肉毒毒素注射 知情同意书
肉毒毒素告知书
同济大学附属同济医院
治疗用肉毒毒素使用知情同意书
姓名：性别：年龄：病室床号：门急诊号/住院号
诊断：时间：
拟定检查、治疗：局部肉毒毒素注射治疗
肉毒毒素是由肉毒杆菌分泌的毒素，它通过抑制运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放（即阻断神经－肌肉的信号传导），导致所注射肌肉的暂时性麻痹。
一般注射后4－6天（14天内）起效，作用持续时间依据个人敏感性而不同（2－3个月）。
采用肉毒毒素治疗并非针对您所患疾病病因，而是为缓解疾病所造成的症状。
该项治疗可能发生的副作用取决于注射部位及分布，可能出现眼皮下垂、视物成双影（眼睛周围注射时），也可能出现发音障碍、吞咽障碍（罕见发生误吸后发生吸入性肺炎）及运动能力下降（多见于颈部及肢体注射后）。
眼睛附近注射时还有可能出现眼球干涩或继发结膜炎。
此外可能出现口干等副作用。
这些副作用临床上很少见，如果发生多为暂时性（持续2－3周）。
注射本身还存在注射部位疼痛、出血、过敏反应、感染、肌肉及临近器官损伤、神经及血管损伤、疤痕形成的可能性。
备注：
您或您的委托代理人如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询；充分理解以后，可自主决定是否接受检查、治疗。
请在本文书上写明意见并签名。
患方选择意见：
患方或代理人签名：医师签名：
与患者关系：
年月日年月日。
肉毒毒素注射知情同意书
（12）就医者应严格遵守医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常、应尽快来院就诊，以便及时处理。
（13）其他:
就医者知情选择:
医生已经详细告知本人治疗的适应症，预期疗效、疗效维持时间、禁忌症、注意事项、预期不良事件等，同时针对本人的疑问，也得到满意的答复。经慎重考虑，本人决定接受注射治疗。
（7）注射后4小时内避免平躺，尽最减少活动:面部注射后24小时不沾水、不使用化妆品等:注射72小时内不得在注射部位和注射周边部位外用药、化妆品及其他刺激性物品:咬肌注射后避免进食硬渣食物。
（8）注射后一周内避免暴露在极强的阳光下或射线下，避免局部按摩、蒸桑拿或热敷。
（9）使用注射产品期间(注射前一周及注射后周)禁用氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素、乙酰螺旋霉素等)、钙离子阻滞剂、林可霉素、胆碱酯酶拮抗剂等药物。
顾客签名：医师签名：
年月_日年月_日
A型肉毒毒素注射知情同意书
姓名
性别
年龄
档案号
身份证号码
电话号码
诊断
鉴于因不同个体对材料的敏感性不样，个人注射效果的期望值不同以及注射材料的作用机理等原因，治疗时可能出现某些反应，现将可能发生的情况依法告知如下:
（1）A型肉毒毒素适合动力性皱纹去除，注射后起效时间一般在3 --14天，注射后效果维持时间般在3--6个月，且不会使局部皱纹全部消失，若想保持疗效需再次使用。
（4）注射后局部有轻度肿胀或轻度淤斑，但短期内会消失。
（5）部分顾客注射治疗额纹有可能出现睁眼无力，一般1--2月后症状消失。
（6）注射后可能有眉形改变、眉下垂、面部表情僵硬不自然、紧绷感、视物模糊重影、面部不对称、暂时性上脸下垂等风险，肌肉肉毒素注射后会有肌力减弱和费力的感觉，但会随药ห้องสมุดไป่ตู้的减弱而逐渐消失。
肉毒素注射知情同意书
A型肉毒素注射知情同意书姓名：性别：年龄：联系方式：术前诊断：注射部位：注射产品及剂量：注射时间：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：【注意事项】1.严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等禁用本品；2.如果您正在服用药物，应如实告诉医生，以便医生判断；3.未满18岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字；【医疗风险】1.注射后疗效通常为8-12个月，若想保持疗效，需重复使用；2.注射后局部可能会有轻度肿胀、瘀斑，极个别可能会出现局部皮肤红疹，但短期内会消失；3.中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险；咬肌注射后会有肌力减弱和咀嚼费力的感觉，上述情况均会随药力的减弱而逐渐消失；4.氨基糖苷类抗生素能加强肉毒毒素的作用，因此注射后一周内应禁止使用该类抗生素；5.就医者应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医院，以便及时处理；【院方承诺】1. 尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病历资料，不将治疗前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途；2. 院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。
