--小儿静脉营养

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2、热卡：热卡需要主要分为维持基础需要 及生长两部分。环境温度对早产儿能量消 耗影响较大，稍低于中性温度即可增加 78kcal/kg.d。静脉营养短期应用50-60 kcal/kg.d即可，如需1周以上静脉营养应 提供生长发育所需热卡，如需每天增长 15g/kg，则需100-120 kcal/kg.d。
2、代谢性酸中毒必须在纠正后才能用； 3、循环衰竭、肝肾功能不全、BUN在36mg/dl以上禁用； 4、严重缺氧，血胆红素在170-200μmol/L(10-12mg/dl)以上者，
不用中性脂肪。 5、高脂血症，血小板减少，不用中性脂肪。
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三、方法：
㈠根据输液途径 1、中心静脉：针管从头皮或颈部穿刺静脉，
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早产儿热卡需要
项目 基础代谢 活动 寒冷刺激 粪便丢失（摄入的10%） 生长 总计
kcal/kg .d
47 4 10 15 50 126
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3、氨基酸：供应氨基酸的主要目的是达到 正氮平衡。早产儿由于缺乏几种蛋白质水 解酶故除成人的8种必需氨基酸外，组氨酸、 胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也为早产儿所必 需。但如血中酪氨酸浓度过高也可造成神 经系统损害。牛磺酸与新生儿或早产儿神 经系统发育和成熟密切相关。可促进早产 儿听觉系统成熟,是大脑和骨髓细胞容积的 渗透调节剂。能更好地乳化脂肪、参与胆 汁酸代谢，有助于避免与长期TPN相关的淤 胆和肝损。早产儿肾脏重吸收功能差，潜 在牛磺酸缺乏的危险性远大于足月儿。
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早产儿TPN每日90 kcal/kg，相当于经口喂养的120 kcal/kg，无特殊动力作用和大便丢失热卡。单独 增加热卡至120 kcal/kg .d以上并不能成比例的增 加体重，但在能量、蛋白质、维生素等均增加时， 体重可成比例增加。早产儿接受50 kcal/kg .d非 蛋白热卡（NPC）及2.5g /kg .d白蛋白即可保持正 氮平衡。如NPC>70 kcal/kg .d，白蛋白2.7~3.5 g/kg .d，早产儿生长可达宫内生长速度。葡萄糖 及脂肪为胃肠道外营养热能的来源。非蛋白热量来 源中，脂肪的比例为35%较为合适。
不同体重新生儿液体需要量（ ml/kg.d ）
体重 1000~1499g 1500~2499g 日龄
1天 80~100 100~120 120~180
50~60 60~80 80~100 100~150
≥2500g
40~50 50~70 70~90 100~150
小儿静脉营养
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危重患儿由于入量不足，体内组织破坏， 分解代谢旺盛及糖原消耗，极易造成负 氮平衡，致使血浆蛋白降低，抗体形成 减少，甚至出现恶病质，严重影响疾病 恢复与生长发育。在早产儿仅短暂的营 养不良即可影响脑细胞的发育。因此营 养支持特别重要。
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概念：
当小儿不能耐受经肠道营养时， 完全由 静脉输入各种人体所需的营养素来满足 机体代谢及生长发育需要的营养支持称 胃肠外营养( Total Penteral Nutrition, TPN) 即静脉营养( intravenfeeding)， 仅由静脉补充营养的不足部分称部分肠 外营养(Partical Parenteral Nutrition, PPN ) 。
2、部分静脉营养（PPN）：部分经口喂养， 不足部分从静脉给入。生后能口服者尽量 口服喂养，因可刺激胃肠激素释放，促进 早产儿胃肠功能的成熟。
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四、静脉营养液的成份
1、液体的需要量：依胎龄、日龄、体重而异。 胎龄越小，体液占体重百分比越高，需水 量越多。体重1000g早产儿总体液占体重的 85%，足月儿占75%。新生儿正常情况下消 耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便 中排泄的液体。不显性失水受新生儿成熟 程度、呼吸次数、环境湿度、啼哭和活动 度（增加30%）、光疗或在辐射保温台（增 加80%-100%）等因素影响。
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新生儿和早产儿基础代谢时水维持量（ml/kg.d)
出生时体重 ＜1500g 1500-2500g ＞ 2500g
不显性失水 尿 粪 总量 光疗增加
25~50 40~80 0~5 60~140
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15~35 50~100
5~10 70~150
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20~30 25~60 5~10 50~100
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最好选用含18-19种氨基酸的小儿氨基酸 溶液。含足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸。 而成人氨基酸液甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨 酸含量很高，早产儿用后易产生高苯氨酸、 高蛋氨酸血症及高氨血症，对早产儿不利。
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氨基酸的应用：生后第三天开始，从 0.5-1g/kg.d始,以0.5-1g/kg.d速度递增, 最大量至2.5-3.0g/kg.d,加葡萄糖配成 终浓度＜2%氨基酸液输入，1%氨基酸溶 液的渗透压为100mosm/L,每克氨基酸提 供4kal热量。蛋白量高于3g/kg.d可致氮 质血症、高氨基酸血症、增加胆汁淤积 性黄疸的发生率和降低智商。
经颈内外或锁骨下静脉送至上腔静脉。 操作复杂，并发症多，用于高浓度葡萄 糖输入，可用于长期静脉营养。 2、周围静脉：操作简单易行，并发症少， 如操作熟练，也要维持较长时间静脉营 养，适于低渗负荷的营养液。
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㈡根据营养量可分为
1、全静脉营养（TPN）：所有营养物质均从 静脉输入。适用于严重胃肠道畸形、NEC、 顽固腹泻等，这些病儿可能作了广泛肠切 除或胃肠道需长期休息。另一种情况即 VLBW儿，胃肠功能不成熟，特别是有RDS者， 不能耐受肠道内喂养，开始需全胃肠道外 喂养。
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4、葡萄糖：葡萄糖是最理想的碳水化合物， 主要提供热能，节省氮的消耗，新生儿和 早产儿周围静脉营养常用5-12%葡萄糖液， ＞13%刺激血管可发生静脉炎，中心静脉 可用25%葡萄糖。足月儿输糖速度78mg/kg.min→12-14 mg/kg.min。早产儿 从6 mg/kg.min→12 mg/kg.min，维持血 糖速度＜7mmol/L(125mg/dl)。血糖＞150 mg/dl时可导致糖尿，渗透性利尿，及血 渗透压过高。＜1000早产儿头三天用5%葡 萄糖，渐增至10%。早产儿生后随日龄增 长，对糖的耐受性逐步增加。
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一、胃肠外营养适应症：
1、先天性消化道畸形外科手术治疗前后； 2、短肠综合征； 3、NEC内科保守治疗患者； 4、严重RDS，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者； 5、顽固性腹泻； 6、无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿； 7、严重营养不良者。
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二、胃肠外营养禁忌症：
1、患严重败血症、NEC等症新生儿在应用抗生素使病情稳定之 前不用；