最新五级电子病历计划
电子病历5级评审细则最新
电子病历5级评审细则最新1.系统安全性评审要点：-身份认证与访问控制：系统需要提供强大的身份认证和访问控制机制，确保只有授权人员才能访问和修改病历数据。
该机制应该支持多层次的用户权限管理，并且有明确的日志记录功能。
-数据备份与恢复：系统需要定期备份病历数据，并能够在数据丢失时进行快速恢复。
备份过程应该是自动化的，并且备份的数据应该存储在可靠的介质上，以防止数据丢失。
-审计与监控：系统应该具备审计和监控功能，能够记录用户的操作行为，并能够及时发现和报告可疑活动。
此外，系统还应该具备异常检测和阻止功能，防止未经授权的访问和篡改。
-断电保护与连续性计划：系统应该具备断电保护机制，以防止因断电导致的数据损失。
此外，系统还应该有连续性计划，以确保在紧急情况下能够继续提供病历服务。
-数据加密与安全传输：系统需要使用安全的加密算法对病历数据进行加密，并在数据传输过程中使用SSL/TLS等安全协议，确保数据在传输中不被窃取或篡改。
2.功能评审要点：-基本功能：系统应该具备完善的基本功能，包括病历数据的录入、查询、修改和打印等。
系统还应该支持多种查询和统计功能，方便医生和管理人员对病历数据进行分析和报告。
-电子病历交换标准：系统需要支持国际通用的电子病历交换标准，如HL7和CDA等，以便与其他医疗系统进行数据交换和共享。
-医嘱管理：系统应该支持医生对患者进行医嘱管理，包括开具、停止和修改医嘱等。
医嘱应该能够与患者病历数据进行关联，方便医生进行病情判断和治疗决策。
-病历模板和自定义字段：系统应该提供丰富的病历模板和自定义字段功能，方便医生根据具体门诊科室的需求进行病例信息录入。
模板和字段的设计应该简单易用，并具备良好的扩展性。
-数据分析和报告：系统应该具备强大的数据分析和报告功能，方便医生对病历数据进行深入分析和挖掘。
分析和报告的结果应该直观易懂，并能够根据医生的需求进行定制化。
每个评审要点的评分标准如下：-系统安全性评分标准：满分10分，按照评审要点逐项评分，满足要求则给予相应分数。
电子病历应用水平五级实证与现场考察的具体内容_word版
电子病历应用水平五级实证与现场考察具体内容
一、五级应用水平的局部要求及整体要求
1.局部要求：各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。
2.整体要求：
（1）全院各系统数据能够按统一的医疗数据管理机制进行信息集成，并提供跨部门集成展示工具。
（2）具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化书写。
（3）基于集成的病人信息，利用知识库实现决策支持服务，并能够为医疗管理和临床科研工作提供数据挖掘功能。
五级基本项目
五级选择项目。
电子病历五级评审规范
电⼦病历五级评审规范附件2电⼦病历系统应⽤⽔平分级评价标准（试⾏）以电⼦病历为核⼼的医院信息化建设是医改重要内容之⼀，为保证我国以电⼦病历为核⼼的医院信息化建设⼯作顺利开展，逐步建⽴适合我国国情的电⼦病历系统应⽤⽔平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
⼀、评价⽬的（⼀）全⾯评估各医疗机构现阶段电⼦病历系统应⽤所达到的⽔平，建⽴适合我国国情的电⼦病历系统应⽤⽔平评估和持续改进体系。
（⼆）使医疗机构明确电⼦病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电⼦病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电⼦病历系统。
（三）引导电⼦病历系统开发⼚商的系统开发朝着功能实⽤、信息共享、更趋智能化⽅向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有⼒⼯具。
⼆、评价对象已实施以电⼦病历为核⼼医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电⼦病历系统应⽤⽔平划分为9个等级。
每⼀等级的标准包括电⼦病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电⼦病历系统的要求。
（⼀）0级：未形成电⼦病历系统。
1.局部要求：⽆。
医疗过程中的信息由⼿⼯处理，未使⽤计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使⽤计算机系统进⾏信息处理的业务少于3个。
（⼆）1级：独⽴医疗信息系统建⽴。
1.局部要求：使⽤计算机系统处理医疗业务数据，所使⽤的软件系统可以是通⽤或专⽤软件，可以是单机版独⽴运⾏的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使⽤计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制⽂件等⽅式将数据导出供后续应⽤处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建⽴了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过⽹络在部门内部共享并进⾏处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等⾄少3个以上部门的医疗信息能够通过联⽹的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要⼿⼯操作。