【就医者或其监护人承诺】1.向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；2.患者或监护人理解并同意医院将治疗前后照片用于科研和学术交流。
（同意□不同意□）注射医生签字：年月日备注：如您已知晓《告知书》的全部内容，请将下段文字亲自抄写一遍：本人已经仔细阅读了《告知书》的全部内容，对于A型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，本人要实施注射美容。
就医者（或其法定监护人）签字：年月日欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
肉毒素注射协议书
肉毒素注射协议书甲方（注射方）：_____________________乙方（接受注射方）：_____________________鉴于甲方是具有合法资质的医疗机构，乙方希望接受肉毒素注射服务，双方本着平等、自愿的原则，经协商一致，就肉毒素注射服务事宜达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意为乙方提供肉毒素注射服务。
1.2 乙方同意接受甲方提供的肉毒素注射服务。
第二条服务费用2.1 肉毒素注射服务的费用为人民币________元。
2.2 乙方应在本协议签订之日起_____日内一次性支付上述费用。
第三条服务期限3.1 本协议服务期限自乙方接受肉毒素注射之日起计算，有效期为_____个月。
第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权按照本协议约定收取服务费用。
4.2 甲方应保证所提供肉毒素注射服务的安全性和有效性。
4.3 甲方应向乙方提供注射前后的咨询和指导服务。
第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权要求甲方提供符合本协议约定的肉毒素注射服务。
5.2 乙方应按约定支付服务费用。
5.3 乙方应按照甲方的指导进行注射前后的准备工作。
第六条风险与责任6.1 甲方应向乙方充分说明肉毒素注射可能存在的风险，并取得乙方的明确同意。
6.2 乙方在接受肉毒素注射服务过程中，应遵循甲方的指导和建议，否则因乙方原因导致的风险由乙方自行承担。
6.3 因甲方操作不当导致乙方损害的，甲方应承担相应的责任。
第七条保密条款7.1 双方应对本协议内容及在服务过程中知悉的对方商业秘密和技术秘密予以保密。
第八条违约责任8.1 如一方违反本协议约定，应赔偿对方因此遭受的损失。
第九条争议解决9.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第十条协议的变更和解除10.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
第十一条其他11.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
肉毒毒素注射知情同意告知书
肉毒毒素注射知情同意告知书肉毒毒素药理作用:通过抑制靶器官周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱的释放，引起注射部位肌肉松弛、麻痹，使作用部位的皮肤平展，起到消除皱纹及体表塑形的作用。
使用简便、无痛苦、效果显著、不影响工作。
适用于眉间纹、额头纹、鱼尾纹、颈阔肌纹、鼻背纹、全颜面皮肤提升及体表形态的调整(如瘦脸、瘦腿)等;经一次注射，治疗效果一般可维持半年左右。
肉毒素适合动态性皱纹去除，注射后起效时间在3-14日左右，注射后效果维持时间一般3-6个月左右，当作用消失时需重复注射。
建议重复注射以本次注射后6个月为宜肉毒素对纯因老化或日晒引起的静态性皱纹并无明显帮助，因此对皮肤老化问题，肉毒杆菌往往与其他方法合并使用。
肉毒素在使用中具有很高的安全性，至今尚未发现严重的过敏反应，但是任何一种药物面对具有个体差异的患者群均不能保证绝对无副作用对此，患者应予以充分理解。
为确保您的合法权益，并保证在注射后获得良好的治疗效果，请您仔细阅读以下内容，承诺做到以下内容中要求您做到的事项:1、注射区域在注射数小时内不应做任何处理(按压、揉搓等)。
2、注射前7日及注射后7日禁用氨基糖甙类抗生素。
3、咬肌注射后避免进食硬渣食物，7日后可出现咬肌收缩无力，一月后瘦脸效果最佳，可维持半年左右，最长时间可维持10 个月，需重复注射。
4、注射后4小时内避免平躺，尽量减少运动。
5、注射后24小时内整脸不要使用化妆品，不要沾水或被污染;注射72小时内不得在注射部位和注射周边部位涂抹外用药、化妆品及其他刺激性的物品。
6、注射后7日内不饮酒，不吃刺激性食物(如辣椒等)。
7、注射后7日内避免暴露在极强的阳光下或射线下。
8、注射后7日内避免蒸桑拿或热敷。
9小腿注射后7-14日避免剧烈运动10、因个人差异，部分患者注射治疗后有可能出现睁眼无力或肿胀，眉形改变，局部表情不自然的现象，数周后症状消失。
