流行性感冒的临床诊断及治疗

流行性感冒的临床诊断及治疗

流行性感冒是人类面临的主要公共健康问题之一，是由流行性感冒病毒引起的急性上呼吸道传染病，好发于秋冬季节，主要在学校、单位及公共娱乐场所人群聚集的地方迅速传播。流感的流行病学最显著特点为：突然暴发，迅速扩散，造成不同程度的流行，具有季节性，发病率高但病死率低（除人感染高致病性禽流感）。如何有效控制和治疗流行性感冒是众多基层医院亟待解决的问题。本文从流行性感冒的病因病机、临床表现、治疗原则、确诊标准、临床用药等综述流行性感冒的诊断与治疗。

标签：流行性感冒；病因；治疗原则；诊断标准；药物治疗

流行性感冒是由流行性感冒病毒引起的急性上呼吸道传染病，好发于秋冬季节，主要在学校、单位及公共娱乐场所人群聚集的地方迅速传播。流感不仅严重影响患者生活质量和劳动能力，还可使年老体弱或有慢性基础疾病者因并发细菌性肺炎、中毒性脑病或中毒性休克而死亡[1]。由于流行性感冒是一种临床常见病、多发病，持续时间长，大约持续7w，病情重，易并发鼻炎、咽喉炎、肺炎、心肌炎等疾病，严重危害人们的身体健康[2]。自20世纪90年代以来，每年都有一次小的流行，且每次流感病毒均有所不同，因此在临床上就需要我们医务工作者进行认真分析、研究，进而对症治疗。

1 病因和发病机制

1.1 病原学和流行病学流感病毒属正粘病毒科，系RNA病毒。病毒颗粒呈球型，直径约80～120nm。根据病毒抗原所在部位不同分内部抗原和外层抗原两类，内部抗原的核心为单链核糖核酸蛋白，据其抗原性不同将流感病毒分为甲、乙、丙三型；外层抗原为糖蛋白，包括血凝素和神经氨酸酶两种。据其抗原性不同又可将同型病毒分为若干不同亚型，外层抗原常常发生抗原性变异。

1.2 发病机制和病理生理流感的发病主要由于流感病毒直接造成呼吸道粘膜细胞损伤所致，根据病变主要部位及其严重程度可分为单纯型、肺炎型和中毒型等[3]。流感病毒通过空气飞沫侵入呼吸道，借助病毒表面的血凝素与呼吸道粘膜上皮细胞表面的受体结合并吸附其上，神经氨酸酶同时作用于上皮细胞的核蛋白受体并与之结合。侵入的病毒可在上皮细胞内繁殖，损害柱状纤毛上皮细胞、杯状细胞和腺体分泌，并导致上皮细胞的增生、坏死、粘膜局部充血、水肿和浅表溃疡等卡他性病变，这是单纯型流感的基本病变；如病变继续扩散到支气管、细支气管、肺泡和支气管周围组织，可引起粘膜水肿、充血、淋巴细胞浸润，并伴有微血管栓塞、坏死、小动脉瘤形成和出血等，即形成临床上的肺炎型流感；如病变波及中枢神经系统，引起脑膜充血及脑组织软化等，即中毒型流感。附着细胞表面的病毒可迅速扩散，侵入血液或淋巴循环，继而引起全身临床表现[4]。

2 临床表现

2.1 症状和体征流感起病急骤，以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。根据临床表现主要分为单纯型、肺炎型、中毒型等。

2.1.1 单纯型最常见，主要症状有头痛、畏寒、高热、腰背及四肢酸痛、乏力等，高热常持续2～3d后逐渐下降，此后，呼吸道症状出现，如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等。

2.1.2 肺炎型可由单纯型转变或直接发病为肺炎型，多见于婴幼儿、年老体弱者。起病初同单纯型流感，1～2d后症状加重，表现为高热不退、咳嗽剧烈、气促发绀、咯血性痰、两肺湿啰音。胸部X线检查见双侧肺野呈散在性絮状阴影。