（2）部门内有统⼀的医疗数据字典。
电子病历5级评级服务项目需求
针对网站填报给予相应的指导，协助医院完成电子病历网站填报。评审咨询团队专员根据国家医院管理研究所下发的报名时限要求，协助医院进行相关报名工作，在“国家电子病历评级注册网”上注册账号，并根据网站要求，指导并协助医院填报相关申请材料。
2.6
对院方评审改造支持和全面检查
2.6.1
在医院电子病历评审中，协助医院梳理文审结果的专家整改意见，深度解读专家提出的每个意见，协助医院完成专家意见整改方案，同时对于不满足项进行指导，涉及各系统功能改造项进行全面扫描，确保改造后功能满足5级评级要求，同时全部项目满足评级要求。
3.3
3.3.1
成交人应在投标文件中提供详细的培训计划，包括培训项目、人数、地点、日程、资料、其它等详细内容，为所有被培训人员提供培训用文字资料和讲义等相关用品。
3.3.2
实际培训时间、人数和地点按中标单位与项目采购人商定的为准。
2.9.2
评审咨询团队负责项目评审期间评审知识库的管理，负责每个阶段的文档整理汇总，包括不限于：
1、前期的《调研报告》、整改方案、任务清单进展、电子病历系统应用5级功能及数据质量证明材料、汇报PPT等。
2、中期整改方案、技术方案、项目例会会议纪要。
3、后期迎检方案、应知应会、汇报PPT等文档，做到评审项目相关文档全流程管理，形成评审知识库。
1.2.1
1、贯彻落实《电子病历系统应用水平分级评价标准》、《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）》等相关政策文件，助力HIS、LIS、PACS、EMR 等系统的整合度和联合使用效率，并提高医院整体信息化建设、信息共享及使用水平。
2、基于目前医院的医院信息化建设现状，结合电子病历分级评价5级标准，围绕着电子病历对临床业务进行全面建设，助力医院电子病历系统功能应用水平达到五级标准。
【精品】三级甲等医院众阳一体化五级电子病历建设规划方案
三级甲等医院众阳一体化五级电子病历建设规划方案目录第1章项目背景 (1)1.1国家政策背景 (1)1.2国家电子病历等级评审要求 (2)第2章行业现状 (5)第3章信息化建设目标 (6)第4章项目规划建设内容 (7)4.1第一阶段信息化建设 (7)4.2第二阶段信息化建设 (25)第5章建设效果及给医院带来的价值 (57)第6章众阳简介 ..........................................................................错误!未定义书签。
6.1公司简介 ..........................................................................错误!未定义书签。
6.2公司荣誉..........................................................................错误!未定义书签。
6.2.1被评为“国家智慧健康养老应用示范企业”..错误!未定义书签。
6.2.2中国信息技术服务产业医疗健康领域示范企业错误!未定义书签。
6.2.3入围国家高新区“瞪羚企业”名单..................错误!未定义书签。
6.2.4与国家信息中心签订合作协议..........................错误!未定义书签。
6.2.5被认定为山东省智慧健康医疗工程实验室......错误!未定义书签。
6.2.6众阳软件入选《中国“互联网+”行动百佳实践》错误!未定义书签。
6.2.7医疗行业十大信息技术服务龙头企业奖..........错误!未定义书签。
6.2.8国家火炬计划产业化示范项目证书..................错误!未定义书签。
6.2.9金鼎奖..................................................................错误!未定义书签。
2023-数字医院五级电子病历建设规划方案V1-1
数字医院五级电子病历建设规划方案V1数字医院五级电子病历建设规划方案V1是对于我国数字医疗大势的一个重要战略性规划，旨在推进健康信息化建设，提升我国医疗水平及服务质量。
该规划方案包含了五个级别，分别为场馆级、医院级、地区级、省级、国家级。
第一步，场馆级电子病历系统的建设。
场馆级电子病历系统重点针对基层医疗点及社区卫生服务中心，包括健康档案、预约挂号、电子处方等功能，实现基层医院信息化水平提升，促进基层医疗资源的合理配置。
第二步，医院级电子病历系统的建设。
医院级电子病历系统是对于中小型医院而言，重点实现电子病历、医嘱、检验检查报告等功能，建设基于全球医疗卫生标准，促进医院信息化的水平提升。
第三步，地区级电子病历系统建设。
地区级电子病历系统是为了解决当地多家医院、药店等的信息化管理，并实现病人电子健康记录共享，为药店提供电子处方审核，方便居民门诊缴费等多种功能。
第四步，省级电子病历系统建设。
省级电子病历系统是针对于整个省域医疗体系而言，通过大数据分析，梳理省内医疗资源信息，实现医疗服务的规模化、智能化管理。
第五步，国家级电子病历系统建设。
