一例多发性骨髓瘤病例回顾与思考(修改稿)

血肌酐与血色素变化
尿蛋白定量和血白蛋白水平
泌尿超声
肾脏体积无明显缩小
骨痛
骨痛伴骨质破坏
多发性骨髓瘤肾损害
• MM及其肾损害概述 • MM及其肾损害临床表现 • MM肾损害诊断依据 • MM肾损害发病机制 • MM肾损害临床特点 • MM肾损害治疗原则
概述
• 多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)又称浆细胞骨 髓瘤，是发生在骨髓的多灶性浆细胞恶性肿瘤，特 征是恶性浆细胞过度增生并产生单克隆免疫球蛋白 或轻链，并侵犯邻近的骨骼，引起骨骼破坏、骨痛 或骨折，贫血、高钙血症、肾衰竭及免疫功能异常 等一系列临床症状。
现病史
• 今日为求中西医结合治疗,收入我病区。现症 见:神清，精神弱，贫血貌，乏力，周身骨痛， 双下肢麻木，针刺样疼痛，纳少，寐欠安， 小便可，24小时尿量1500ml，大便调，每日 1次，舌暗苔白，脉沉细涩。
既往史
• 慢性肾炎20余年（自诉未长期规律治疗）；
• 高血压病6年余,最高血压170/90mmHg，平 素口服络活喜5mgQd，血压控制在140/80m mHg左右，（半年前已不服降压药，平素血 压在120/80mmHg左右）。
临床表现
• 肾外表现
• 浸润性表现:造血系统,常见中至重度贫血，多属正细胞正色素型， 血小板减少；骨痛，早期出现，以腰骶部痛、胸痛多见；神经 系统，周围神经病变，以进行性对称性四肢远端感觉运动障碍。
查体
• 入院查体:T：36.5℃,P：88次/分，R：18次/ 分，BP：120/75mmHg，贫血貌，全身皮肤 巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿 大，胸廓对称无畸形，胸骨压痛阳性，双肺 叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音， 心界不大，心音正常，心率88次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦， 柔软，无压痛无反跳痛。肝脏未及，脾脏未 及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩 击痛，双下肢不肿。
• 6月前患者骨关节疼痛加重，影响日常活动， 遂于东丽医院查生化全项：Bun7.06， Cr133.6↑，TP70g/L，ALB51，GLB17.5↓， Ca2.9↑P1.83↑BUA499.8↑，接诊医生考虑血液 相关疾病，遂建议天津市血研所进行专科诊疗；
现病史
（2013-11-25）入住于血研所,住院期间各项检查: • 血常规：WBC7.01*109/L，RBC2.66*1012/L，HGB90g/L↓，HCT25%，
• 24小时尿蛋白定量：0.36g/24h。 • 入院心电图：窦性心律，心肌缺血。
• 入院诊断: • • • • • • • • •
慢性肾功能衰竭（CKD5期 （GFR：11.6ml/min/1.73m2） 代谢性酸中毒 高钾血症 肾性贫血
多发性骨髓瘤 多发性神经炎
慢性肾小球肾炎 高血压病2级
治疗经过
N%82.3%↑，L%14.1%，PLT33*109/L↓ • 生化全项：Bun29.4↑Cr402.78↑↑BUA490.00↑↑Ca3.74↑P1.91↑ • 凝血四项：凝血酶原9.3↓部分凝血活酶时间15.1↓凝血酶时间
29.4↑FIB4.3↑ • 免疫全项：IgG2.52↓，IgA0.9，IgM0.09↓，IgE5.00； • 轻链k定量868↑，轻链L定量5，K：L=173.1↑； • β2微球蛋白：10.6mg/I↑ • 免疫固定电泳（尿）：在γ区可见一条单克隆轻链k成分 • 染色体核型：46,XY[20] • 胸部X片：全身骨骼骨质改变，考虑MM改变，两肺纹理增粗
• 在MM的病程中常常会出现肾损害，肾脏是多发性骨 髓瘤常见的继发性脏器损害之一。
临床表现
• 首发症状
• 首诊时常见症状为骨痛、头晕乏力、活动后心慌气促、恶心呕 吐及腹痛、鼻腔及牙龈出血；
• 肾损害症状首发者:下肢或颜面部浮肿就诊者,进行性少尿、无 尿者，肾功能异常就诊者；
• 少见的首发症状为手指发麻、皮肤瘙痒、手足抽搐、黄疸、吞 咽困难、雷诺现象、截瘫等。
• 住院期间完善各项肾病科相关检查,经过纠正 代谢性酸中毒，纠正电解质紊乱，抗贫血， 抑酸，保护胃黏膜，营养末梢神经止痛，改 善循环等治疗，患者病情好转。多次建议进 行血液透析支持治疗，但患者仍坚持药物治 疗，拒绝透析。后病情好转出院。
患者治疗期间肾功能变化情况
患者治疗期间血常规变化情况
患者治疗期间血清钙、磷变化情况
患者骨髓活wk.baidu.com病理
• （2013-11-26）于血研所行骨髓穿刺活检,病理诊断为:骨髓增生极度 活跃（80%），可见异形浆细胞广泛分布，胞体中等大，胞浆量中等， 核多较规则，核位偏，核仁不明显，PAS染色示少量偏成熟阶段粒、 红细胞散在分布，巨核-，CD138+，K+，λ-，CD20-，CD3-，Cd5-； 结论：浆细胞骨髓瘤；多发性骨髓瘤IgAK型DS分期Ⅲ期B组
一例多发性骨髓瘤病例回顾与思考
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病例回顾
• 患者张某,男性，49岁，天津市人，2014-330收入肾病科。
• 主诉:间断性骨关节疼痛1年余，血肌酐升高6 月。
现病史
• 现病史:患者1年前无明显诱因出现周身骨关节 疼痛,于社区医院查肾功能：Bun4.4（2.9-8.2） Cr100.6（62-115）Bua291，尿常规：PRO （+-~+），BLD（+~++），予活血止痛等对症 治疗后关节疼痛缓解；
入院后理化检查
• 生化全项:K5.78↑,CO2cp19.6↓，Bun23.06↑，Cr338. 6↑，ALB44.8，GLB31.3↑；
• 血常规：RBC3.82*1012/L，HGB101g/L↓，HCT30 %，中性粒细胞百分比68.3%，淋巴13.1%，白细胞
计数6.01×109/L，血小板115×109/L；
现病史
• 给予（2013-11-27）行BD化疗方案硼替佐 米2.6mg/d第1天,2.7mg/d第4天， 2.6mg/d8,2.7mgd11；地塞米松20mg/d第1、 2、4、5、8、9、11、12天，化疗顺利
• 化疗后血肌酐仍持续增高，就诊于天津第一 中心医院行血液透析联合BD方案X4（周期） 控制病情，症状好转出院。