临床检查适宜性分析和评价
特殊情况下超指南规范开展诊疗活动的管理制度试题
特殊情况下超指南规范开展诊疗活动的管理制度试题1. 科室技术专管员结合诊疗指南或共识和对重要检查的阳性率及临床检查适宜性有定期分析和评价，（）一次在科务会中汇报。
A、每月B、每二个月C、每季度D、每半年2.《临床诊疗指南、共识与操作规范管理规定》责任科室是（）。
A、各临床科室、各医技科室B、保卫科C、人事科D、病案室3. 医务人员应当遵循（）、共识、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。
A、法律B、临床诊疗指南C、法规D、领导指示4. 医务人员严格遵守医疗质量安全核心制度，做到（）、合理用药、合理用医疗耗材、合理治疗。
A、真诚服务B、合理检查C、合理收费D、用心对待5. 各科室主动收集相关诊疗指南、共识与操作规范,特别是专科的前10大常见病种，发现有更新的内容,在（）内完成科室指南更新,至少（）维护一次.A、一周、每半年B、二周、每年C、一周、每季度D、一个月、每半年6. 临床指南、共识与操作规范更新后，先经科室集中讨论，（）负责最后审核。
审核后在（）内在科务会或业务学习中完成培训，并执行。
A、主治医师、二周B、副主任医师、一周C、主任医师、二周D、科主任、一周7. 科室技术专管员根据准入的诊疗指南、共识与操作规范在（）个工作日内完成科室的诊疗规范的修订，修订的内容及依据记录在科务会报告中。
A、.4B、.5C、.6D、.78.（）不得超指南规范诊疗开展诊疗医疗技术，在特殊情况下可以按流程审批后开展医疗技术。
A、特殊情况下B、非特殊情况下C、日常诊疗工作中D、节假日时9. 紧急抢救患者的情况下如确实利用超指南规范诊疗的医疗技术抢救患者，必须以患者获益为出发点充分衡量利弊、在充分告知患方并征得患方签字同意，并报（）以及业务副院长同意后方可以开展。
A、管床医生B、上级医师C、科室主任D、医务科10. 非紧急抢救患者的情况下拟利用超指南规范诊疗开展医疗技术，需按照申请新技术程序，通过（）及伦理委员会论证后并获得审批方可以开展。
临床诊断中的病情监测与评估
临床诊断中的病情监测与评估一、引言病情监测与评估是临床诊断的重要环节之一。
它能够帮助医生及时了解患者的病情发展情况，判断治疗效果，并做出相应调整。
本文将介绍几种常用的病情监测与评估方法及其具体技巧。
二、生命体征监测生命体征监测是最常用的、最基础的病情管理方法之一。
包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的监测。
在进行生命体征监测时，应注意以下几点：1. 确保测量准确性。
选择适当的仪器设备进行监测，并按照操作规范进行测量。
2. 注意监测频率。
根据患者的病情和需求，决定监测频率，比如每日定时监测或根据需要进行间断性监测。
3. 重点关注异常变化。
对于生命体征异常的情况，要及时记录，并与之前的数据进行对比。
这有助于及时发现潜在问题。
三、实验室检查实验室检查是一种非常有效的病情监测与评估方法。
其通过检测血液、尿液、组织等样本中的生物标志物，来判断患者的病情发展情况。
以下是一些常见的实验室检查项目及其技巧：1. 血常规检查。
通过血样的检测，可以了解患者的贫血、感染等情况。
在进行血常规检查时，需要注意样本的采集方式和处理条件，确保结果准确可靠。
2. 生化指标检查。
包括血糖、肝功能、肾功能等项目。
在进行生化指标检查时，要注意患者是否有饮食、药物等因素影响，避免结果出现误差。
3. 分子生物学检查。
如病原体核酸检测、基因突变检测等。
在进行分子生物学检查时，要掌握相应的实验技术，保证样本的采集和处理符合标准要求。
四、影像学检查影像学检查在临床诊断中具有重要地位。
它通过使用放射线、超声波、磁共振等技术，对患者的内部器官和组织进行成像。
以下是一些常见的影像学检查技巧：1. 放射线检查。
如X线摄影、CT扫描等。
在进行放射线检查时，要保证患者的照射剂量不超过安全范围，并且注意评估患者对放射线的过敏反应情况。
2. 超声检查。
通过超声波对患者进行检查。
在进行超声检查时，要熟悉超声影像的解读方法和常见病变的特征，准确评估患者病情。
五、临床评分工具临床评分工具是一种客观评估患者病情的方法。
精神科非自愿住院患者适宜性检查与评价制度
精神科非自愿住院患者适宜性检查与评价制度为维护非自愿住院患者的合法权益，医院医疗质量管理委员会、伦理委员会、职能部门将不定期对精神科非自愿住院患者的适宜性进行检查与评价。
一、由医院医疗质量管理委员会针对非住院治疗患者的诊疗、护理等医疗质量情况进行管理及控制，对存在的薄弱环节及时制定整改措施，不断提高医疗护理质量。
检查内容：1、医务人员是否违反精神障碍诊断标准，将非精神障碍患者诊断为精神障碍患者；2、是否遵循精神障碍诊断标准和治疗规范、制定治疗方案，并向精神障碍患者或者其监护人告知治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果；3、是否对精神障碍患者使用药物是否安全、有效；4、诊疗行为是否符合《中华人民共和国精神卫生法》的规定；5、实施保护性医疗措施是否遵循诊断标准和治疗规范；6、对精神障碍患者实施住院治疗的程序是否符合《中华人民共和国精神卫生法》规定。
二、医院伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定，遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则，以患者为中心，维护非自愿住院患者的健康利益，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，提出伦理咨询意见。
检查内容：1、医院是否配备适宜的设施、设备，保护就诊和住院治疗的非自愿精神障碍患者的人身安全、防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件。