国家级电子病历系统是为了整合我国医疗体系，建立全国范围数据共享交换平台，为政府决策提供数据支撑，推动整个国家医疗服务体系的优化与发展。
总的来说，数字医院五级电子病历建设规划方案V1着眼于提升医疗信息化水平，实现“数据驱动医疗”的目标，是医疗信息化建设的重要举措。
随着互联网技术的持续发展，数字化医疗的趋势已势不可挡，数字医院将不断完善和进步，为人们的健康保驾护航。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准(2020版)》中级(4-5级)具体要求
门诊医生
处方书写
门诊检 验申请
门诊检 验报告
门诊检 查申请
门诊检 查报告
门诊病 历记录
门诊医 疗知识
检查科室
申请与 预约 检查记录
检查报告
检查图象
检验处理
标本处理 检验结 果记录 报告生成
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
治疗信息 处理
医疗保障
一般治 疗记录
血液准备
手术预约 与登记
配血与 用血
麻醉信息
门诊药品准 备与调剂
监护数据
5级功能分布
病房医生
病房医 嘱处理
病房检 验申请
病房检 验报告
病房检 查申请
病房检 查报告
病房病 历记录
病房护士
病人管理 与评估 医嘱执行
护理记录
门诊医生
处方书写
门诊检 验申请
门诊检 验报告
门诊检 查申请
门诊检 查报告
门诊病 历记录
门诊医 疗知识
检查科室
申请与 预约 检查记录
检查报告
检查图象
检验处理
医疗质 量控制
知识获取 及管理
基本项减少1项
✓ 03.07.5，门诊医疗知识库
目录
01 中级标准整体修订情况 02 4级标准内容修订及实现要点 03 5级标准内容修订及实现要点
4级标准内容修订要点
9项4级功能调整至5级
• 01.03.4“病房检验报告”，*医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形 • 02.02.4“医嘱执行”，在执行中实时产生记录 • 02.03.4“护理记录”，*有护理计划模版并可按时间提醒 • 03.03.4“门诊检验报告”，*可绘制变化图形 • 03.05.4“门诊检查报告”，*查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围 • 04.01.4“申请与预约”，能自动安排检查时间 • 04.04.4 “检查图像”，*具有图像质控功能，具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制 • 06.02.4“手术预约与登记”，提供机读手段标识患者、手术室、手术者并提示部位、术式、麻
电子病历评级5级内容整理
LIS
门诊诊间 住院医生站 门诊诊间 住院医生站
LIS
LIS 住院医生站 住院医生站
LIS
住院医生站 住院医生站 住院医生站 住院医生站
手麻系统
调用知识库接口
调用处方点评接口 调用处方点评接口 调用配伍禁忌接口 调用配伍禁忌接口 调用HIS提供的统一数 据字典
调阅LIS接口 提供危急值接口
调用知识库接口
有全院统一的手术名称表、手术编码
在手术室登记手术安排，信息供手术室其他环节使用 术后能够校正记录信息 有已定义的手术名称表 在临床科室申请手术 手术室安排后信息与全院共享 有全院统一的手术名称表、手术编码 麻醉记录供全院共享，提供其他系统数据接口 可提供1种以上自动风险评分功能 麻醉记录数据纳入医院医疗记录 在麻醉过程中出现危急生理参数时，根据知识库进行自动判断并给出提示
2021电子病历五级创建工作方案(精华版)
电子病历五级创建工作方案一、指导思想推进医院电子病历信息化建设，以病人为中心，建立健全现代医院管理制度，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善群众就医体验，加强医疗服务监管，促进“三位一体”智慧医院建设,助力医院高质量发展。
二、目标任务（一）通过电子病历五级创建，促进医疗管理水平提高。
1.通过对电子病历信息系统的后台监控，加强诊疗行为监管。
2.通过将医师资格、护士资格、医师处方权、手术级别权限、抗菌药物处方权限等纳入系统管理，防止出现超权限诊疗行为，加强诊疗权限管理。
3.建立质量控制信息化指标体系，确立质控节点和方法，实施全程、实时、全面医疗质量控制，加强质量控制和评价。
（二）通过电子病历五级创建，改善医疗服务体验。
推进慢病处方、药师在线审方、药品配送、检查预约、入院办理等互联网医院应用，促进线上线下医疗健康服务结合。
（三）通过电子病历五级创建，促进智慧医院发展。
通过电子病历信息化建设，探索建立健全智慧医院标准、管理规范和质量控制方式方法，发挥互联网、大数据、云存储、云计算、区块链、机器人等有关技术在医疗管理工作中的优势，使患者在就诊过程中享受到更智能、更高效、更便捷、更安全、更富有人性化的个体化诊疗。
三、组织领导（一）电子病历五级创建工作领导小组（以下简称“创建工作领导小组”）。
医院成立以党委书记、院长为组长，其他院领导为组员的医院领导小组，全面负责电子病历五级创建工作，审定创建方案，研究创建工作中重大问题。
组长：XXX XXX执行组长：XXX成员：XXX XXX XXX XXX XXX（二）电子病历五级创建工作办公室。
创建工作领导小组下设创建工作办公室在医务科，XXX 担任办公室主任，XXX、XXX、XXX、XXX担任办公室副主任。