11、人体各部位或器官的两侧是不完全对称的，注射可改善动态性皱纹、肌肉肥大等，但不能确保两侧完全一致。
肉毒素注射知情同意书
肉毒素注局部注射知情同意书姓名：性别：年龄：职业：电话：诊断：住址：拟行治疗项目： A型肉毒毒素局部注射治疗注射部位：估计用量：U（单位）治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能治疗适应症：目前在神经内科，A性肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛及其他一些疾病的治疗。
根据相关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签字同意。
现依法告知如下：治疗禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、发热期或正在使用氨苄类抗生素、妊娠期和哺乳期、有肉毒过敏史等。
本项治疗经多年临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。
还可能发生以下的副作用：1A型肉毒素的疗效通常为6-8个月，若想保持疗效，需再次使用；2注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失；3注射部位出血、感染；4注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、疼痛、恶心等反应；5注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分科逆转）；6过敏、流感样症状；极少数患者出现严重的过敏反应；6其他少见及难以预测的副作用。
出现副作用的治疗对策A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4-7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2-6个月，然后失效。
所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。
治疗医师鹰按照医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免副作用的发生，一旦出现副作用，鹰采取相应治疗措施。
三、注意事项1就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
若有异常，应尽快来院就珍，以便及时处理。
2就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。
A型肉毒毒素知情同意书
就医者签名年月日
监护人签名监护人与就医者关系：年月日
医师签名年月日
二、医疗风险
1.注射后疗效通常为3-6个月，不会使局部皱纹完全消失，若想保持疗效，需再次注射；
2.注射后局部会有轻微肿胀、瘀斑，极个别可能出现局部皮肤红疹，但短期内会消失；
3.注射后可能产生副作用，包括注射部位疼痛、青紫、触痛、紧绷感、轻度恶心、复视、注射区肌力减弱、乏力、表情不自然、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。极少数就医者注射该种药品后数天内出现不同程度的倦怠、无力等情况，上述情况一般在2-4周内消失，对身体无不良影响。请谨遵医嘱护理将会好转，若48小时后症状未改善或加重，请及时与医师联系并返院复查。
A型肉毒毒素注射知情同意书
姓名
性别
年龄
身பைடு நூலகம்证号
术前诊断
手术名称
尊敬的顾客，感谢您选择我院进行上述注射治疗，本院执业医师将会尽最大的努力帮助您实现追求美的愿望。虽然医师尽了最大努力，但由于个人的审美观点及基础条件和个体差异的不同，其手术（治疗）不一定能完全满足顾客的要求。因此，对手术（治疗）效果应当有正确的客观的认识。如果手术效果欠佳时，顾客应理解和与医生配合。以下是治疗的相关事宜的详细告知，请仔细阅读，并认真签署。
一、禁忌症：
对本品有过敏者或严重过敏体质者、严重精神异常、心理障碍、注射部位严重感染等禁用本品；严重心、肝、肾等重要脏器疾病；活动性肺结核、全身性感染、严重血液病、重症肌无力者及孕妇和12岁以下儿童慎用；有发热、急性感染者缓用；有严重高血压、心脑血管疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等应如实告诉医生，以便医生判断。
肉毒毒素注射治疗知情同意书-协和
福建医科大学附属协和医院肉毒毒素注射治疗知情同意书请您仔细阅读这份知情同意书，提出有关疑问，决定是否同意进行肉毒毒素注射治疗。
目前您需要肉毒毒素注射治疗疾病的诊断为，属于肉毒毒素局部注射治疗的适应症。
在没有给予您知情并获得您签署书面同意前，医生不会对您施行注射。
在肉毒毒素注射治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