2、医院是否强迫精神障碍患者从事生产劳动；对精神障碍患者实施下列治疗措施，是否向患者或者其监护人告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意，无法取得患者意见的，是否取得患者监护人的书面同意：①导致人体器官丧失功能的外科手术；②与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗。
3、是否禁止对精神障碍患者实施与治疗其精神障碍无关的实验性临床医疗。
4、对精神障碍患者使用药物，是否以诊断和治疗为目的，是否为诊断或者治疗以外的目的使用药物。
三、每年检查与评价不少于二次。
临床检查适宜性分析和评价
临床检查适宜性分析和评价近年来，随着医疗技术的发展和人们对健康的关注日益增加，临床检查在医疗领域中扮演着至关重要的角色。
然而，由于各种因素的影响，部分患者可能会接受一些并不适当的检查。
因此，对临床检查的适宜性进行分析和评价显得尤为重要。
首先，我们来看看什么是临床检查适宜性。
临床检查的适宜性是指在合理的医学指征下，医生根据患者的临床病史、体格检查和其他辅助检查结果等信息，判断是否需要进行某项具体的临床检查。
适宜性的分析和评价则是对医生的决策进行客观、全面、科学的评估和分析，以确定检查所产生的益处是否超过其风险和成本。
那么，为什么需要对临床检查的适宜性进行分析和评价呢？首先，临床检查的适宜性分析可以帮助医生在制定诊断和治疗方案时更加科学、准确地判断是否需要进行某项特定的检查。
这样可以避免过度检查，减少不必要的研究和费用。
其次，适宜性评价还可以为临床决策提供依据，增强医疗规范化管理的实施和推广。
再者，对适宜性进行分析和评价还可以帮助患者理解并参与医疗决策，提高患者满意度和治疗依从性。
那么，在进行临床检查的适宜性分析时，应该考虑哪些因素呢？首先，医生需要了解并评估检查对诊断和治疗方案的重要性。
重要性包括检查在判断特定疾病或病因方面的准确性和敏感性，以及该检查对治疗和预后的影响。
其次，医生还应考虑到检查的安全性和风险。
例如，某些检查可能会引起过敏反应、辐射暴露或其他潜在的不良反应。
第三，成本效益分析也是评估适宜性的重要因素之一。
医生需要综合考虑检查的费用、诊断效果以及可能的治疗花费来判断是否值得进行该项检查。
那么，如何对临床检查的适宜性进行评价呢？目前，有许多方法和评价工具可用于评估临床检查的适宜性，其中一些是定性的，而另一些是定量的。
例如，专家共识、指南、临床实践指南和临床决策规则都是评估适宜性的常用方法。
这些方法基于医学证据和临床经验，将检查根据特定病症的预测试概率，划分为适宜、有限适宜和不适宜。
此外，医学计算机决策支持系统也可以帮助医师确定检查的适宜性。
医疗组条款
评审方法 查阅资料 1、医院抗菌药物使用和管 理制度。 2、医院对医师的培训、考 核及授予相应级别处方权 的资料。 3、每月开展抗菌药物临床 应用监测分析资料。 访谈与追踪 实地查看与考核
评审 结果
1、随机抽查住院病 历，查看抗菌药物使 用符合《抗菌药物临 床应用指导原则》等 规范情况。
追踪抗菌药物处方点评 及改进抗菌药物使用情 况。 2、查看信息系统抗菌 药物使用率和使用强 度等情况。
评审标准 4.5.2.3 规 范使 用 与管理抗菌药物。
评审要点 【C】 1、有规范使用与管理抗菌药物的相 关制度。 2、抗菌药物使用符合《抗菌药物临 床应用指导原则》等规范。 3、实行三级管理，临床医师经过培 训、 考核合格后方可授予三级管理的 处方权。 4、定期开展抗菌药物临床应用监测 与评估， 按细菌耐药的信息调整抗菌 药物使用。 【B】符合“C”，并 落实抗菌药物处方点评制度， 改进抗 菌药物使用。 【A】符合“B”，并 1、抗菌药物使用率和使用强度控制 在合理范围内，符合相关规定。 2、 医院信息系统支持抗菌药物管理。 【C】 1、 有肠道外营养疗法的规范或指南。 2、按处方（医嘱）由药剂科集中配 制肠道外营养注射剂， 符合注射剂配 制GMP规范要求。 3、不具备药剂科集中配制条件，由 经药剂科培训与考核合格的注册护 士配制。 【B】符合“C”，并 有职能部门监督管理， 对存在问题及 时反馈。 【A】符合“B”，并 1、持续改进措施有效。 2、对肠调整诊疗 方案、高年资主治医 师负责评价与核准签 字情况。 2、与患者沟通诊疗方 案、出院指导等情况。
3、核实上级医师对诊 疗方案核准率。 同 4.5.3.1
评审标准
评审要点
评审方法 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核
诊断试验的评价和ROC分析
诊断试验的评价和ROC分析诊断试验是一种常用的医学检验方法，用于确定患者是否患有某种疾病。
然而，单纯通过试验结果判断是否患病往往并不准确。
因此，我们需要评价诊断试验的准确性，并使用ROC分析来量化其性能。
1. 诊断试验的评价指标为了评估诊断试验的性能，我们需要引入以下四个指标：敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。
敏感度（Sensitivity）是指在真正患病的人中，试验能正确诊断出疾病的比例。
敏感度越高，表示试验具有较好的疾病检测能力。
特异度（Specificity）是指在真正健康的人中，试验能正确排除疾病的比例。
特异度越高，表示试验具有较好的非患病排除能力。
阳性预测值（Positive Predictive Value）是指在试验为阳性的情况下，患者真正患病的概率。
阳性预测值越高，表示试验结果与患病状态的相关性越高。
阴性预测值（Negative Predictive Value）是指在试验为阴性的情况下，患者真正健康的概率。
阴性预测值越高，表示试验结果与健康状态的相关性越高。