创建工作办公室统筹负责电子病历创建工作。
协调信息技术部门、临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门，加强管理与质量控制，确保电子病历信息化建设服务临床工作，保障医疗质量和医疗安全。
XX市XX医院电子病历五级项目建设要求
XX市XX医院电子病历五级项目建设要求一、软件平台要求1.技术结构：采用前端、应用服务层及数据服务层的三层架构，支持在局域网运行医院信息系统。
2.操作系统：数据库层与应用服务层为WINDOWS SERVER 2012及以上/LINUX；客户端为WINDOWS XP、WINDOWS7、WINDOWS8、WINDOWS10等多种版本的主流操作系统；移动端采用安卓操作系统。
3.数据库软件：采用大型关系型数据库，如MS SQL SERVER2012数据库或Oracle 11g及以上数据库等。
二、系统设计原则（一）先进性本项目所采用的技术需要适度超前，选择具有技术领先优势，又有成功案例的技术方案，以保证建成项目使用周期长，性能指标高，在一定时期内具有技术上的先进性。
在应用系统的设计上，借鉴医院以往各类信息化项目的经验与教训，同时注重参考行业最佳实践；在技术上，采用行业上领先且成熟的技术，使得设计更加合理、更为先进。
充分考虑现阶段医院信息化的特点，在注重系统实用性的前提下，尽可能采用先进的计算机软、硬件环境；在软件的开发思想上，严格按照软件工程的标准和最新的面向服务（SOA）的理念进行设计，保证系统的先进性。
（二）成熟性本项目需要采用被实践证明为成熟和实用的技术和设备，纳入医院整体临床业务策略加以规划利用，满足医院当前和今后一段时间的临床业务需求；确保性能稳定，界面直观，具有易理解、易调试、易维护、易扩展、易复用的特点，最大限度地满足医院当前临床业务以及未来发展的需要，确保耐久实用。
（三）开放性系统采用开放性设计，在数据通信协议、数据标准、数据库系统、应用界面开发、接口设计等方面采用开放性设计，支持XML、SOAP、WebService、LDAP 等当前受到普遍支持的开放标准，这样一方面保证系统能够与其他平台的应用系统、数据库等相互交换数据并进行应用级的互操作和互连性，另一方面也便于将来改造、扩容和升级。
系统应能方便地扩展，可随着业务需求的变化而扩充；系统的配置也能相应地改变和延展，已实现业务上需要的新功能。
2023-电子病历应用水平分级标准-1
电子病历应用水平分级标准电子病历是指利用计算机技术来建立、保存、共享、传递患者的病历信息，以加强医疗质量和安全。
目前，各医院的电子病历应用水平存在较大差距，为规范医疗信息化建设，推进电子病历的标准化管理，国家医保局等部门联合印发了“电子病历应用水平分级标准”。
一、标准的背景与意义电子病历的标准化管理，是推进医疗信息化建设、优化医疗服务的重要举措。
制定“电子病历应用水平分级标准”，旨在为各医疗机构提供标准规范，提高医疗数据质量、安全和管理水平。
标准的实施，可促进医疗信息的共享、协同，提高医疗服务的效率和质量。
二、标准的内容“电子病历应用水平分级标准”以“技术支持、使用深度、数据完整性、安全保障”等方面为标准基础，将医疗机构的应用水平分为五级，分别是：1. 电子病历基础应用级。
实现电子病历的基本建立，支持基本信息、医疗记录等数据的录入和查询。
2. 电子病历基本应用级。
能够实现基本病历数据的完整性和可靠性，支持多科室和多专业医护人员参与电子病历的录入和访问。
3. 电子病历较高应用级。
实现病历数据的规范、标准化管理，支持电子看诊、电子处方、电子检查等功能。
4. 电子病历高级应用级。
建立“医疗数据仓库”，支持医学大数据的分析和挖掘，实现电子病历与其他医疗信息系统的无缝连接。
5. 电子病历综合式应用级。
实现“信息互联互通、业务互融共享”，支持与区域、国家电子病历交互和共享，服务于公共卫生、临床研究等领域。
三、标准的实施和指导思想“电子病历应用水平分级标准”实施须符合“随时记录、随访随诊、全程跟踪、信息共享”等指导思想，强调动态管理、分类评估、助推升级。
标准的制定，标志着我国医疗信息化建设已经步入规范化发展的阶段，各医疗机构可根据自身情况，逐步提升电子病历应用水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
四、总结“电子病历应用水平分级标准”，贯彻了国家医疗信息化建设的战略方针，是全面推进医疗信息化改革的重要组成部分。
各级医疗机构应遵循标准要求，加快推进电子病历的建立和应用，为提高医疗服务质量和效率贡献力量。
电子病历5级评级流程及时间要求
电子病历5级评级流程及时间要求Electronic medical records (EMRs) play a crucial role in modern healthcare, providing a digital version of a patient's medical history. In order to ensure the quality and accuracy of EMRs, a 5-level rating process is implemented to assess their completeness and reliability. 电子病历在现代医疗保健中扮演着至关重要的角色，提供了患者医疗史的数字化版本。
