产科出血的抢救经验和教训-段涛

全子宫/次全子宫切除
• • • • • • 严重低血压 > 20-30 min 尽管采取了其他手术治疗，持续失血 (>3 L) 输血后效果不佳 ECG 改变 前置胎盘/胎盘植入出血 DIC/ Washout phenomenon 无法得到凝血因子
大量无法控制出血的原因
• • • • 消耗性凝血障碍 过度纤溶 稀释性凝血功能障碍 低体温—凝血cascade的酶活性下降+血小板 功能障碍 • 多输血综合征—血小板和凝血因子消耗殆尽 • 代谢改变—酸中毒
产科的主要任务
4P/5P
• Preeclampsia • Postpartum hemorrhage • Preterm birth • Problems associated with birth • Prenatal diagnosis and therapy
3P
• • • Predict Prevent Personalized
• 前列腺素(Prostaglandins)
• • • •
欣母沛临床用药时机：外婆/妈妈/女儿的故事 填塞纱布(uterine packaging) 子宫动脉结扎(artery ligation) B-Lynch子宫缝合 子宫动脉栓塞(embolization)
用药时机-胎盘因素&宫缩乏力
病因治疗 4T
– 全子宫收缩
– 250ug(1支)，深部肌内注射或子官肌层注射 – 3 min起作用，30 min达作用高峰，可维持2 h – 最高剂量2000μg(8支)
欣母沛产品信息
• 商品名：欣母沛® HemabateTM • 通用名：卡前列素氨丁三醇注射液
• 生产商：辉瑞制药 • 产地：美国（原装进口） • 有效期：48个月
过于依赖化验和检查 使我们丧失了正常的判断能力 --盲目观察
1.没有办法做DIC筛查和确诊试验怎么办？
试管内凝血试验：静脉血5ml置15ml试管内，一般于6 分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量>150mg/dl。 如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含<100mg/dl。
2.如何依靠临床症状判断出血量？
欣母沛名称由来
Hem
Hemorrhage
abate
Abate
出血
减少
欣母沛的历史
• 1984年在美国上市，原先由法玛西亚公司生产，目前为辉 瑞制药的产品 • 2002年应上海妇幼保健处的要求引进中国 • 2002年作为产房急救必备药物写入“上海市助产技术服务 基本标准”
• 2006年作为产房急救必备药物写入“成都市、湖州市助产
VIIa因子治疗有用吗?
VII (rFVIIa) 原来用于治疗血友病，后来被尝试 用于各种不可控制的出血，包括不可控制的产 后出血 建议剂量90micrograms/kg，效果不佳可于15– 30分钟后重复使用 但是只有当PPH 病人的血小板大于20 x 109/l和 纤维蛋白原大于1g/l 时才建议使用 rFVIIa
一般无需处理，停药后可即恢复
PPH 产后出血
PPH PPH PPH
postpartum hemorrhage 产后出血 panic panic hysterectomy
恐慌！恐慌！！ 切除子宫！Hale Waihona Puke Baidu！
prostaglandin prostaglandin happiness 前列腺素前列腺素 皆大欢喜
产后出血导致死亡的主要原因
TOO LITTLE & TOO LATE • Too Little: 静脉补液，缩宫素，血液，凝血因子 • Too Late: 前列腺素、复苏、输血、决定手术、叫 上级医生、叫麻醉师
出血性休克“ 30法则”
• • • • • • 出血30% > 中度休克 心率增加 > 30 bpm 呼吸> 30/min 收缩压下降 30 mm Hg 尿量< 30 ml/hour 血球压积下降> 30%
该出手时就出手
Surgery earlier rather than late Hysterectomy early rather than late (GRADE B)
RCOG推荐处理方法
Once PPH has been identified, management involves four components, all of which must be undertaken SIMULTANEOUSLY:
产科医生如何才能 “常年河边走，就是不湿鞋”
导师语录：“三性、两 戒”
• 原则性 • 灵活性 • 主动性
• 一戒盲目观察 • 二戒轻举妄动
段涛语录： PROMPT
• • • • • Predict（提早）预测 Recognize（及时）发现 Observe（严密）观察 Manage（积极）处理 Patient Transfer（妥善）转运
临床要求达到两个“100”, 两个“30”
– 收缩压>100mmHg,心率<100/min, – 尿量>30ml/hr，HCT >30%。
产科医生要主动，不盲动，才会不被动
---轻举妄动
• 产科医生的特点：
Just Do It!
• 其实我们更应该：
多看（观察），多说（沟通），少做（少干预）
• 但是：
– – – 出血20% BP不降,心跳加快(1000ml) 出血30% BP下降,出现休克症状(1500ml) 出血40% BP下降,出现重度休克(2000ml)
过于依赖化验和检查 使我们丧失了正常的判断能力 --盲目观察
3.血压不够低就没有问题了吗？ 4.超声检查没有发现内出血就没有问题了吗？ 5.补充血容量：多少算够？
技术服务基本标准” • 2009年作为产房急救必备药物写入“四川省、宁波市、温 州市助产技术服务基本标准”
药物经济学
• 费用
– 实验室检查 – 人员成本
• 风险
– 输血 – 血荒
• 纠纷
– 切除子宫
欣母沛－不良反应
最常见的不良反应多与它对平滑肌的收缩作用有关
– 血管平滑肌 – 胃肠道平滑肌 – 支气管平滑肌
段涛语录：产科成功的金科玉律是永远要提早一步！
Resuscitation 复苏
HOT • Head down tilt 头低位 • Oxygen by mask, 8 Liters / min
面罩吸氧，8升每分钟
• Transfuse 输注
两条静脉通路，14 G 针头
– 晶体 (eg Hartmann’s) – 胶体 (eg Gelofusine) – 补液超过 3.5 升后,如果没有交叉配血，输O型血； 如果有交叉配血，输交叉配血。
上海第一妇婴保健院 段涛
Evaluate 评估
监测实验室及生命指标：
–血液常规检查 –凝血功能检查
– T，P，R，BP
– ECG ，氧饱和度
– 导尿管:尿量/hr – CVP – 讨论是否转 ICU
Arrest Hemorrhage 止血
M0PPABE
每一步都做对了就对了吗？ • 按摩子宫 (massage) • 缩宫素(oxytocin)
产科出血的处理
--经验与教训
上海市第一妇婴保健院 段涛
临床的发展趋势
3P
• • • Predict 预测 Prevent 预防 Personalized 个性化
产科的主要任务
4P/5P
• • • • • Preeclampsia 子痫前期 Postpartum hemorrhage 产后出血 Preterm birth 早产 Problems associated with birth 分娩并发症 Prenatal diagnosis and therapy 产前诊断和治疗
宫缩乏力 70%--90%
胎盘因素 10%
产道损伤
凝血功能 障碍
缩宫素20-40u 宫缩仍乏力 推荐使用欣母沛
高危病人预防性 直接使用欣母沛
缩宫素的应用
• 需持续滴注，半衰期短 • 60U受体饱和 • 作用温和对子宫下段无效
O,O,O My God!
欣母沛的应用 --中国产后出血指南推荐
– 前列腺素F2α衍生物
产后出血的处理涉及以下4个方面，必须同时操作 – Communication（沟通） – Resuscitation（复苏） – Monitoring and investigation（监测与检查） – Arresting the bleeding（止血）
产后出血的处理原则
REACT
Resuscitations 复苏 Evaluation 评估 Arrest hemorrhage 止血 Consult 诊断 Treat complications 处理并发症