主要诊断的选择 ppt课件
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[课件]病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则2013PPT
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DRGs系统的应用
DRGs系统的应用
江西省卫计委使用上海联众DRGs系 统开展医院评审评价和绩效考核
• 1、成立了江西省DRGs工作办公室
• 2、2015年已对40家三级医院进行考核
• 3、2016年7月份开始考核二级医院
一、上海联众DRGs系统简介
• 分组器算法涉及到的主要数据为： 主要诊断、次要诊断、手术、年龄、性 别、新生儿入院体重、新生儿出院体重、 入出院日期、总费用、西药费、中药费 （中草药和中成药）、卫生材料费等。
统计人员负责平台上报工作
质量保证：临床医师、护士
• 病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价结 果
• DRGs与出院诊断、手术及操作的关系： • 1.主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正
确与否，直接影响到DRGs分组结果，对医院绩效评 估影响也最大。 • 2.其他诊断、手术及操作也会影响到DRGs分组 • 诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为 DRGs分组的主要依据 （疾病库 手术与操作字典库）
上海联众DRGs系统简介
• RW（Relative Weigh）---相对权重 所有的诊断和手术，使用轮询算法进行 分组，诊断和手术的顺序不影响实际的 入组。算法也考虑了合并症和并发症的 累加效果，通过计算每个合并症和并发 症的CCL（疾病严重水平），得出每个 病历的PCCL，更精确的入到合适的疾 病组。每个疾病组赋予一个RW相对权重 （反应疾病难易程度及消耗医疗资料程 度）
关于二级医院开展DRGs数据报送工作的通知
二、DRGs用于医院评审评价
• 等级医院评审关于印发《江西省三级医院DRGs绩效 分析简报（2015年1-12月）》的通知。pdf 数据上报质量、服务范围、技术水平、学科布局、服 务效率和医疗质量；
病案首页主要诊断的选择原则课件
出院诊断
主要诊断 病毒性脑膜炎
其他诊断
法洛氏四联症
主要诊断的选择
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为
主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 肺炎克雷伯菌败血症 脓毒性休克
主要诊断的选择
（三）以手术治疗为住院目的的，这选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断
出院诊断 主要诊断 其他诊断 食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 门脉高压
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病
时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一 条选择主要诊断。
出院诊断
主要诊 断 其他诊 断 子宫平滑肌瘤 切口疝伴小肠梗 阻
手术日期
2015年3月2 日 2015年3月6 日
主要手术名称
子宫平滑肌瘤剔除术 腹壁切口疝修补术
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症
或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病， 按第一条选择主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断 金黄色葡萄球菌肺炎
责进行了明确的规定。 对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精 细化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改 进。
各司其职
临床医生应当按照本规范要求填写诊断及 手术操 作等诊疗信息，并对填写内容负责。 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类和
手术操作代码。临床医生已做出明确诊断，但书 写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按 分类规则实施编码。 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每 笔费用类别清晰、准确。 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上 传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
主要诊断的选择
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：
（临床物理治疗费： ）
（10）手术治疗费：
（麻醉费： 手术费： ）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）
❖ 例：腹部开放性损伤伴肝破裂 ❖ 选择：肝破裂
14
主要诊断选择细则（5）
❖ 恶性肿瘤，主要诊断的选择 ❖ 首次就医，以原发肿瘤为主要诊断，未指明原发部
位的继发肿瘤，以继发肿瘤为主要诊断 ❖ 再次住院则按情况选择。肿瘤复发，以肿瘤为主要
诊断；放、化疗，则以放、化疗为主要诊断 ❖ 如肿瘤病人在放、化疗治疗期间死亡，仍选择肿瘤
病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士
质控日期 年 月 日
疾病编码
入院病 情
3
手术及 操作编码
手术及 操作日期
手术级 别
手术及操作名称