2. ROC曲线和AUC值为了综合评价诊断试验的准确性，我们引入了ROC曲线（Receiver Operating Characteristic Curve）和AUC值（Area Under Curve）。
ROC曲线是以敏感度为纵轴，以1-特异度为横轴绘制的曲线。
曲线上每一个点表示了在不同阈值下的敏感度和特异度。
ROC曲线越靠近左上角，表示试验性能越好。
AUC值是ROC曲线下面积的数值，范围在0.5到1之间。
AUC值越接近1，表示试验具有较高的准确性。
3. 如何进行ROC分析进行ROC分析通常需要以下步骤：（1）收集样本数据：包括疾病阳性和阴性样本，以及其相应的试验结果。
（2）计算敏感度和特异度：根据试验结果计算敏感度和特异度，并绘制ROC曲线。
（3）计算AUC值：根据ROC曲线计算AUC值。
（4）选择最佳阈值：根据需求和实际情况，选择最佳的阈值以平衡敏感度和特异度。
临床检查适宜性分析和评价
临床检查适宜性分析和评价临床检查是医学诊断的重要环节，它能够提供医生们所需的临床信息，为疾病的早期发现、定性和定量提供支持。
然而，在实际操作中，我们需要对临床检查的适宜性进行分析和评价，以便提高其使用的效能。
一、临床检查适宜性的意义无论是传统的医疗模式还是现代的综合医疗服务，临床检查作为辅助工具始终扮演着重要的角色。
适宜性分析与评价可以为医生提供以下意义：首先，它可以在医学决策中提供参考。
随着医学知识的快速发展，临床医生面临着大量的疾病诊断与鉴别诊断问题。
合理的临床检查可以为医生提供更可靠的信息，从而减少误诊和漏诊的风险。
其次，它可以减少患者冗余检查和不必要的费用开支。
不合理或不必要的临床检查会增加患者不必要的痛苦，并且加重了医疗资源的负担。
适宜性分析与评价可以帮助医生识别出真正需要进行的检查，从而减少患者的不必要负担。
第三，它可以提高医疗机构的服务质量。
医疗机构通过合理使用临床检查，可以提升医疗服务水平，提高患者的就医体验，增强患者对医院服务的满意度。
二、临床检查适宜性的分析方法要进行临床检查适宜性的分析与评价，需要充分考虑多个方面的因素，包括但不限于以下几点：1. 临床病史与体格检查：医生在进行临床检查之前，应仔细收集患者的临床病史，进行全面的体格检查。
只有在了解患者的疾病背景和有针对性地进行体格检查后，医生才能明确需要进行哪些具体的临床检查项目。
2. 诊断与鉴别诊断：根据患者的病情特点和已有的医学知识，医生需要进行一系列的诊断与鉴别诊断。
这些诊断结果将成为判断临床检查适宜性的重要依据之一。
3. 专家共识与指南：在医学领域，专家共识与指南是制定医疗行为的参考依据。
医生可以参考相关的专家共识和指南，针对具体疾病制定临床检查的方案。
4. 临床医学经验：医生本人的临床医学经验也是判断临床检查适宜性的重要因素之一。
通过多年的临床实践，医生能够根据患者的具体情况和临床表现，判断出哪些临床检查对于患者的诊断与治疗具有重要意义。
二甲评审第四章医疗质量管理第五-第九节需要完善的资料
五、住院诊疗管理与持续改进4．5．14．5．1．1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
C1、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
（1）病情评估管理制度（2）操作规范、标准与程序2、实施评估的医务人员具备法定资质。
（1）全院具有法定评估资质医护人员名册（2）资质证明(执业资格证)3、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核合格证（7）学习心得B1、患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。
（抽查患者病情评估报告，评价对患者诊疗的支持与参考价值）(1)提供案例2、主管部门对上述工作履行监管职责。
（提供职能部门的检查记录、督促整改的评价报告。
）（1）检查记录（2）评价报告A持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。
（提供案例，说明医院在不断推出改进病情评估工作的措施，为患者提供个性化、同质化的服务。
）4．5．24．5．2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。
A1、有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。
（1）提供临床诊疗相关制度（2）疾病诊疗规范（3）临床诊疗指南（4）药物临床应用指南2、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。
（1）相关制度3、对医务人员进行相关培训与教育（包括职业道德教育）。
（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核资料（7）学习心得B主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。
（依据《广东省住院病例(案)医疗质量评定标准》评定，病例质量评定结果，I、II级）（1）住院重点疾病监测数据报告A1、重点病种质量控制有效。
医院二甲评审(医务科)
医院二甲评审(医务科)医院评审医务处相关工作内容概要１、1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理与单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进得重点项目。
有专门部门与人员对诊疗规范、临床路径与单病种管理得执行情况定期检查分析,及时反馈,改进、2、1.2、4、1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间与住院天数、有调研、有具体实施措施。
