10d 以上.国际有报导认为，选用肾毒性小的对比剂、控制对比剂的剂量和水化能使老年人平安使用对比剂.使用对比剂的剂量是肾功效不全患者产生CIN 的危险因素，造影前血清肌酐水平以及对比剂是否超出平安剂量与肾功效不全患者产生CIN 的预后相关.造影前后的药物庇护大量预防CIN 的随机试验已经明确证实：①如未随尿量弥补血容量，袢利尿剂或甘露醇会减轻CIN；②小剂量多巴胺或选择性多巴胺受体-1 拮抗剂- 非诺多巴无肾脏庇护作用；③肾毒性物质，包含NASID、氨基苷类、环孢霉素等在围造影期建议停用.还未发明确切的预防CIN 的药物，目前针对N- 乙酰半胱氨酸（NAC）防治CIN 的研究较多.普遍使用的尺度剂量是NAC600mg，造影前后各1d，口服每天 2 次.对紧急造影的患者，造影前1h 和造影后4h 各口服1g.在RAPPID 试验中，将轻～中度CRF 患者随机分为两组，辨别接受水化加NAC 和单独水化治疗.造影前静脉注入NAC （150mg/kg），造影后50mg/kg 维持4h.对体重70kg 的患者，NAC 总量达14000mg，这比以前用量明显增大.两组中对比剂用量辨别为238 和222ml，CIN 产生率辨别为5% 和21%（P=0.045），证明水化加大剂量NAC 可有效预防CIN.但最近 1 份小样本的临床试验显示，口服NAC 600mg，每天 2 次结合水化治疗，其实不比单用水化治疗更有效.一项关于NAC 预防CIN 的荟萃阐发研究认为，尚不克不及证实口服NAC 对肾功效不全患者的附加庇护作用，此研究结论不支持常规使用NAC 预防CIN.还有一些其他药物的小范围试验（如，氨茶碱，内皮素受体拮抗剂，钙拮抗剂等），结果很不一致.最近一份研究茶碱类预防CIN 的荟萃阐发显示统计学意义显著；但作者提出，将此结果当作临床有效的证据还缺乏.另一份荟萃阐发比较了茶碱和NAC 在预防CIN 中的作用，发明两者作用相仿，但在各个研究中结果不一致，所以也呼吁完善的临床试验.然而，氨茶碱不失为一种可选择的手段，并且适用于危重病伴肺部勾当性病变时.血液透析和血液滤过一份用血液滤过预防CIN 的试验发明，CRF 患者在围造影期接受血液滤过治疗可有效预防CIN 导致的肾功效破坏，可以改良院内和远期结果.然而，最近Voget 等在对比剂使用后即刻开始血液透析并持续3h.他们发明这种战略和单用生理盐水水化相比并没有更多利益，相反更容易导致肾功效受损，并且以后需要更多的透析治疗.以上对血液透析和血液滤过不合结果的可能解释是：血液滤过的血流动力学稳定，包管了肾脏的血液灌注.血液滤过还可高容量水化，可通过对流滤过以及滤膜的吸附作用去除对比剂，从而削减肾脏对比剂的接触.操纵后监护住院高危患者血浆肌酐应在造影后24h 复查.对门诊患者，特别是那些eGFR＜60ml/h 的患者，建议留院不雅察，或出院后在48h 监测血清肌酐水平.成长成严重CIN 的患者，都是在造影后24～48h 内肌酐升高44μmol/L的.对那些没有肌酐上升也没有相关事件产生的患者，可予出院.CIN 的危险度也应该知情告之.对eGFR≤30ml·min-1·-2时，应对患者提及血透的可能.最后，对那些eGFR≤15ml·min-1·-2者，应请肾脏科医师会诊，作好造影后透析的准备.到目前为止，还没有药物能完全预防CIN，我们可以通过以下办法削减其产生率：①水化达到造影后最初6h150ml/h 的理想尿量；②选择碘克沙醇作为对比剂；③限制对比剂用量；④使 2 次造影距离达到10d 以上；⑤口服NAC 600mg，每天 2 次（造影前后各服 2 个剂量）.液滤过不合结果的可能解释是：血液滤过的血流动力学稳定，包管了肾脏的血液灌注.血液滤过还可高容量水化，可通过对流滤过以及滤膜的吸附作用去除对比剂，从而削减肾脏对比剂的接触.操纵后监护住院高危患者血浆肌酐应在造影后24h 复查.对门诊患者，特别是那些eGFR＜60ml/h 的患者，建议留院不雅察，或出院后在48h 监测血清肌酐水平.成长成严重CIN 的患者，都是在造影后24～48h 内肌酐升高44μmol/L的.对那些没有肌酐上升也没有相关事件产生的患者，可予出院.CIN 的危险度也应该知情告之.对eGFR≤30ml·min-1·-2时，应对患者提及血透的可能.最后，对那些eGFR≤15ml·min-1·-2者，应请肾脏科医师会诊，作好造影后透析的准备.到目前为止，还没有药物能完全预防CIN，我们可以通过以下办法削减其产生率：①水化达到造影后最初6h150ml/h 的理想尿量；②选择碘克沙醇作为对比剂；③限制对比剂用量；④使 2 次造影距离达到10d 以上；⑤口服NAC 600mg，每天 2 次（造影前后各服 2 个剂量）.。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