手术及操作医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
❖ 例：冠状动脉粥样硬化性心脏病
❖
急性膈面正后壁心肌梗死
❖
心功能Ⅲ级
❖
选择：急性膈面正后壁心肌梗死
12
主要诊断选择细则（3）
❖ 多处损伤，选择最严重情况的为主要诊断
❖ 例：胫腓骨开放性骨骨折
❖
小腿皮肤挫裂伤
❖ 选择：胫腓开放性骨骨折
13
主要诊断选择细则（4）
正确书写疾病诊断与主要诊断的选择ppt
4
例3:老年性慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘
肺心病
选择:老年性慢性支气管炎急性感染,分 类于J44、0慢性阻塞性肺病伴有急性下 呼吸道感染。
例4:老年性慢性支气管炎
支气管哮喘
肺心病
选择:肺心病
5
病案首页书写顺序
A本科疾病在前,她科疾病在后 B主要疾病在前,次要疾病在后 C 原发疾病在前,继发疾病在后 D 急性疾病在前,慢性疾病在后 E 后遗症在前,原手术或疾病史在后 F 危及病人生命得疾病在前,其她疾病在后 G花费医疗时间多得在前,少得在后
断填写在主要诊断栏,其它诊断按原循序填写。
7
例二 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺源性心脏病 心力衰竭 心房纤颤
按要求填写 肺源性心脏病 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺源性心脏病 肺气肿 心力衰竭 心房纤颤
例二得顺序就是根据发病得顺序填写得,很显然选择慢性支气管炎就
是不妥得,心房纤颤则就是肺心病得临床症状也不要选,虽然治疗时
33
6
例一 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎 急性支气管炎
按要求填写
急性支气管炎 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎
以上诊断情况分析,病人住院就是为了治疗急性支气管炎, 虽然冠心病,糖尿病,慢性肾炎随身体健康危害要大些,但 不就是本次住院得目得,所以把急性支气管炎作为第一诊
23
临床表现
临床表现一般就是不可以作为疾病诊断填写,要 填写得应该就是疾病。例如:痢疾都有腹痛,这 时就不必将腹痛症状作为诊断填写了,但有得临 床症状表现很重要,可以说明疾病得程度,如:腹 水、尿潴留,这样得临床表现还就是应该列上得, 只就是不要作为第一诊断,只有当出院时仍未找 到病因、明确诊断得临床诊断,才能作为诊断填 写。如:腹痛,头晕,消瘦等等。
例3:老年性慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘
肺心病
选择:老年性慢性支气管炎急性感染,分 类于J44、0慢性阻塞性肺病伴有急性下 呼吸道感染。
例4:老年性慢性支气管炎
支气管哮喘
肺心病
选择:肺心病
5
病案首页书写顺序
A本科疾病在前,她科疾病在后 B主要疾病在前,次要疾病在后 C 原发疾病在前,继发疾病在后 D 急性疾病在前,慢性疾病在后 E 后遗症在前,原手术或疾病史在后 F 危及病人生命得疾病在前,其她疾病在后 G花费医疗时间多得在前,少得在后
断填写在主要诊断栏,其它诊断按原循序填写。
7
例二 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺源性心脏病 心力衰竭 心房纤颤
按要求填写 肺源性心脏病 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺源性心脏病 肺气肿 心力衰竭 心房纤颤
例二得顺序就是根据发病得顺序填写得,很显然选择慢性支气管炎就
是不妥得,心房纤颤则就是肺心病得临床症状也不要选,虽然治疗时
33
6
例一 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎 急性支气管炎
按要求填写
急性支气管炎 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎
以上诊断情况分析,病人住院就是为了治疗急性支气管炎, 虽然冠心病,糖尿病,慢性肾炎随身体健康危害要大些,但 不就是本次住院得目得,所以把急性支气管炎作为第一诊
23
临床表现
临床表现一般就是不可以作为疾病诊断填写,要 填写得应该就是疾病。例如:痢疾都有腹痛,这 时就不必将腹痛症状作为诊断填写了,但有得临 床症状表现很重要,可以说明疾病得程度,如:腹 水、尿潴留,这样得临床表现还就是应该列上得, 只就是不要作为第一诊断,只有当出院时仍未找 到病因、明确诊断得临床诊断,才能作为诊断填 写。如:腹痛,头晕,消瘦等等。
ICD-10简介及主要诊断的选择ppt课件
7
■ 1《卫生部医院评审标准》医疗质量评价 ● 对住院重点疾病：总例数、死
亡例数、二周与一月 内再住院例数（按ICD-10编码进行检查）。
2） 3） 4） 5）
6）
1） 急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 充血性心力衰竭 ICD-10: I50.0 脑出血和脑梗塞 ICD-10: I60-I63 创伤性颅脑损伤 ICD-10: S06 消化道出血（无并发症）ICD-10: K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亚目编码， K29.0,K92.2 累及身体多个部位的损伤 ICD-10:T00-T07
2)
3) 4) 5) 6)
7) 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：ICD-9-CM-3： 36.06,36.07 8) 颅、脑相关重点手术：ICD-9-CM-3：01.02- 06， 02.0，02.1-4 9) 子宫切除术 ICD-9-CM-3：68.4-68.7 10) 剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2, 74.4, 74.99 11) 阴道分娩 ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2, 73.4-73.9 （伴ICD-10：Z37） 12) 肾与前列腺相关手术 ICD-9-CM-3：55.4-6， 60.3-5 13) 血管内修补术 ICD-9-CM-3：39.71-74
