手术中快速冰冻切片检查知情同意书

手术中快速冰冻切片检查知情同意书

患者姓名：

科室：性别：

床号：年龄：

住院号；婚姻：送检单位：检查介绍和建议

医生已告知我患有，需要在手术中进行快速冰冻切片检查，以决定下一步治疗的方案。

手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，要求病理医师在短时间内（40分钟内），根据对切除标本的巨检和组织块快速冰冻切片观察后，向手术医师提供参考性病理学诊断意见。

限于医学技术的发展水平，目前冰冻切片的诊断准确率有限。

手术中冰冻检查潜在风险和对策：

1、我理解冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性（取材有限、时间有限、切片质量差于常规石蜡切片），其准确率一般在95%左右。

2、我理解一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻切片报告中提示等待常规石蜡切片诊断。

3、我理解冰冻切片报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。

4、我理解冰冻切片报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。

5、我在权衡风险与危害后，愿意“接受”，或“拒绝”冰冻检查，或等待准确性更高的“常规石蜡切片诊断”。(请选择其中一项)

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名身份证号码

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系身份证号码

签名日期年月日医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名科室签名日期年月日注：此知情同意书应与冰冻申请单在手术前一天提前发送到病理科，以便安排工作。手术中快速冰冻切片检查须知手术中快速活体组织病理学检查（快速活检）是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的急会诊，需要临床医师与病理医师间的密切合作。故临床医师、患者及其家属应当明确快速活检的：①局限性、②适用范围、③慎用范围和④不宜应用范围。

一、局限性

快速活检要求病理医师在很短时间内（30～40分钟），根据对切除标本的巨检和组织块快速冷冻切片的观察，向手术医师提供的参考性病理诊断意见。由于冷冻切片取材有限，时间有限，制片质量有限，与常规石蜡切片的病理诊

断相比，快速活检会诊具有更多的局限性和误诊的可能性，准确率在95%左右。有的病例难以快速诊断，需要等待常规石蜡切片进一步明确诊断。

二、适用范围

1.需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤／良性肿瘤或恶性肿瘤等），以决定手术方案的标本。

2.了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。

3.确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。

4.确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。

三、慎用范围

涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术（例如喉癌、阴茎癌等）切除的标本。需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。

四、不宜应用范围

1.疑为恶性淋巴瘤。

2.过小的标本（检材长径≤0.2cm者）。

3.术前易于进行常规活检者（例如胃癌、肠癌、肺癌等可通过内窥镜活检术前诊断）。

4.脂肪组织、骨组织和钙化组织。

5.需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤（例如子宫平滑肌肉瘤）。

6.主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤（例如甲状腺滤泡腺癌、某些乳头状癌）。

7.已知具有传染性的标本（例如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等）。

以上内容，临床医师应于手术前向患者和／或患者授权人说明快速活检的意义和局限性等，取得患者和／或患方的知情和理解。患者和／或患者授权人应在由医院制定的《手术中快速冰冻切片检查知情同意书》签署意见和签名。

摘自《临床技术操作规范》（病理学分册）P10-11