3、1、2.6。
１控制公立医院特需服务规模。
4、2、4.１.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度与标准,改进服务流程,方便患者、有科室没有空床或医疗设施有限时得处理制度与流程,并告知患者原因与处理方案。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施、５、２。
4。
３。
１加强转诊、转科患者得交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。
有病情与病历等资料交接制度并落实,保障诊疗得连续性,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
6、有出院患者健康教育相关制度并落实。
２.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
７、2.６、１。
１患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施与医疗风险等具有知情选择得权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施、8、2、６、2.1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应有记录。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
９、２.6.3.１对医务人员进行知情同意与告知方面得培训,对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施、１0、2、6.5、1保护患者得隐私权,尊重民族习惯与宗教信仰。
临床合理用药评价指标及合理用药分析课件
五、不合理用药影响
3 满意度评价
2013年满意度调查:职工患者对医院的医疗费用 满意度仅为72、 88%,是所有项目中最不满意的。(整体满意度85、73% ) 。 满意度指标要大于85%。
六、合理用药持续改进
1 学习《中国医师道德准则》,提升职业道德修养,
幸免不正当的经济动机;
依照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基
七、合理用药观念
应最大限度地考虑患者的医疗利益,而非自身的
1 经济利益,幸免过度药物治疗。 2 用药要遵循能不用就不用,能少用就不多用;
3 能口服不肌注,能肌注不输液的原则。
感谢您的聆听！
天
0人/日
五、不合理用药影响
1 医保费用结算
关于医疗机构因为医疗费用控制不力等其他原因而导致超支情况, 其超支部分医院自行承担,医保办一概不予承担。
药占比超过50%的部分 不合理用药(辅助和昂贵药品)超过10%的部分。
五、不合理用药影响
2 医院各类评审
医保定点医院评审 等级医院评审 医院评先评优 吊销医院营业执照 吊销医生执业证书 刑事处罚
规格 单价 使用数量 使用金额 产地
10mg/支 22、7
6984
158536
黑龙江珍宝 岛
2952
67010
1456
33051
782
17751
第十六条 不合理处方包括不规范处方、 用药不适宜处方及超常处方。
1
不规范处方
2
用药不适宜处方
3
超常处方
第十七条 有下列情况之一的,应当判定为不规范处方: (一)处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的; (二)医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的; (三)药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调 配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规定); (四)新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的;(五)西药、中成药与中药饮片未分别开具处 方的; (六)未使用药品规范名称开具处方的; (七)药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的; (八)用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的; (九)处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的; (十)开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的; (十一)单张门急诊处方超过五种药品的; (十二)无特别情况下,门诊处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量,慢性病、老年病或特别 情况下需要适当延长处方用量未注明理由的; (十三)开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特别管理药品处方未 执行国家有关规定的; (十四)医师未依照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; (十五)中药饮片处方药物未依照“君、臣、佐、使”的顺序排列,或未按要求标注药物调 剂、煎煮等特别要求的。
骨科质控三季度会议记录