为了确保电子病历的质量和准确性，实施了一个5级评级流程，用于评估其完整性和可靠性。
The 5-level rating process for electronic medical records is a comprehensive evaluation system that determines the level of detail and accuracy of the information contained in the records. This process involves reviewing the documentation, identifying any gaps or discrepancies, and assigning a rating based on predefined criteria. 电子病历的5级评级流程是一个全面的评估系统，用于确定记录中信息的详细程度和准确性水平。
这个过程涉及审查文档、识别任何差距或矛盾，并根据预定义的标准分配评分。
The first level of the rating process focuses on basic information such as patient demographics, medical history, and allergies. This levelensures that essential information is accurately documented and easily accessible to healthcare providers. 第一级评级流程关注基本信息，如患者人口统计信息、医疗史和过敏史。
最新五级电子病历计划
五级电子病历信息化建设计划1、组织战略背景以电子病历为核心的医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。
2010年卫生部在全国范围内启动了电子病历为核心的医院信息化建设试点工作，近几年来，我国以电子病历为核心的医院信息化建设快速的发展。
2013年全国共有30个省自治区直辖市的2414家医院参与了2013年度的电子病历等级评审的数据填报，从整体评级情况分析，目前国内的医院电子病历等级综合水平在2-3级左右，相对比较落后。
苏州市中西医结合医院、木渎人民医院始建于1958年，是一所公立的，集医疗、教育、科研、预防保健、社区卫生服务为一体的三级中西医结合医院创建单位。
全院设临床、医技科室32个，配备护理单元的病区15个，目前开放床位516张，服务苏州市西南片约60万人口。
2013年门急诊量：83.4万人次，出院病人:2.04万人次。
医院从2007年开始信息化建设，2012年开发电子病历，综合评级在3.5级左右。
从目前情况分析，整个电子病历系统建设存在着如下主要问题： 1、医院临床业务系统建设不够完善，医院数字化规划和总体设计不足，缺乏智能化的临床辅助系统。
2、信息系统整合层次不高。
3、医院医疗行为管理系统建设相对滞后，医疗行为监管工作缺乏科学、高效的技术手段。
4、数据利用不够。
医院没有建立临床数据中心，无法实现基于数据中心的数据共享与决策分析业务。
5、系统不够安全，各系统的数据存放比较分散，没有统一的备份方案，备份策略和备份管理制度；权限管理与控制过于宽松；重要数据的未加密，不法分子的入侵都存在隐患；网络布线没有全部规范化，网络的管理监控无法有效进行；整个系统的应急处理等等。
2．组织结构：医院信息化建设素有“一把手工程”之称，只有院领导高度重视，亲自决策、亲自推动，才能在人力、物力、财力上得到保障，处理好重点项目、难点项目的协调，保证建设的顺利进行。
为切实加强医院信息化建设工作的组织领导，医院成立以院长为组长，分管院长为副组长，各相关部门负责人为成员的五级电子病历信息化建设工作领导小组。
电子病历评级5级整理
业务应用系统
住院医生站 住院医生站
LIS RIS 住院医生站 护理工作站 住院医生站 门诊诊间 住院医生站 住院医生站 住院医生站 住院医生站 门诊诊间 门诊诊间
RIS
实现方式
提供外部调用接口
调用知识库接口 调用知识库接口 调用知识库接口 调用知识库接口 调用知识库接口 调用知识库接口 调用知识库接口
全院统一的检查项目
检查报告和图像来自全院统一管理的数据 检查预约，不需要二次登记
所记录的检查数据、检查图像供全院共享 检查系统，记录检查结果时，具有自动判断知识库（如心电图分析、心脏超声测量值计算处 理、判断测量结果与正常值关系等） 病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项，能够全院共享和进行内容检索 病历书写有智能提示功能，可自定义病历结构与格式 重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录）的最终医疗档案至 少有一类可实现可靠电子签名功能 历史病历完成数字化存储并可查阅 全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容 有护理计划模版并可按时间提醒 护理记录、体征记录数据在医院统一医疗数据管理体系中 根据患者体征有自动的护理措施提示 生命体征、护理处置可通过移动设备自动导入相应记录单（移动护理） 具有针对患者诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合 配伍禁忌 抗生素用药管理，对高危药品使用给予警示 调用处方点评 调用知识库 调用检验报告趋势图 电子检查单病情摘要功能 病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项，能够全院共享和进行内容检索 （1）患者的体征、药敏信息需要共享给药房
