肉毒毒素注射 知情同意书

附件一：肉毒毒素局部注射知情同意书

省/市：医院：

姓名：性别：年龄科别：

住院号/门诊号：

临床诊断：

拟行检查／治疗项目：A型肉毒毒素局部注射治疗

同意使用A型肉毒毒素商品名：

注射部位：上肢下肢

估计用量： U （单位）

治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能

治疗适应证：目前在康复领域，A型肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼睑痉挛、面肌痉挛、Meige综合症、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛以及其它一些疾病的治疗。

治疗禁忌证：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、妊娠及哺乳期，发热期或正使用氨基类抗生素，有肉毒毒素过敏史等。

本项治疗经多年的临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。还可能发生以下的副作用：

1、注射区域酸胀不适，局部麻木感、疼痛（可短期缓解）；

2、注射部位局部出血、感染；

3、注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分可逆转）；

4、过敏，流感样症状；极少数患者出现严重的过敏性反应

5、其它少见及难以预测的副作用。

出现副作用的治疗对策：

A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4—7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2—6月，然后失效。所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。治疗医生应按医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免副作用的发生，一旦出现副作用，应采取相应治疗措施。

患者必须利用疗效维持期，进行有效的综合康复治疗，以达到治疗最佳效果。

治疗同意书

医生已将治疗的目的及可能发生的情况向我们作了详细说明，我们已经充分理解其含义，同意施行A型肉毒毒素治疗。

同意人签名：医师签名

同意人与患者关系：

日期：日期：