■
列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称
如： ●子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.4(经腹); 68.5(经阴道);68.6(经腹子根治性); ICD-9-CM-3：68.7(经阴道子宫根治性) ● 半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80. ● 甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.4(甲状腺全 部切 除术) ● 剖宫产 ICD-9-CM-3:74.1 ● 腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0等。 （均按ICD-9-CM-3编码进行抽查）。
病案首页主要诊断的选择原则
病案首页主要诊断的选 择原则
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2020/11/29
病案首页主要诊断的选择原则
如何选择出院诊断的主要诊断
•1.对身体健康 危害最大，
•3.住院时间 最长的疾病，
•2.花费医疗 资源最多，
•4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的
疾病，
•5.产科的主要诊 断指产科的主要并 发症或伴随疾病。
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病案首页主要诊断的选择原则
主要诊断的选择原则
•十二.恶性肿瘤的主要情况的选择： •（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为
主要诊断。
•例如：右下肺癌伴脑转 移
•正确：主要诊断：右下肺癌
• 其他诊断：脑转移癌
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病案首页主要诊断的选择原则
•主要诊断的选择原则
•（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选 择主要情况，
• 例：急性胆囊炎待排外Leabharlann •诊断为：急性胆囊炎
• 例：可疑肺癌（已排除）
•
诊断为：可疑恶性肿瘤的观察
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病案首页主要诊断的选择原则
主要诊断的选择原则
• 十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理 的最主要并发症。
• 1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者， 则选择分娩的并发症为主要诊断。
病案首页主要诊断的选择原则
患者女，25岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵 发性腹痛伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕34W，重 度妊高症，先兆子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。 手术当日突感双眼看不见，急请眼科会诊，诊断为 双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。
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2020/11/29
病案首页主要诊断的选择原则
如何选择出院诊断的主要诊断
•1.对身体健康 危害最大，
•3.住院时间 最长的疾病，
•2.花费医疗 资源最多，
•4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的
疾病，
•5.产科的主要诊 断指产科的主要并 发症或伴随疾病。
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病案首页主要诊断的选择原则
主要诊断的选择原则
•十二.恶性肿瘤的主要情况的选择： •（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为
主要诊断。
•例如：右下肺癌伴脑转 移
•正确：主要诊断：右下肺癌
• 其他诊断：脑转移癌
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病案首页主要诊断的选择原则
•主要诊断的选择原则
•（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选 择主要情况，
• 例：急性胆囊炎待排外Leabharlann •诊断为：急性胆囊炎
• 例：可疑肺癌（已排除）
•
诊断为：可疑恶性肿瘤的观察
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病案首页主要诊断的选择原则
主要诊断的选择原则
• 十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理 的最主要并发症。
• 1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者， 则选择分娩的并发症为主要诊断。
病案首页主要诊断的选择原则
患者女，25岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵 发性腹痛伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕34W，重 度妊高症，先兆子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。 手术当日突感双眼看不见，急请眼科会诊，诊断为 双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。