全院统一的检验项目
检验报告来自全院统一医疗数据管理体系 可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形 危急值 检验系统，能够根据检验结果、历史检验情况自动进行报告是否需要人工审核的判断，可根 据性别、年龄、诊断、历史检验结果等情况自动给出检验结果性质的判断 备血、输血电子申请 临床申请用血、血库配血时，有与患者血液相关的信息提示，帮助医师完成血液配型工作 检查申请单预约 可获取门诊、病房的申请与安排预约
五级电子病历护理流程详解
五级电子病历护理流程详解下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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电子病历五级评审规范
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)以电子病历为核心的医院信息化建设就是医改重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估与持续改进体系,制定本评价标准。
一、评价目的(一)全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估与持续改进体系。
(二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
(三)引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展,使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求与对医疗机构整体电子病历系统的要求。
(一)0级:未形成电子病历系统。
1、局部要求:无。
医疗过程中的信息由手工处理,未使用计算机系统。
2、整体要求:全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
(二)1级:独立医疗信息系统建立。
1、局部要求:使用计算机系统处理医疗业务数据,所使用的软件系统可以就是通用或专用软件,可以就是单机版独立运行的系统。
2、整体要求:住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统,并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
(三)2级:医疗信息部门内部交换。
1、局部要求:在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2、整体要求:(1)住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。
(2)部门内有统一的医疗数据字典。
电子病历5级评级流程及时间要求
电子病历5级评级流程及时间要求1.医生完成患者病历文书后，由医务部门负责审核，确认无误后进行五级评级。
After the doctor completes the patient's medical records, the medical department is responsible for reviewing and confirming the accuracy before conducting the five-level rating.2.审核时间一般为24小时内完成，确保及时性和准确性。
The review time is generally completed within 24 hours to ensure timeliness and accuracy.3.一级评级由本科级别医生进行，负责初步评估患者状况和诊断。
The first-level rating is conducted by doctors at the undergraduate level, responsible for the initial assessmentof the patient's condition and diagnosis.4.二级评级由主治医生进行，负责对患者的诊疗方案进行评估和完善。
The second-level rating is conducted by the attending physician, responsible for evaluating and improving the patient's diagnosis and treatment plan.5.三级评级由副主任医生进行，负责对复杂疾病和手术病例进行评估和指导。
The third-level rating is conducted by the associatechief physician and is responsible for evaluating and guiding complex diseases and surgical cases.6.四级评级由主任医生进行，负责对重大手术和疑难病例进行评估和决策。