1 肉毒毒素局部注射治疗的作用机制、预期效果：肉毒毒素（botulinum toxin）是肉毒梭菌产生的一种神经毒素，可以拮抗注射部位肌肉的过度痉挛。
疗效指的是痉挛症状减轻或缓解，并不是治愈。
大多数情况下起效时间为1-2周，疗效持续3-6月。
2 可能伴随的不适、副作用或风险：1）注射部位疼痛 2）注射部位出血，严重时局部淤青，甚至血肿3）局部感染 4）全身反应：如流感样症状，乏力感，过敏反应。
5）面部浮肿 6）疗效不满意7）注射部位肌肉无力引起的症状：□表情不自然□眼干或流泪□额纹不对称□上睑下垂，闭目不紧，视物模糊□口角歪斜□吞咽困难，严重者可导致误吸□抬头无力□咀嚼无力□其他8）其他3 上述情况与注射个体对肉毒毒素的反应，每次注射肌肉痉挛程度及范围相关，每次注射治疗中均有可能出现，但均是可逆的，全身反应如流感样症状，乏力感，过敏反应一般持续数天，面部浮肿持续1-2周。
注射部位肌肉无力副作用，多数情况下1-2周最严重，3-8周逐渐消退，但偏侧面肌痉挛持续的口角歪斜是疾病本身发展的结果，并非药物所致。
4.对不能接受肉毒毒素注射治疗的患者，可选择其他方法包括手术治疗（偏侧面肌痉挛），口服药物治疗等。
5.我们是福建医科大学的附属医院，承担教学任务，在您接受检查和治疗过程中可能会有学习人员进行观摩，也可能拍摄不注明您身份的照片和音像资料作为医疗和教学之用。
6.在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容。
您以下的签名表示：①您已阅读并理解、同意前面所述的内容；②您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释；③您已经得到了肉毒毒素局部治疗的相关信息；④您授权并同意医生为您施行上述肉毒毒素局部治疗签名（□患者本人□患方家属□父母□监护人□委托代理人）年月日时谈话医生时间。
肉毒注射协议书
肉毒注射协议书甲方（服务提供方）：_____________________乙方（服务接受方）：_____________________鉴于甲方为专业的医疗美容机构，乙方希望接受肉毒杆菌毒素注射服务以改善面部轮廓和减少皱纹。
为了明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议。
第一条服务内容1.1 甲方同意为乙方提供肉毒杆菌毒素注射服务，具体部位和剂量由专业医生根据乙方的实际情况确定。
1.2 乙方同意接受甲方提供的肉毒杆菌毒素注射服务，并按照甲方的要求进行必要的前期咨询和准备工作。
第二条服务费用2.1 乙方同意支付甲方肉毒杆菌毒素注射服务费用，具体金额根据注射部位和剂量确定，由双方协商一致。
2.2 乙方应在服务前一次性支付全部费用。
第三条服务效果3.1 甲方保证提供符合国家和行业标准的肉毒杆菌毒素注射服务，并保证使用的肉毒杆菌毒素产品为合法注册的合格产品。
3.2 乙方理解肉毒杆菌毒素注射服务的效果可能因个人体质差异而有所不同，甲方不保证所有个体都能达到相同的效果。
第四条风险告知4.1 甲方已向乙方充分告知肉毒杆菌毒素注射可能存在的风险和副作用，包括但不限于过敏反应、注射部位疼痛、肿胀、感染等。
4.2 乙方已充分理解并接受上述风险和副作用，自愿接受肉毒杆菌毒素注射服务。
第五条保密条款5.1 双方应对本协议内容及乙方在接受服务过程中的个人信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第六条违约责任6.1 如甲方未能提供符合协议约定的服务，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。
6.2 如乙方未按约定支付服务费用，甲方有权要求乙方支付违约金，并保留追索的权利。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他8.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
8.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）：_______________________授权代表签字：_______________________日期：____________________________乙方签字：_______________________日期：____________________________（本协议书仅供参考，具体条款应根据实际情况和法律法规进行调整。
A型肉毒毒素局部注射知情同意书.pdf
A 型肉毒毒素局部注射知情同意书姓名：性别：年龄：科室：住院号：临床诊断：拟行治疗项目：A型肉毒毒素局部注射治疗同意使用的A型肉毒毒素商品名：注射部位：上肢：下肢：其他：估计用量：U（单位）治疗目的：缓解痉挛状态，改善症状和功能。
适应症：A型肉毒毒素主要应用于局部肌张力异常增加的治疗，可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼睑痉挛、面肌痉挛、构音障碍、咬肌痉挛以及其他一些疾病的治疗。
禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病，（如重症肌无力）、妊娠及哺乳期，发热期或正使用氨基类抗生素，有肉毒素过敏史等。
本项治疗经国内外多年的临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性并被广泛应用，只要你和医务人员配合，一般均能顺利完成。
但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射过程中及注射后，可能出现以下副作用：1、注射区域酸胀不适，局部麻木感、疼痛（可短期缓解）；2、注射部位局部出血、感染；3、注射周围肌群无力，可影响呼吸和吞咽（此副作用全部或大部分可逆转）；4、过敏，流流感样症状；极少数患者出现严重过敏性反应；5、肉毒毒素注射治疗无效；6、其他少见及难以预测的副作用。
出现副作用的治疗对策：A 型肉毒毒素局部注射治疗一般在4—7 天内起效，缓解痉挛状态的作用维持3—6 月。
其副作用（局部肌无力症状）一般随药效消失而逆转。
治疗医生应按医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免副作用的发生，一旦出现负作用，应采取相对的治疗措施。
患者必须利用疗效维持期，进行有效的综合康复治疗，以达到最佳治疗效果。
治疗同意书医生已将治疗的目的及可能发生的情况向我们作了详细说明，我们已经充分理解其含义，同意施行A型肉毒毒素局部注射治疗。
同意人签名：医师签名：同意人与患者关系：同意人身份证号：日期：日期：。
CON58 肉毒素注射治疗知情同意书
XX医院肉毒素治疗知情意书1这是一份有关肉毒素治疗的告知书。
目的是告诉您有关肉毒素治疗的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行肉毒素注射治疗。
2由于已知或未知的原因，肉毒素治疗可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。
因此，医生不能对肉毒素治疗结果作出任何的保证。
您有权知道该治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行肉毒素治疗。
在治疗前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术/操作。
3您的治疗康复医生是：4 根据医生评估，Ashworth：级，V AS：分，ROM评估:5 拟施行的治疗方案：A型合计条肌肉6本次肉毒素剂量单位。
首次注射日期：7 肉毒素折射治疗后可能出现以下情况：皮肤过敏，产生皮疹；严重的过敏反应危及生命，死亡；短暂的周围肌群无力；注射部位感染；无效；10天后起效等。
8基于上述肉毒素治疗过程中可能出现的风险，我们将严格按照医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大程度的保护您的安全，使整个治疗过程顺利完成。
9为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及做出决定前，主管康复医生会给您解释上述内容，如果您有其他的疑问，请及时告知主管康复医生，您以下的签字表示：（1）您已经阅读全文并理解前面所述的内容；（2）您的主管康复医生已经向您作了充分的解释；（3）您已经获得了有关肉毒素治疗的相关信息；（4）您授权并同意医生给您实施上述治疗。
签名（□患者本人□患方家属□父母□监护人□委托代理人）谈话医生签名日期。
肉毒素知情同意书
A型肉毒毒素（Botox）注射术前知情同意书姓名：性别：年龄：治疗项目：尊敬的顾客朋友：您好！欢迎来到青尺医疗美容医院。
请您认真阅读有关A型肉毒毒素（Botox）的治疗资料，以便使您正确理解其中含义，做出是否接受本项治疗的决定。
A型肉毒毒素（Botox）是一种利用基因技术生产的高科技生物制剂，可以抑制神经介质的传导，使注射部位的肌肉麻痹松弛，起到消除皱纹及体表塑形的目的。
治疗简单安全，效果显著，不影响工作。
适用于眉间纹、额头纹、鱼尾纹、颈阔肌纹、鼻背纹、全颜面皮肤提升及体表形态的调整（如瘦脸、瘦腿）等。
注射后1-7天显效，7-14天达到最大效果。
经一次注射，效果可以维持半年左右。
A型肉毒毒素（Botox）注射后可能会出现暂时不适，如局部肿胀、瘀斑、表情不自然，畏光、流泪、睁眼无力、额部紧绷感等情况，一般在2-4周逐渐消退。
A型肉毒毒素（Botox）为生物制剂，极少数人可能出现过敏反应，注射后请勿马上回家，应留院观察20分钟，经医生同意后方可离开。
注射后24小时内应保持注射区域干燥卫生，勿洗浴、化妆。
注射后一周内禁止面部按摩、皮肤护理、避免蒸桑拿或热敷。
注射后一周内请勿饮酒及进食辛辣刺激食物。
注射后一周请勿暴露在强烈阳光或射线下。
咬肌注射后应避免进食硬渣食物。
小腿注射后应避免腿部剧烈运动。
人体各部位或器官的两侧是不完全对称的，注射可以改善动力性皱纹、肌肉肥大等，但不能保证两侧完全对称。
注射后一周内请勿使用氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、链霉素等）。