骨科第三季度医疗质量管理小组会议日期:2018 年10 月12日地点：骨科医师办公室主持人:庞润明主任主任医师质控小组成员：庞润明主任医师冀丽萍副主任医师、代永祥主治医师、武小俊主治医师参加人员:冀丽萍副主任医师、代永祥主治医师、武小俊主治医师、任志彦住院医师、段永辉住院医师陈敏慧护士长赵杰护士会议记录整理：代永祥主治医师本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算,体现持续改进诊疗工作(包括:感控制度落实情况分析、改进;口头医嘱及时补记;临床检查适宜性分析、评价、改进;诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进;存在问题整改记录;对科室质量与安全指标总结分析,改进服务能力与质量水平;护理质量督查等。
)一、本季度完成的主要工作第二季度科室质量与安全管理小组共召开了3次质控工作会议,对医疗护理质量进行了检查,取得了很大成效,但仍然存在不足,需要分析原因,持续改进。
(一)病历质量方面1、现状终末归档病历甲级率90%,无丙级病历,但按时归档率偏低,未达90%,运行病历书写或打印不及时,上级医师签字不及时,病情评估不及时,医患沟通不及时等问题较为普遍,首页填写漏项,出院记录中出院医嘱不具体;现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状;首次病程记录病例特点不提炼;上级医师查房记录未体现教学意义;重要检查结果不分析记录;更改遗嘱病程无体现等问题任然比较突出,各种知情同意书中与患者关系未填写较普遍。
2、原因分析1)书写不认真,责任心不强。
2)质控医师检查力度不够。
3)奖惩制度执行不到位。
3、改进措施1)加强教育,认真书写病历,提高病历质量。
2)质控医师加强检查力度,及时发现问题解决问题。
3)落实奖惩,每份问题病历罚款20元。
4)质控小组每月检查一次,对每位大医师进行百分考核,考核结果与绩效挂钩,并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。
(二)抗菌药物使用方面1、现状第二季度抗菌药物使用率为22%,小于40%,符合控制指标。
二甲评审资料第四章2、5
【C】2 科室将住院时间超过30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
【C】3 有主管部门监管。
【B】 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 医疗质量管理与持续改进记录
【A】 根据对超过30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
4.5.8
【C】3 按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。
【B】 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。
【A】1 对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。
【A】2 有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。
4.5.3
由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的 适宜性，并记入病历。
1-1 南通市第六人民医院患者病情评估管理制度
【C】2 实施评估的医务人员具备法定资质。
【C】3 3-1 3-2 3-3
有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
南通市第六人民医院患者病情评估管理制度讲义 南通市第六人民医院患者病情评估管理制度签到 南通市第六人民医院患者病情评估管理制度试卷
【B】1 患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。
4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。
【C】1 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。
【C】2 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
【C】3
诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确 保医疗质量与安全。
【C】4 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 4-1 南通市第六人民医院医疗质量与安全管理委员会工作职责 4-2 南通市第六人民医院科室医疗质量与安全管理小组工作职责
五、住院诊疗管理与持续改进
医疗质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进1-2影像学各种检查项目的适应症1-3腔镜各种检查项目的适应症1-4各种功能检查项目的适应症1-5病理学各种检查项目的适应症4.5.3由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。
4-2南通市第六人民医院科室医疗质量与安全管理小组工作职责2-2科室医疗质量管理与持续改进活动记录本2-2科室医疗质量管理与持续改进活动记录本4.5.4规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。
4.5.5为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。
95%规范。
4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30 天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安2-2各科室质量与安全管理小组工作计划2-3各科室质量与安全管理小组活动记录1-2住院病历质量监控管理规定100%。