主要诊断选择原则讲义(PPT33张)
主要诊断选择原则
13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做 主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。
举例：
临床诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断： 缺铁性贫血 其它诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？
主要诊断选择原则
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时， 该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在 T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面 缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。
定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2）
举例：
先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在
Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。
主要诊断选择原则
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符 合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考 时，任何一个均可做为主要诊断。（参照2）
》
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、
主要诊断选择原则
1、主要诊断的概念
主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医 主要原因的疾病（或健康状况）。
The diagnosis established after study to be
chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典
疾病诊断与主要诊断的选择原则医学PPT课件
例1、陈旧性股骨骨折 股骨骨折畸形愈合 选择：骨折畸形愈合 例2、小儿麻痹后遗症（未提及临床表现） 选择：小儿麻痹后遗症
32
十二、恶性肿瘤的主要情况选择原则：
1、原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部 位肿瘤为主要情况。 2、原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿
瘤的性质和部位选择主要情况。 例如：右下叶肺癌伴脑转移
例如：鼻咽癌伴肺转移第二次就诊行肺肿 选择：右下叶肺癌 瘤切除术。 选择：肺转移癌 若第二次就诊主要诊治鼻咽癌。 选择：鼻咽癌
33
3、明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部 7、恶性肿瘤已切除（或已行其他治疗），因 位的，按继发性肿瘤编码作为主要情况。 患者严重并发症再次就诊，则选择此并发症 4、恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就 例如：继发性肝癌（未提及原发部位） 为主要情况。 诊进行维持性化疗或放疗。 5、恶性肿瘤患者死亡（包括化疗或放疗的患 选择：继发性肝癌 例如：胃癌根治术后 选择：化疗或放疗 者在治疗期间死亡） 6、如因故未作化疗或放疗 严重营养不良 选择：肿瘤的编码 选择：治疗尚未进行 选择：严重营养不良
DRGs的形成
14000主要诊断编码（ICD-9-CM） ↓ 25个诊断类目及类目之外的DRGs ↙ ↘ 手术室手术及操作（特定的目录） 内科、非手术室手术、操作 ↓ ↓ 外科手术、操作 主要诊断 ↓ ↓ 手术分级、或与主要诊断无关的手术 肿瘤、症状、其他情况 ↘ ↙ 年龄、伴随病、合并症（特定的目录） ↓↓ DRGs
9
疾病诊断与主要诊断 的选择原则
10
新版病案首页对出院诊断的书写要求
指患者出院时，临床医师 根据患者所做的各项检查、治 疗、转归以及门急诊诊断、手 术情况、病理诊断等综合分析 得出的最终诊断。
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❖
选择：急性膈面正后壁心肌梗死
14
主要诊断的选择
❖ 多处损伤，选择最严重情况的为主要诊断
❖ 例：胫腓骨开放性骨骨折
❖
小腿皮肤挫裂伤
❖ 选择：胫腓开放性骨骨折
15
主要诊断的选择
❖ 内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口，选择 内部损伤为主要诊断
❖ 例：腹部开放性损伤伴肝破裂 ❖ 选择：肝破裂
16
主要诊断的选择
主要诊断选择
1
主要诊断的选择
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
7
主要诊诊断断的选择 名称
国际疾病分类 （ICD）疾病
名称
国际疾病命名 （IND)
主要诊断的选择
9
主要诊断的选择
❖ 概念：住院病人情况很复杂，有的因疾病就医，也 有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而 住院观察等等。对于有多个疾病诊断的病人，就需 要选择主要诊断
❖ 意义： （1）医院统计：从“出院人次统计”这个角度
妇产科主要诊断的选择
总则：分别以妊娠、分娩、产褥期三个时段的主要并发症，并且按情况轻重选 择主要诊断
❖
例：孕18周、妊娠剧吐、轻度贫血
选择：妊娠剧吐
❖ 例：孕40周、LOA自然分娩、胎儿宫内窘迫、脐带绕颈
❖
选择：胎儿宫内窘迫