2.1.3 中毒型流感病毒侵入神经系统和心血管系统引起中毒症状，临床表现为脑炎或脑膜炎，出现持续高热、昏迷、抽搐、可有脑膜刺激征。

2.2 实验室检查白细胞计数减少，淋巴细胞相对增多，继发感染时白细胞计数及中性粒细胞增多。

2.3 并发症并发细菌感染时可出现细菌性气管炎、支气管炎或肺炎。细菌性肺炎常于流感后2～4d出现高热、剧咳、脓性痰、呼吸困难、发绀、肺部湿啰音，白细胞计数和中性粒细胞明显增高，痰培养可有病原菌生长。

3 临床诊断标准

3.1 需要考虑流感的临床情况

3.1.1在流感流行时期，出现下列情况之一，需要考虑是否为流感：①发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状。②发热伴原有慢性肺部疾病急性加重。③婴幼儿和儿童发热，未伴其他症状和体征。④老年人新发生呼吸道症状，或出现原有呼吸道症状加重，伴或未伴发热。⑤重病患者出现发热或低体温。

3.1.2 在任何时期，出现发热伴咳嗽或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史。如患者发病前7天内曾到有流感暴发的单位或社区；与流感可疑病例共同生活或有密切接触；从有流感流行的国家或地区旅行归来等。

3.2 需要安排病原学检查的病例若有条件，对出现以上情况的病例，可安排病原学检查以求明确诊断。对于明确诊断与否会对临床处理产生影响的病例，宜积极安排病原学检查。这些病例一般包括：需决定是否应及时启动抗病毒治疗的高危病例；是否确诊对安排其他诊断检查有影响的病例；需决策是否应用抗生素治疗的病例；等待诊断结果来安排相应感染控制措施的病例；进行流行病学采样调查的病例等[5]。

3.3 确诊标准具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳

性者，可以确诊为流感：①流感病毒核酸检测阳性。②流感病毒快速抗原检测阳性，需结合流行病学史作综合判断。③流感病毒分离培养阳性。④急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

3.4 重症流感判断标准流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例。①神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。②呼吸困难和/或呼吸频率加快：成人及5岁以上儿童>30次/min；1岁～5岁>40次/min；2月龄～12月龄>50次/min；新生儿～2月龄>60次/min。③严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。

④少尿：成人尿量<400ml/24hr；小儿尿量<0.8ml/kg/h，或每日尿量婴幼儿<200ml，学龄前儿<300ml，学龄儿<400ml，14岁以上儿童<17ml/h；或出现急性肾功能衰竭。⑤动脉血压<90/60 mmHg。⑥动脉血氧分压<60 mmHg或氧合指数<300。⑦胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48h内肺部浸润影扩大≥50%。⑧肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等酶水平迅速增高。⑨原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。

4 治疗原则

4.1 根据病情严重程度评估确定治疗场所。

4.1.1住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）①妊娠中晚期妇女。

②基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。③符合重症流感诊断标准。④伴有器官功能障碍。

4.1.2 非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。

4.2 在发病36h或48h内尽早开始抗流感病毒药物治疗。虽然有资料表明发病48h后使用神经氨酸酶抑制剂亦可以有效，但是大多数研究证明早期治疗疗效更为肯定。

4.3 避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。一般地说，中、后期（≥5d）出现的肺炎，影像学上呈现叶、段分布的局限性或融合性肺部浸润或实变，临床上持续发热、咳黄脓痰，提示细菌性肺炎，需要使用抗生素，药物选择一如前述。重症流感住院期间发生肺炎，则按医院获得性肺炎恰当、合理选用抗生素。

4.4 合理使用对症治疗药物。与普通感冒不同，目前已有特异性抗流感病毒药物。流感患者只要早期应用抗病毒药物，大多不再需要对症治疗。如果使用，应提高针对性，不一定都用复方制剂。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症及Reye综合征相关，偶可致死。

5 临床药物治疗