治疗前后需照相，相片归青尺医院保存，我院保证不会泄露顾客信息和隐私，但医师有权选择用于学术交流及资料利用。
禁忌症：有以下情况者不能进行A型肉毒毒素（Botox）注射治疗1、重症肌无力者2、患有神经肌肉疾病者3、过敏体质4、妊娠及哺乳期5、在一周内有饮酒史（包括啤酒）6、两周内服用过阿司匹林或其他解热镇痛药者7、使用氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、链霉素等）者8、精神不正常，自控能力差者9、不能减少面部表情肌频繁活动的人（如演员等）其他：您对上述表述是否理解：是□否□您是否能够遵守上文中的要求：是□否□您是否同意进行本次治疗：是□否□顾客签字：医师签字：年月日年月日。
肉毒素注射知情同意书
肉毒素注局部注射知情同意书姓名：性别：年龄：职业：电话：诊断：住址：拟行治疗项目： A型肉毒毒素局部注射治疗注射部位：估计用量：U（单位）治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能治疗适应症：目前在神经内科，A性肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛及其他一些疾病的治疗。
根据相关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签字同意。
现依法告知如下：治疗禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、发热期或正在使用氨苄类抗生素、妊娠期和哺乳期、有肉毒过敏史等。
本项治疗经多年临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。
还可能发生以下的副作用：1A型肉毒素的疗效通常为6-8个月，若想保持疗效，需再次使用；2注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失；3注射部位出血、感染；4注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、疼痛、恶心等反应；5注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分科逆转）；6过敏、流感样症状；极少数患者出现严重的过敏反应；6其他少见及难以预测的副作用。
出现副作用的治疗对策A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4-7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2-6个月，然后失效。
所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。
治疗医师鹰按照医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免副作用的发生，一旦出现副作用，鹰采取相应治疗措施。
三、注意事项1就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
若有异常，应尽快来院就珍，以便及时处理。
2就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。
A型肉毒素治疗知情同意书 注射知情同意书
5、孕妇禁用本品。
6、出血：注射如刺破较大血管，可能需要长时间压迫甚至终止治疗。
7、感染：治疗区可因操作导致皮肤创伤，创面感染引起愈合性瘢痕；正常皮肤也可因注射物感染需切开引流而形成皮肤瘢痕。
8、可能出现局部皮肤的红斑、水泡、色素沉重或色素脱失等。
9、可能出现局部凹凸不平。
10、注射本品持续时间3个月到半年左右。
11、注射前后均需照相，以做患者术前术后对比资料，照片保密。
患者意见：
经告知，我已对上述治疗知情同意书中各项内容有了全面了解，并就治疗相关问题进行充分讨论。
同意治疗。（签字）患者：家属：与患者关系：
年月日
医师签字：年月日
A型肉毒素治疗知情同意书
患者姓名
性别
Hale Waihona Puke 年龄联系电话身份证号码
诊断
产品名称
注射部位
剂量
日期
尊敬的患者及家属：
注射用A型肉毒素治疗是指不采用手术刀的医疗治疗项目，但仍是一种创伤性的治疗手段，无论治疗大小，客观上都存在一定风险。由于治疗内容、治疗性质、特点以及受试者个体差异等多种因素影响，围绕治疗过程均可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：
1、注射用A型肉毒素过敏，需采取相应治疗。患者在注射后应留院内短期观察半个小时以上。
2、凡有发热，急性传染病者缓用；心、肝、肺疾患、活动性肺结核、血液病患者和12岁以下患者慎用本品。
3、注射A型肉毒素期间，禁用氨基酸糖苷类抗菌素（如庆大霉素等），另外禁用胆碱酯酶拮抗剂，琥珀酶胆碱、箭毒样去极化拮抗剂、硫酸酶，奎尼丁、钙离子通道阻滞剂，林可霉素、多粘菌素等药物。