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五级电子病历信息化建设计划1、组织战略背景以电子病历为核心的医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。
2010 年卫生部在全国范围内启动了电子病历为核心的医院信息化建设试点工作，近几年来，我国以电子病历为核心的医院信息化建设快速的发展。
2013 年全国共有30个省自治区直辖市的2414 家医院参与了2013 年度的电子病历等级评审的数据填报，从整体评级情况分析，目前国内的医院电子病历等级综合水平在2-3 级左右，相对比较落后。
苏州市中西医结合医院、木渎人民医院始建于1958 年，是一所公立的，集医疗、教育、科研、预防保健、社区卫生服务为一体的三级中西医结合医院创建单位。
全院设临床、医技科室32 个，配备护理单元的病区15 个，目前开放床位516张，服务苏州市西南片约60万人口。
2013 年门急诊量：83.4 万人次，出院病人:2.04 万人次。
医院从2007 年开始信息化建设，2012 年开发电子病历，综合评级在3.5 级左右。
从目前情况分析，整个电子病历系统建设存在着如下主要问题：1 、医院临床业务系统建设不够完善，医院数字化规划和总体设计不足，缺乏智能化的临床辅助系统。
2、信息系统整合层次不高。
3、医院医疗行为管理系统建设相对滞后，医疗行为监管工作缺乏科学、高效的技术手段。
4、数据利用不够。
医院没有建立临床数据中心，无法实现基于数据中心的数据共享与决策分析业务。
5、系统不够安全，各系统的数据存放比较分散，没有统一的备份方案，备份策略和备份管理制度；权限管理与控制过于宽松；重要数据的未加密，不法分子的入侵都存在隐患；网络布线没有全部规范化，网络的管理监控无法有效进行；整个系统的应急处理等等。
2．组织结构：医院信息化建设素有“一把手工程”之称，只有院领导高度重视，亲自决策、亲自推动，才能在人力、物力、财力上得到保障，处理好重点项目、难点项目的协调，保证建设的顺利进行。
为切实加强医院信息化建设工作的组织领导，医院成立以院长为组长，分管院长为副组长，各相关部门负责人为成员的五级电子病历信息化建设工作领导小组。
领导小组结合医院的办院思想和发展战略，制定医院信息化建设发展规划，指导和督促医院信息化建设项目的实施。
3、五级电子病历建设的关键性收益3.1 提高医院运营效益：通过电子病历系统五级的建设，整合医院内现有的各种信息系统、组织机构之间的临床信息资源，可以最大限度的使用临床数据和管理信息，提高医院的运营效益。
3.2 消除孤岛，保护投资：根据CHIMA勺调查数据，临床信息系统有相当一部分辅助科室的应用为独立系统。
这些系统在建设时并未考虑与医院信息系统的集成，所以就形成了一个个孤立系统即信息孤岛。
通过电子病历系统五级的各个异构系统有效的整合在一起，就能实现数据的统一展示和利用，消除信息孤岛。
3.3 提高医疗服务水平：要保证数据信息的高效利用，达到一处采集多处利用。
通过电子病历系统五级的建设能够实现医疗数据共享。
有利于提高医院的临床诊疗、护理和科研水平，提高对临床数据的综合利用，并结合循证医学、诊疗规范、临床路径等知识，辅助医生选择最适宜的技术达到最好的医疗效果，使医疗服务对象获得最佳的治疗品质，从而提高医疗服务质量。
3.4 促进信息互联互通：目前各地方政府正在按照3631 工程的总体思路稳步推进区域卫生信息化建设工作，作为最终的临床服务提供单位，各医疗机构越来越需要临床信息的对外共享能力。
通过电子病历系统五级的建设对医院内部信息进行标准化的采集和存储，有利于以后与外部的区域卫生信息平台进行互联互通和信息交换、共享，促进区域医疗协作和资源整合、优化。
3.5 支持医院等级评审与电子病历评级建立统一数据管理的数据中心、实现各部门系统数据集成是电子病历评审五级标准中重要一环；三级医院评审标准中，信息化建设水平作为评审的重要指标之一，其中要求医院的电子病历建设水平要达到国家制定的五级标准。
因此电子病历系统五级的建设即可以提高医院信息化建设水平，更好地服务临床，间接地提高医院的医疗诊疗水平，又支持医院的医院等级评审，实现医院自身发展和区域发展规划。
4. 五级电子病历总体实施目标和范围4.1总体目标：结合电子病历分级评价，围绕着电子病历对临床业务进行全面建设，使医院电子病历系统功能应用水平达到五级标准。
1、实现医院数据统一管理，高级临床决策支持的要求。
2、满足为医院管理服务的要求。
3、提高临床管理质量，提升全院整体医疗水平，让患者满意。
4、满足为临床诊疗服务的要求。
5、提高工作效率，提升医疗质量，保障医疗安全，规范医疗行为。
4.2实施范围:4.3组织结构实施项目组织结构:4.4组织结构汇报链:5、五级电子病历信息化建设实施计划主要描述5.1业务和临床问题描述。
信息计划分三阶段实施：第一阶段：改造医院现有系统。
本阶段重点是根据需求和五级电子病历评级要求对原有系统进行同步升级改造，主要包括门诊医生站、住院医生站、护士工作站、电子病历系统、检验系统、手术麻醉系统等等。
本阶段平台重点是开展需求调研，全面了解医院的信息化建设现状和院方管理者的要求和重点关注内容的，调研各个业务系统与信息平台的数据交换方式，确定相应的接口方案，编写接口文档，完成需求说明书的编写。