冠脉造影术（Ａ及经皮冠脉介入治疗（Ｃ）ＣＧ）ＰＩ在冠心病诊断及治疗中已不可缺少。对比剂引起的肾脏损害，比剂肾病（Ｉ对ＣＮ）日益引起人们的关注，已成为仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起院内急性肾损伤的第三大诱因。ＣＮ延长住院时间，重Ｉ严
关。ＣＤ患者多合并抗氧化系统缺陷和高氧化应Ｋ激状态，对比剂在肾脏内可介导ＲＳ的进一步蓄而Ｏ
积，加重肾髓质缺氧。同时，ＫＣＤ患者肾脏的代偿功能减低，肾单位排泄对比剂的负荷相应提高，比对
可能的机制包括： ①造影剂引起‘血流减少；肾 ②造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性； ③造影剂通过氧化应激反应生成过量的反应性氧自由基（Ｏ）而ＲＳ从
山东医药２１第５第２０２年２卷４期
・
综述与讲座・
对比剂肾病的研究现状
田间，孙福成
（生部北京医院，京１０３）卫北０７０
关键词：比剂；对肾小球；肾小管疾病中图分类号：５５３Ｒ９．文献标志码：Ａ文章编号：０２２６２１）４０９－４１０－６Ｘ（０２２－２００
Ｊｒｎｏａ等选取１２例接受ＰＩｄ４Ｃ治疗合并慢性肾功能不全（Ｃ ≥１２６ｔｌＬ或肾小球滤过率＜Ｓｒ３．ｘ／ｍｏ
一
。
６／ｍｎ・．３ｍ）０ｍＬ（ｉ１７的患者进行危险因素分析，
欧洲泌尿生殖影像学学会对比剂安全分会在２００７年发布的对比剂应用指南中ＣＮ的诊断标准Ｉ为在血管内应用对比剂的３ｄ后，血清肌酐（Ｃ）Ｓｒ绝对值升高４ｍｌＬ或较基础Ｓｒ平升高２％。４Ｉｏ￣／Ｃ水５２００７对比剂肾病中国专家共识中提出的ＣＮ诊断Ｉ标准则将评估Ｓｒ的时间缩短至应用碘对比剂后Ｃ４。对比剂对肾脏造成损伤的机制尚不明确，８ｈ内
有效循环血量不足，故也是ＣＮ的重要危险因素之Ｉ
时还可能需要血液透析、肾脏移植等治疗维持生命，
甚至增加院内全因病死率。识别ＣＮ的危险因素Ｉ
并恰当预防是减少ＣＮ发生率和减少院内病死率Ｉ
的重要手段。
１ＣＮ的定义Ｉ
９２
制剂（ＣＩ及血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂（Ｒ）ＡＥ）ＡＢ类
药物的作用尚不明确。理论上，ＣＩＡＢ类药ＡＥ及Ｒ物可通过抑制肾素血管紧张素系统的激活从而拮抗对比剂造成的缩血管作用，可以抑制肾小管上皮还细胞的凋亡］ａｇｓ等的研究显示，ＣＩ药。ＤｎａＡＥ类
例基础Ｓｒ０ｍｏＬ的患者，现合并糖尿病Ｃ ≤１６￣ｌ／发发生ＣＮ的风险较对照组升高９％。② 充血性Ｉ０心力衰竭（ＨＦ：ＨＣ）ＣＦ导致交感压素分泌增加，激活肾素血管紧张素系统，从而引起肾脏血管收缩，质缺血，ＣＦ患者多有髓且Ｈ
其中左室射血分数＜０患者ＣＮ的发生率是对４％Ｉ照组的３５倍。且既往Ｃ．ＨＦ病史也是ＣＮ发生Ｉ的独立危险因素。③慢性肾功能不全（Ｋ：ＪＣＤ）
ＣＤ作为ＣＮ最重要的危险因素主要与氧化应激ＫＩ机制、肾脏代偿功能降低、比剂肾脏滞留延长有对
２１患者相关危险因素 ①糖尿病：．糖尿病肾损伤的发病机制包括：．血糖引起晚期糖基化终末产ａ高
物生成，导致血管内皮细胞功能障碍，括对缩血管包
物质和肾脏缺血状态的敏感性提高，Ｏ介导的扩Ｎ
血管作用降低等；．多种细胞因子及高血糖相关ｂ与的肾小球内高血压、灌注及高滤过现象；．高ｅ反应性氧自由基代谢增加。因此，比剂对糖尿病肾病患对者的肾脏造成缺血性损伤更为严重。Ｊｓｐｏｅｈ等对接受ＰＩＣ治疗患者的一项病例对照研究中，选取５９７６
损伤细胞的功能和结构；造影剂可与尿中的蛋白 ④ 质或尿酸盐结合阻塞肾小管。
２ＣＮ的危险因素Ｉ
剂的黏度与渗透压相对升高，进一步加重对比剂的肾损伤。而肾小球滤过率减低引起对比剂排泄减
慢，其在肾脏滞留延长，又加重了对比剂的缩血管作用和对肾小管的直接毒性。接受ＰＩ治疗的患者Ｃ中，Ｃ￣２５２ＩｏＬ的患者ＣＮ发生率是对照Ｓｒ６．ｍｌ＞￣／Ｉ组的１．１８倍。④ 药物：Ｊ使用利尿剂、甾体类抗非炎药（ＳＩｓ等肾毒性药物均可增加ＣＮ的发生ＮＡＤ）Ｉ风险。利尿剂可加重肾脏灌注不足，ＮＡＤ而ＳＩｓ则减少了肾脏前列腺素的合成。血管紧张素转换酶抑