各科室质控小组活动记录本90%，无丙级病历。
全院各科平均住院日标准1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时2）有提升医院信缩短住院日具体措施2-2缩短住院日管理规定30 天的患者进行管理与评价。
30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
住院30天以上患者病情评估1-2住院超过30天的患者管理与评价制度30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
医疗质量管理与持续改进记录30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
4.5.8。
肿瘤标志物检验适宜性及其影响因素
肿瘤标志物是指在肿瘤形成及增殖期间，由肿瘤细胞生物合成并释放的一种物质。
该物质可以在肿瘤细胞或组织中存在，并且能够进入血液及体液中。
肿瘤标志物的血清学水平和肿瘤的发生、发展、消退、复发的相关性较高，故对血清肿瘤标志物水平进行测定，能够对肿瘤的诊断、进展、临床疗效以及预后进行了解。
肿瘤标志物检验适宜性：①发现无症状患者：通过胸部CT检查，可发现直径为0.5cm以上的肿瘤，但对于2-3mm的肿瘤，可采用免疫学方法进行辅助诊断。
故肿瘤标志物检测属于无症状患者的重要线索，可以辅助诊断肿瘤。
某个肿瘤指标高并不代表一定患有肿瘤，这里涉及到敏感性和特异性等问题。
敏感性是指在肿瘤确诊患者中某个肿瘤标志物指标超过正常值的比例，比如：100个肺癌患者中CEA水平超过5ng/ml的人数为70，那么敏感性就是70%；特异性是指在非肿瘤患者中肿瘤标志物指标在正常范围的比例，比如：1000个非肿瘤患者中有960个肿瘤标志物处于正常范围中，那么其特异性就为96%。
当然大家都希望肿瘤标志物的敏感性和特异性都比较高，如果检测值高于临界值，就怀疑患者患有肿瘤，若低于临界值，也可以排除肿瘤。
但目前没有哪个检测项目能够做到敏感性和特异性同时都高。
肿瘤标志物也存在一定的局限性，比如：良性疾病患者中的标志物水平也会升高。
比如：CEA水平在未患癌的吸烟者中会发生轻度升高，除此之外，因为CEA经过肝脏代谢，肝脏良性疾病也会使CEA水平升高。
又比如：因为NSE主要存在于血小板以及红细胞中，若没有及时处理标本，标本可能会发生溶血反应，NSE水平可能会发生轻度升高，因此，对NSE进行检查时，需要将溶血标本排出，若无法立即检测，则需要注意标本的存放。
②有助于区分肿瘤类型：当患者患有肿瘤后，可根据肿瘤标志物对肿瘤类型进行有效区分。
比如：肺癌包括三个病理类型，腺癌最为常见，其次为鳞癌，最后为小细胞癌。
Pro-GRP属于小细胞癌的特异性肿瘤标志物，根据有关文献：Pro-GRP在小细胞肺癌的均值为892.7pg/ml，和其他类型肺癌相比，更高。
临床检查适宜性定期分析和评价
临床检查适宜性定期分析和评价医务科通过对2012年每季度一次全院各临床科室抽取相应数目的病历，检查医生开具的检查适宜性进行了分析和评价。
各临床科室医生在诊疗活动中开具的检查单，应符合相关检查适宜性。
具体检查结果总结如下：1、内科和外科抽查病历中出现无指征的化验项目，合格率90%。
其余科室化验检查项目均符合临床工作需要，适宜性合格率100%。
2、神经一科和神经三科抽查病历中出现无指征的影像学检查项目，如CT，MR，彩超等，合格率90%。
其余科室影像学检查项目均符合临床工作需要，适宜性合格率100%。
医务科2012-10-16备注：各临床科室应根据患者以下适应症，按照要求开具检验报告单：一、肝功能检查方面：【检查项目】1．门诊肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、（A/G）、碱性磷酸酶（ALP）γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、间接胆红素（I-BiL）、白蛋白/球蛋白(A/G)。
2．住院肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、乳酸脱氢酶（LDH）、单胺氧化酶（MAO）、胆碱脂酶（ChE）、脂肪酶（LPS）、GGT/ALT、GGT/AST、AST/ALT、白蛋白/球蛋白（A/G）、总胆汁酸（TBA）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）3．肝硬化指标（免疫室做）：包括Ⅳ型胶原、粘蛋白、透明质酸4．血氨（NH3）【检查适应症】体检、各种肝胆疾患、急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝脏肿物、用药过程中监测肝脏功能、有机磷中毒以及相关疾病的治疗复查二、肾功能检查【检查项目】肾功能：尿素（Urea）、尿酸（UA）、肌酐（Cr）、总胆固醇（TCho）、甘油三脂（TG）、肌酐清除率、微球蛋白三、糖尿病监测【检查项目】1．血糖（Glu）、胆固醇（TCHO）、甘油三脂（TG）、β-羟丁酸、糖化血清蛋白2．糖耐量试验【检查适应症】体检、肥胖人群、有糖尿病家族史者、Ⅰ、Ⅱ型糖尿病患者疗效观察和用药监测、心脑血管疾病以及相关疾病的治疗复查。
临床检查适宜性分析和评价
临床检查适宜性分析和评价临床检查是医学诊断与治疗过程中不可或缺的一环。
合理的临床检查能够为医生提供准确的诊断依据，帮助医生制定科学的治疗方案。
然而，在实际临床中，不同的患者可能需要进行不同的检查项目，因此，对于临床检查的适宜性进行分析和评价显得尤为重要。
本文将对临床检查适宜性的分析和评价进行探讨。
1. 临床检查适宜性的原则在对临床检查适宜性进行分析和评价之前，首先要明确临床检查适宜性的原则。
临床检查适宜性分析的目标是为患者提供最合适的检查项目，避免不必要的检查，从而减少医疗费用和患者的不适。