制定具体各业务系统的数据采集方案，结合国际、国内的标准字典整理医院的标准数据字典。
第二阶段：增加五级电子病历评级要求的新系统，建立数据中心。
本阶段重点是根据需求和五级电子病历评级要求建设新的系统，主要包括临床知识库、临床路径、电子签名CA治疗系统、医院感染、重症监护系统、临床手术麻醉等等。
本阶段平台是完成与各业务系统的数据对照、转换、清洗、采集，校验工作，建立电子病历库。
基于电子病历库，部署病历共享emrview 功能，并完成业务系统的嵌套emrview 工作。
第三阶段：提升平台、创新应用、持续发展。
建立管理决策支持库和数据交换库。
基于数据交换库，对医院的各个业务系统基于医院信息平台开展业务流程的升级改造，规范各业务系统的数据交换格式，完成医院各信息系统的互联互通和数据共享。
采用数据挖掘、钻取、切片、切块、拼接等新技术，开发新的应用，开发临床决策支持以帮助临床医护人员在给病人就诊时提供查询和参考。
基于大数据的统计分析，开发循证医学应用，以真实的数据和实例来辅导临床诊疗工作；提高医疗质量水平。
物联网技术发展也催生了医疗领域的应用，开发医疗物联网的应用，实现更大规模的数据采集和利用，更先进的技术服务于临床技术人员和医护人员，提高了医疗服务水平和诊疗质量、降低医疗风险和医院经营成本，提高患者满意度。
5.2 需要的数据和数据源及如何整合不同的数据源提供数据临床数据中心是以电子病历为核心，遵照国家制定的标准化数据字典，以病人主索引为纵轴，将与电子病历相关的诊疗业务、管理业务以及支撑体系的数据解析、梳理、重构、导入建立临床数据中心，实现对医院或区域医疗机构各种现有数据整合，并形成丰富和灵活的数据应用。
通过先进的数据挖掘工具对数据的分析重组，为医疗机构提供管理、临床质量控制、临床诊疗、临床科研教学等方面的决策支持和信 息共享临床数据中心架构图5.3从信息形成知识：实现医疗数据的全面整合和利用通过数据中心的建立，利用医院平台实现各应用系统的高度 整合，数据管 理集中化、医疗协同区域化和诊疗服务智能化， 用户可以根据业务需要，从时间、事件等多个维度集中展现电子 病历数据，比如“患者既往病史视图、门诊就诊视图、住院就诊 视图”。
医务人员可以通过病历浏览器方便地查阅患者在所有医 疗活动中产生的完整信息，掌握这些信息有利于提高医疗水平、 降低医疗风险。
5.4据相关知识作出的决策医院领导决策层通过层层论证，加快对五级电子病历信 息化建设进程，业务组完成对分立业务数据集的梳理，搭建起面向整合医疗信息的统一信息资源中心平台，临床医务人 员及管病 sMfiretail杜狂聲合共学，接入，对外交换 ，1烦1S 合 as （以电子農历划擢卍］融辭工啊跟了施历巫甘护呻累诉音理列珞 手、:沪朋爭统 平feWebil 户 业背颐聲書原鋼 组怪和基E 胚為门诂桂号 门诒临寺 临味知说阵 ■3如中t医学影锲申心3521X^»A理层可以从不同系统中抽取管理运营数据，将散在的、多套系统的数据全部整合起来，在一个统一、直观的运营管理视图中浏览实时运营数据，实时掌握单位的门急诊/ 出院人次、财务运营状况以及医保使用情况以及做到医疗质量持续改进，有针对性进行数据分析，数据深挖，简化了管理层和相关部门制作统计报表的过程，增加了管理运营透明度，满足临床医生以患者为核心的临床数据集成服务、医院管理质控数据服务）和管理决策的院长分析数据服务。
同时整合医院内现有的各种信息系统、组织机构之间的临床信息资源，可以最大限度的使用临床数据和管理信息，提高医院的运营效益。
6. 五项措施6.1基于病历编辑器实现临床数据的全结构化采集采用病历编辑进行病历的全结构化的采集，实现病历所见即所得方式的书写和查阅。
除了全结构化的书写方式，提供多元、灵活和便捷的图文录入功能及手段。
提供多种病历样式、框架及结构。
既提供标准模板供选用也可自己定制结构。
病历中可包含图片、字段、多选框、单选框、下拉框、线条和特殊字符等各种写作元素，以达到准确、快捷和并且图文并茂的病例描述。
提供多种书写辅助工具加快病历书写。
用户可根据各医院、科室以及自身特点，选择智能写作协助或使用向导、引用模板、打开术语、预定义字段自动载入等机能来加快病历录入。
采用XML苗述数据结构和存储数据，XML作为层次型数据模型，非常吻合医疗数据本质，XML具有可自描述、格式灵活、扩展性强等优点，最符合医疗行业对信息化的需求。
XML描述一个文档的基本特征是，使用者可以通过文档类型定义（DTD）来定义文档（病历）的结构。
所有遵循这一结构的病历文档通过XML分析器（Parser）可以将其内容还原为结构化的字段并进行处理。
整个系统以XML语言实现病历分类、章节和词汇三级粒度结构的编辑和存储，便于文档的长期存储、打包、脱机应用，以及调阅和共享。
6.2基于临床知识库系统实现临床辅助决策支持医疗是知识密集型行业，临床活动中需要大量的知识参与。
临床知识库是用于临床知识管理的一种特殊数据库，用于临床知识的采集、组织和提取。
临床知识库可以主动为医生提供提醒、提示和警告，也可以被动地供医生查询和检索，可以有效地减少医疗差错，提高医疗护理质量，为医院节省大量的成本。
创业电子病历系统基于创业临床知识库系统，医生护士在遇到疑难病例时不仅可以进行知识库的检索和查询，也可以根据临床知识库中的知识内容，通过人机对话的模式，主动地向各个角色的用户提供有效或特定的信息，包括提醒、提示或警告等，从而实现临床知识库对临床的辅助决策支持功能。