发热的处理流程讲课教案

发热的处理流程

神经康复I病区发热的处理流程

1.值班护士发现患者体温升高

值班护士及时记录体温并跟踪监测。

2.值班护士立即汇报当班或者管床医师

医师需要熟悉体温测量以及导致误差的情况：

体温测量及正常范围：

1.腋测法：将体温计头端置于患者腋窝深处，嘱患者用上臂将体温计夹紧，10min后读数。正常值为：36-37℃

2.口测法：将消毒后的体温计头端置于患者舌下，让其紧闭口唇，5min后读数。正常值为：36.3-37.2℃；其中以此为标准，可将发热分为㈠低热37.3-38℃㈡中等热度38.1-39℃㈢高热39.1-41℃㈣超高热41℃以上

3.肛测法：让患者取侧卧位，将肛门体温计头端涂以润滑剂后，缓慢插入肛门内达体温计长度的一半为止，5min后读数。正常值为：36.5-37.7℃

体温监测出现误差的常见原因：（1）测量前未将体温计的水银柱甩到35℃以下，致使测量结果高于实际体温；（2）采用腋测法时，由于患者明显消瘦、病情危重或神志不清而不能将体温计夹紧，致使测量结果低于实际体温；（3）检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋。

3.医师立即前往病房观察、询问及检查患者

在前往患者病房的时候，医师必须注意询问时遵循2个原则：1、有的放矢的原则：询问病史和查体时，要带有明确的目的性；如“我需要什么，那里有什么相关的线索可以帮助我明确诊断”。2、“重复”原则：入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏，其中包括了医生遗漏或忽视和病人遗忘、忽视，甚至隐瞒；另外疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、

体征是逐步显现出来的，需要医师根据疾病的特点结合自身的临床经验来判断。

询问患者时需要注意以下几点：

A．患者的发热起病性质：起病较急----一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染，结核和伤寒除外；非感染性疾病起病较慢，如血液系统相关疾病，但绝不能将起病急缓来作为病情轻重的依据。

B．患者发热的形态：稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；

弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；

间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；

波状热：布鲁菌病；

消耗热：败血症；

马鞍热：登革热；

回归热：回归热、何杰金病等；

不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。

但仍需注意的是大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关。临床医师需要注意动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助；体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索；勿滥用退热药；另外许多患者常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。

C．发热的伴随症状：1.寒战：以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热。其中需要注

意的是输液反应和感染性疾病引起寒战的鉴别，输液反应的临床特点包括：输液后不久即开始；输液前无反复发作的病史；患者的颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现；停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10～15分钟内寒战即可终止。

2.面容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦，多见于急性感染性疾病如肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等；其他特殊的面容如醉酒貌，出现在流行性出血热，是由汉坦病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。

3.皮疹、粘膜疹：如玫瑰疹见于伤寒、副伤寒的特征性皮疹；丘疹可见于药物疹、麻疹及湿疹等；

4.淋巴结：全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等；局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等。

D．听诊及触诊：患者若存在肺部感染的可能，听诊可问及双肺部异常呼吸音或者干湿啰音等异常；如心包炎时心包渗出大量积液可发生急性心包填塞症

状，听诊可为心音遥远；若腹部疾患导致发热的，如急性阑尾炎可有麦氏点压痛、急性胆囊炎可有右锁骨中线与肋缘交界处压痛、急性胰腺炎可在上腹中部及左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张；肾脏疾患在双肾区可有叩击痛等。

4.完成检查后结合患者病情基本信息做出初步判断

医师完成患者床边的检查，回到办公室思考下一步的方案时最好结合患者目前住院时已完善的相关检查及病历资料来总结判断，分析后再根据病情决定下一步检查及检验的项目，有必要复查的则及时复查。常规的检查项目包括：血液分析、尿液分析、粪便常规、血气分析、胸部X线、各类彩超、红细胞沉

降率、高敏C反应蛋白、PPD试验、各个部位的CT检查、各类分泌物及体液的培养等等。

值得注意的是血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化，轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病；血沉检查特异性不强，但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症相鉴别。

5．予以物理降温或者药物治疗

医师不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌。

一般情况下，有充分的临床证据提示患者存在感染，但无法迅速明确致病的菌种和耐药性，则必须遵从低级到高级的抗菌使用原则；对于重症感染、复杂性感染的患者除外。当然及时留取体液标本培养和复查培养也是指导后期抗菌药物使用及调整的重要依据。

物理降温：一般情况下，若体温波动位于38-38.5℃时，可予以物理降温，包括温水擦浴、酒精擦拭、冰枕降温、饮温开水。

患者体温超过38.5℃时，可运用以下治疗方案：

药物治疗（包括肌注、外用和口服）：复方氨基比林针、双氯芬酸栓、小柴胡针、解热镇痛类药物（速效伤风胶囊、布洛芬片、对乙酰氨基酚片、扑热息痛片等）。

另：静脉药物治疗：冬眠合剂（异丙嗪25mg+氯丙嗪25mg+哌替啶50mg）；冰冻林格氏液（及时监测患者体温波动）。

值得注意的是使用退热药物时大汗可引起血容量不足，尤其是老年人，酌情补液，需要考虑患者循环系统承受情况。

6.根据患者病情选择监测生命体征的波动情况，护士及时

记录并汇报当班医生

7．若患者体温恢复正常，则根据病情决定是否需要继续当前治疗方案；若体温控制情况仍不佳，则予以调整治疗方案，或者请上级医生协助诊治。