5A型肉毒素注射除皱同意书
医疗美容知情同意书
（A型肉毒素注射）
姓名性别年龄身份证号码
住址省市区（县）
联系电话邮政编码
家属或关系人性别年龄身份证号码
住址省市区（县）
联系电话邮政编码
医疗机构名称
营业执照号码主诊医师
医师资格（护士执业）证书号码
诊断
手术编号手术名称手术日期年月日
一、术前须知：
1、自控能力差，情绪不稳定。
（□是、□否）
2、不能减少面部表情肌频繁活动。
（□是、□否）
3、患有神经肌肉疾病的如重症肌无力或多发性硬化症。
（□是、□否）
4、患有眼睑下垂。
（□是、□否）
5、过敏性体质。
（□是、□否）
6、妊娠、哺乳。
（□是、□否）
7、患有严重心肝肾。
（□是、□否）
8、身体非常瘦弱。
（□是、□否）
9、12岁以下儿童。
（□是、□否）
10、近2周内使用以下药物：氨基酸甙类抗生素（庆大毒素、卡那霉素、新霉素、链霉素、
喹宁、钙离子传导阻滞剂（心痛定）、阿斯匹林。
（是否）（□是、□否）
本人已认真阅读了以上内容并与我的医生讲座了这些条款，我感觉对手术过程和可能的副作用有了清楚的了解，本人了解以上情况并要求临床试用。
患者签字：
主诊医师签字：
关系人签字：日期：年月日
使用药物：
药名：注册商标：
生产厂：许可证号：
生产批次：有效期限：。
肉毒素术前同意书
A 型肉毒毒素注射治疗皮肤皱纹咬肌肥大等知情同意书姓名________________ 性别____________ 年龄_______ 档案号码_______________________ 诊断_______________________________手术名称___________________________________________ 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：一、禁忌症对治疗效果有不切实际幻想、对本品有过敏者或严重过敏体质者、严重精神异常、心理障碍、注射部位严重感染等禁用本品；严重心、肝、肾等重要脏器疾病，活动性肺结核、全身性感染、严重血液病、重症肌无力者及孕妇和12 岁以下的儿童慎用；有发热、急性传染病者缓用；有严重高血压、心脑血管疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等并应如实告诉医生，以便医生判断。
二、医疗风险1．注射后局部会有轻度肿胀、瘀斑，但短期内会消失；2．注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应；3．注射后有眉形改变、眉下垂、表情改变、而部不对称、暂时性上睑下垂等风险，肌肉内注射后会有肌力减弱和费力的感觉，但会随药力的减弱而逐渐消失；4．氨基糖甙类抗生素能加强肉毒毒素的作用，使用肉毒毒素期间应禁止使用该类抗生素。
5．其他:三、注意事项1.就医者须年满18岁具有完全行为能力，未满18岁或限制行为能力的者应由其监护人陪同就医和签字。
2.就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。
若有异常应尽快来院就诊，以便及时处理。
3.就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等)就医者或其监护人术前应如实告诉医师。
若有隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。
4.就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查；女性部分手术应避开月经期。
肉毒素注射知情同意书
肉毒素注射知情同意书致求美者：您已经被告知您的皮肤状况和建议采取的治疗及其相关潜在获益和风险。
希望本文不会引起您的恐慌和不安，其目的只是希望尽可能全面的让您了解以便您可以对所建议的治疗接受与否做出抉择。
我__________________________________ （姓名、年龄、性别、身份证号），目前住址和联系电话 _____________________________________________已经同意在 ________【医院】由________ 医生（医生姓名）使用（保妥适/衡力）来改善我的_______________________。
将肉毒毒素注射入需要治疗的肌肉会减弱肌肉的力量从而有助于防止面部的表情纹。
医学实践本身不是一种精密科学，因此不能保证一定达到预期的治疗效果。
我理解可能需要数次就诊完成整个治疗。
我已经知道当小剂量的肉毒毒素注射入一块肌肉将减弱其力量。
起效时间约为4~7天。
疗效通常持续4个月，可以或长或短。
我明白当注射起效后，被注射的肌肉的功能会受到影响（例如如果控制皱眉的肌肉被注射，我将不能皱眉），但几个月后是可逆的，这时可能需要再次治疗。
风险和不良反应：不良反应和并发症并不常见且通常很轻微。
偶尔注射后会发生头痛、轻度肿胀和/或瘀血。
注射后几周内临近肌肉的肌力可能被减弱，可能会暂时引起眼睑或眉毛下垂/上扬。
这可能会持续2~3周。