❖ 人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊断。
❖ 分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。
18
主要诊断的选择
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随 疾病。
举例1： 临床诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 主要诊断： 前置胎盘伴出血 其它诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血
19
主要诊断的选择
20
主要诊断的选择
❖ 恶性肿瘤，主要诊断的选择 ❖ 首次就医，以原发肿瘤为主要诊断，未指明原发部
位的继发肿瘤，以继发肿瘤为主要诊断 ❖ 再次住院则按情况选择。肿瘤复发，以肿瘤为主要
诊断；放、化疗，则以放、化疗为主要诊断 ❖ 如肿瘤病人在放、化疗治疗期间死亡，仍选择肿瘤
为主要诊断，放、化疗为次要诊断
17
主要诊断的选择
❖ 只有当同一身体区域的不同类型损伤，分不出轻重时，才能用每一节编码的最后 类目的第四位.7，即S09.7、S19.7、S29.7….等。作为主要诊断。
❖ 不同身体区域的同种类型损伤，分类到T00－T05。
❖ 例如：左肩和上臂挫伤(S40.0) 腕和手擦伤(S60.8)可用(T00.2)作主要诊断
24
主要诊断的选择
❖ 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时， 以内部损伤作为主要诊断。
❖ 颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损 伤作为主要诊断。
❖ 颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血 为主要诊断。
❖ 骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折 为主要诊断
25
主要诊断的选择
❖ 多处损伤主要诊断的选择：
12
主要诊断的选择
❖ 如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则 选择病因诊断
❖ 例：上消化道出血
❖
胃溃疡
❖
慢性胃炎
❖
选择：胃溃疡
13
主要诊断的选择
❖ 如果临床表现是某种疾病的严重后果，或是 疾病发展的某个阶段则选择这个临床表现为 主要诊断
❖ 例：冠状动脉粥样硬化性心脏病
❖
急性膈面正后壁心肌梗死
❖
心功能Ⅲ级
❖ 对已治和未治疾病，选择已治的疾病为主要 诊断
❖ 例：急性胃肠炎（已治）
❖
高血压性心脏病（未治）
❖ 选择：急性胃肠炎
21
主要诊断的选择
❖ 以某种症状、体征和检查结果而住院，出院 时仍未能确诊，可以以这个症状或结果为主 要诊断。除此之外症状、体征不能做主要诊 断。
❖ 例：发热 ❖ 例：血红蛋白尿
22
来讲,每一个出院患者,只能统计一次. （2）医疗付费:单病种、DRGs (3) 医院管理
10
疾病诊断的填写顺序
主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后 严重的疾病在前，轻微的疾病在后 对于一个复杂疾病诊断的填写，病因在前，症状在后
11
主要诊断的选择
❖ 在本次住院期间，选择对健康危害最严重， 花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为 主要诊断
主要诊断的选择
❖ 因可疑诊断入院，出院时仍未确诊，以可疑 诊断为主要诊断
❖ 例：急性胆囊炎待除外 ❖ 选择：急性胆囊炎 ❖ 例：肺占位性病变：肺炎性包块？肺癌？ ❖ 选择：肺占位性病变
23
主要诊断的选择
❖ 急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果 有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。 例如:慢性梗阻性支气管炎急性发作(J44.1)如 果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况 有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。
❖ 产科病历的诊断常常是多个，在选择主要诊断时要注意选择危害母婴生命的情况 为主要诊断。
❖ 当产科病人进行了某种手术操作，如：剖腹产，产钳分娩等。此时如果指出手术 的原因（即手术指征），则要以这个原因作为主要诊断，而手术或操作本身则按 手术分类进行编码。只有当未提及手术的原因时，这个手术才能作为主要编码。
❖ 多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以它为主要诊断，否则要以综合编码原 则为主要诊断，其原则如下：
❖ 同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00－S99类目的第四位.7中。例如：跟 骨骨折（S92.0)距骨骨折(S92.1)可用足多处骨折(S92.7)作主要诊断。
❖ 同一身体区域的不同类型损伤，由于损伤的类型不同,应采用严重的损伤作主要 诊断.
主要诊断的选择
5
主要诊断的选择
6
疾病诊断的构成
病因 + 部位 + 病理 + 临床表现
例：结核性 胸膜 炎 病因 部位 临床表现
成份， 但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。 多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分 医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚， 例如“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述， 因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下” 这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果。