因此，临床检查适宜性需要遵循以下原则：1.1 医学证据支持原则：临床检查应该基于充分的医学证据，有明确的临床指南或循证医学资料支持，以保证检查结果的准确性和可靠性。
1.2 个体化原则：每位患者的临床情况是不同的，因此，临床检查应该根据患者的具体情况进行判断，避免进行不必要的检查或遗漏必要的检查。
1.3 有效性与安全性原则：临床检查应当具有良好的效果与安全性，不会给患者带来不良反应或增加医源性风险。
1.4 经济性原则：临床检查不应过度消耗社会和患者的医疗资源，需要在合理经济范围内进行，并能提供经济效益。
2. 临床检查适宜性的分析方法为了分析临床检查的适宜性，可以采用以下几种方法：2.1 循证医学分析：通过收集和分析现有的循证医学资料，评价临床检查的准确性、敏感性、特异性和预测值等指标，以确定检查的适宜性。
2.2 成本效益分析：通过评估临床检查的成本和效果，以及对患者诊断和治疗的影响程度，来判断检查的经济性和适宜性。
2.3 专家共识评价：借助专家的临床经验和专业知识，结合循证医学证据，形成一致的检查适宜性意见和建议。
3. 临床检查适宜性的评价指标评价临床检查适宜性的指标通常包括以下几个方面：3.1 敏感性和特异性：敏感性指检查方法对疾病的早期或轻微表现的判断能力，特异性指检查方法对非疾病状态的排除诊断能力。
敏感性和特异性较高的检查方法更适宜用于筛查和确诊疾病。
检查适宜性专项监管总结
临床检查适宜性专项监管分析评价（第一季度）为规范临床医务人员诊疗行为，严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种辅助检查项目的适应证，医务部监管组特制作了临床适宜性检查专项监管表单，对全院相关临床科室随机抽查第一季度出院病历2份，通过查看临床诊断、辅助检查医嘱、病程记录、会诊情况，确定除常规检查以外的其他辅助检查是否有适应证。
一、存在问题：1．共抽查13个临床科室108份病历，绝大多数（93.52%）病历医嘱中开具的辅助检查符合适应证。
2. 有7份病历中存在不适宜检查（病历记录中未体现有明确适应证），不适宜检查所占比率为6.48%。
3. 涉及CT、MRI等大型医疗设备的不适宜检查有4例，占3.70%。
二、原因分析：1.个别临床科室医师对诊疗指南掌握不透彻，特别对常规检查以外的其他辅助检查的适应证把握不到位，导致CT、MRI等大型医疗设备检查过度。
2.有的病例或许有检查适应证，但病历文书中未能体现针对此项检查的依据，同时对某些重要检查结果亦无分析记录。
三、整改建议：1．各临床科室在日常工作中应注重把握辅助检查尤其是大型医疗设备检查的适应证。
2．强调临床医师注意在病历文书中（病程记录及会诊记录）体现重要/特殊辅助检查的依据，同时应及时将检查结果及分析意见记录于病程记录中。
3. 医务部加强监管，定期对临床检查适宜性进行督导检查，及时反馈给临床科室，督促其积极整改，避免无适应证的过度检查。
四、效果评价：1. 我院临床检查适宜性总体情况较好，过度检查、滥用大型医疗设备进行检查的现象占极少数；临床科主任及各级医师对此项工作的重视程度有所增强。
2. 经过针对临床检查适宜性的专项监管，促进了各临床科室在实际工作中注意严格掌握检查适应证，进一步规范了医务人员诊疗行为。
临床检查适宜性专项监管分析评价（第二季度）为规范临床医务人员诊疗行为，严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种辅助检查项目的适应证，医务部监管组特制作了临床适宜性检查专项监管表单，对全院相关临床科室随机抽查二季度出院病历各2份，通过查看临床诊断、辅助检查医嘱、病程记录、会诊情况，确定除常规检查以外的其他辅助检查是否有适应证。
三甲医院等级评审临床、医技通用及特殊条款汇总
2.2.3.2
B：工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件 报告和处理流程
序 号
项目名称
11转诊、转科患者的交Fra bibliotek接管理涉及条款
条款相关内容简述
2.4.3.1
32
执行医疗质量管理制 度，重点是核心制度
33 “三基”与“三严”
4.2.2.2 6.7.1.3
4.2.3.1
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度
C1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 C2．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训 内容、要求、重点 和培训计划。 B．培训覆盖率 100%。 A．考核合格率 100%。
4.5.2.1
4.5.3.1 4.5.2.4 4.5.2.5
1．有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指 南等，用于指导 医师的诊疗活动。 2．规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医 疗器械的行为 3．对医务人员进行相关培训与教育。 1．严格遵循检验、影像学检查、病理等各种检查项目的适应 症，并明确排除禁忌症。 2．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字 认可。 3．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对 重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录 在病程记录中。 4．临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
35 医疗技术管理