我已经被告知该治疗所涉及的相关风险、预期的治疗效果、可选择的其它治疗方式以及可以不做任何治疗。
注射后一段时间请不要揉搓注射部位。
注射后应该保持直立体位（坐、立）4个小时以避免如枕头或其它物体对面部的压力。
我并没有得到注射百分之百达到预期治疗效果的承诺。
怀孕等医学健康状况：1、是否有任何过敏症、自身免疫疾病、正在服用任何药物或中草药制剂、有无怀孕或其他神经疾病，如有请一定告知我们。
2、本次之前有无使用各类肉毒毒素相关产品，如有，请告知我们详细时间、地点、型号和剂量。
医美A型肉毒毒素注射治疗知情同意书
疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、严重敏感体质、注射部位感染、妊娠期和哺乳期等。
二、术后告知IA型肉毒毒素的疗效通常为6~8个月左右，若想保持疗效，需再次使用。
2注射后局部皱纹会明显减少或消失，但不会永久保持疗效。
3注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失。
4注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应。
5注射后极少数人可能会有眉形改变、表情改变、面部不对称等风险，但会随药力的减弱而消失。
6其他：三、注意事项为保证良好的效果、防止感染等情况发生，您必须严格遵循以下注意事项，否则出现不良反应或意外等，由您自己承担责任。
1注射后冷敷10-15分钟可以减轻局部可能的红肿，缩短恢夏时间。
2注射后48小时内应保持注射部位静止，避免大哭和大笑等面部肌肉的频繁运动，以保持注射部位填充物的均匀分布。
3注射后24小时内，注射部位不要使用化妆品，不要沾水或被污染；注射后72小时内不得在注射部位和周边涂抹刺激性化妆品。
一个月内禁止接触高温环境（包括桑拿或激光光子设备的高能量治疗4注射一周内不饮酒，不吃刺激性食品（如酒精、辣椒、海鲜等），避免暴露在极端的阳光照射及其他射线下。
5一周内按医嘱手法进行局部适当的揉按和塑形。
6为保证术后效果，注射后按医嘱，按时到医院接受复诊，视效果需求局部可进行补充注射,以使效果更完美更持久。
四、就医者承诺1向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
就医者声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对其医疗风险、注意事项等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗。
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附件一：肉毒毒素局部注射知情同意书
省/市：医院：
姓名：性别：年龄科别：
住院号/门诊号：
临床诊断：
拟行检查／治疗项目：A型肉毒毒素局部注射治疗
同意使用A型肉毒毒素商品名：
注射部位：上肢下肢
估计用量： U （单位）
治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能
治疗适应证：目前在康复领域，A型肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼睑痉挛、面肌痉挛、Meige综合症、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛以及其它一些疾病的治疗。
治疗禁忌证：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、妊娠及哺乳期，发热期或正使用氨基类抗生素，有肉毒毒素过敏史等。
本项治疗经多年的临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。
还可能发生以下的副作用：
1、注射区域酸胀不适，局部麻木感、疼痛（可短期缓解）；
2、注射部位局部出血、感染；
3、注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分可逆转）；
4、过敏，流感样症状；极少数患者出现严重的过敏性反应
5、其它少见及难以预测的副作用。
出现副作用的治疗对策：
A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4—7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2—6月，然后失效。
所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。
治疗医生应按医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免副作用的发生，一旦出现副作用，应采取相应治疗措施。
患者必须利用疗效维持期，进行有效的综合康复治疗，以达到治疗最佳效果。
治疗同意书
医生已将治疗的目的及可能发生的情况向我们作了详细说明，我们已经充分理解其含义，同意施行A型肉毒毒素治疗。
同意人签名：医师签名
同意人与患者关系：
日期：日期：。