4.3.1.1 4.3.1.2 4.3.2.1 4.3.3.1 4.3.3.2
1．医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要 求，与功能任务相适应 2．伦理委员会讨论情况记载入相关的病历。 3．落实医疗技术管理制度 4。有医疗技术风险处置与损害处置预案并落实 5。落实新技术准入制度、风险处置预案，有保障患者安全措 施
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临床检查适宜性分析和评价
我处对全院临床科室开具的检查适宜性进行了分析和评价，对于各临床科室开具的检查单，患者需符合相关检查适宜症。
具体检查结果总结如下。
各临床科室能够根据患者以下适应症，按照要求开具检验报告单：一、肝功能检查方面：
【检查项目】
1．门诊肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、（A/G）、碱性磷酸酶（ALP）γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、间接胆红素（I-BiL）、白蛋白/球蛋白(A/G)。
2．住院肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、乳酸脱氢酶（LDH）、单胺氧化酶（MAO）、胆碱脂酶（ChE）、脂肪酶（LPS）、GGT/ALT、GGT/AST、AST/ALT、白蛋白/球蛋白（A/G）、总胆汁酸（TBA）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）
3．肝硬化指标（免疫室做）：包括Ⅳ型胶原、粘蛋白、透明质酸
4．血氨（NH3）
【检查适应症】体检、各种肝胆疾患、急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝脏肿物、用药过程中监测肝脏功能、有机磷中毒以及相关疾病的治疗复查
二、肾功能检查
【检查项目】
1.肾功能①：尿素（Urea）、尿酸（UA）、肌酐（Cr）、总胆固醇（TCho）、甘油三脂（TG）
2.肾功能②：肌酐清除率、微球蛋白
3.肾早期损伤指标①：（随意尿）N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、微量白蛋白（mALB）肌酐(Cr)
4.肾早期损伤指标②：（随意尿）NAG，mALB、α1-微球蛋白（α1-MG）、转铁蛋白（TRF）肌酐(Cr)
5.血、尿渗透压
6．24小时尿蛋白定量
【检查适应症】体检、各种肾脏疾患、急慢性肾炎、肾功能不全、肾移植监测、糖尿病、高血压、痛风以及相关疾病的治疗复查
三、糖尿病监测
【检查项目】
1．血糖（Glu）胆固醇（TCHO）、甘油三脂（TG）
2．血糖（Glu）β-羟丁酸、糖化血清蛋白
3．24小时尿糖定量
4．糖耐量试验
【检查适应症】体检、肥胖人群、有糖尿病家族史者、Ⅰ、Ⅱ型糖尿病患者疗效观察和用药监测、心脑血管疾病以及相关疾病的治疗复查
四、血脂检查
【检查项目】
1．血脂分析：甘油三酯（TG）、总胆固醇（TCHO）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）载脂蛋白A（Apo-A）、载脂蛋白B（Apo-B）、脂蛋白a(Lpa)
2．动脉硬化危险因素检测：甘油三酯（TG）、总胆固醇（TCHO）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白A（Apo-A）、载脂蛋白B（Apo-B）、脂蛋白a(Lpa)、同型半胱氨酸（Hcy）
【检查适应症】体检、肥胖人群、心脑血管疾病、有高胆固醇、高甘油三酯家族史者，糖尿病、肾病、肝脏病变以及相关疾病的治疗复查
五、心肌损伤相关指标检测
【检查项目】
1．心肌酶谱：谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶MB 亚型（CK-MB）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）、乳酸脱氢酶（LDH） 2．心肌损伤指标：心肌肌钙蛋白I（C-TNI）、CK-MB、CK-MB质量（CK-MBmass）、CK
3．心梗危险因素预测：心肌肌钙蛋白T（C-TNT）、CK-Mbmass、超敏急性时相反应蛋白（超敏CRP）
【检查适应症】急性心梗，心肌炎，多发性皮肌炎，怀疑心肌损伤以及相关疾病的治疗复查
六、贫血检测
【检查项目】
1．贫血1：血清铁、总铁结合力、转铁蛋白受体（免疫室做）
2．贫血2：叶酸、维生素B12
【检查适应症】帮助诊断贫血原因以及相关疾病的治疗复查七、离子检查（血、尿）
【检查项目】
1．微量元素（血清、头发）：钙（Ca）、磷（P）、镁（Mg）、锌（Zn）、铜（CU）、铁（Fe）
2．电解质（血清、尿液）：钾（K）、钠（Na）、氯（Cl）、二氧化碳（CO2）
【检查适应症】怀疑缺钙、肾脏疾病、糖尿病、高血压肾病、肾上腺疾病、营养不良以及相关疾病的治疗复查。
八、电泳检查
【检查项目】
1．血清蛋白电泳
2．血清免疫固定电泳（免疫室做）
3．血清免疫固定电泳 + 免疫球蛋白定量（免疫室做）
4．尿免疫固定电泳（免疫室做）
【检查适应症】肝脏疾病、肾脏疾病、自身免疫疾病、非特异性免疫功能检测、多发性骨髓瘤、发性骨髓瘤肾脏损伤检测以及相关疾病的治疗复查
九、血、尿淀粉酶（Amy）
【检查适应症】急慢性胰腺炎
十、急诊生化：K、Na、Cl、CO2、Glu、Urea、Cr
十一、脑脊液生化：糖(Glu)、总蛋白(TP)、氯化物(Cl)
十二、胸腹水生化：糖(Glu)、总蛋白（TP）、乳酸脱氢酶（LDH）十三、乳酸（LAC）
其中，根据检查普外科、骨科开具的部分检查单有无检查适宜症现象，其他科室大部分开具的检查单符合适宜症要求。