一例多发性骨髓瘤病例回顾与思考(修改稿)
多发性骨髓瘤讨论.
• 3、血涂片染色分类：中性晚幼粒细胞4个，杆状核11个分 叶核20个，嗜酸分叶核1个，嗜碱分叶核1个，单核细胞1 个，淋巴细胞12个（分类50个白细胞）。成熟红细胞大小 不一，无缗钱状排列，可见散在血小板。
• 4、血清免疫固定电泳：SP（+），IgG（-），IgA（+） ，IgM（-），k（+）。建议与解释：IgA、k泳道发现异常 单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IgA-k型。
• 几小时至几日内肾功能急性进行性下降（连续几日内Scr每 日升高44.2umol/L; BUN升高0.56mmol/L）而致的临床综 合征（表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异常）。
• 原先肾功能正常，SCr突然升高超过176.82mmol/L或原有 肾功能异常（SCr < 265.23mmol/L），SCr突然升高超过 原先的50％。
2016-9-5
4.87
2016-9-8
2016-9-9
4.26
2016-9-14
2016-9-19 4.30
血常规
RBC
Hb
1.46
50
1.61
54
1.76
60
2.05
67
2.01
67
1.87
63
2.05
67
1.99
65
2.04
67
2.08
69
尿常规
肾功能
24h A 免 网织
尿蛋 N 疫 红细
PLT 蛋 潜 白 镜检WBC BUN
化验检查
• 一、门诊 • 腹部B超：肝大，轻度脂肪肝，左肾多发结石； • 乙肝五项未见异常，碳14呼气试验阴性； • 肝功能：TBA：34umol/L，ALP 154.0U/L，GGT 176U/L; • 血脂：HDL-C 0.58mmol/L。 • 血常规：RBC 1.46*10^12/L,HGB 50g/L, HCT 16.0%,PLT 66*10^9/L， • 尿常规：白细胞 22.00p/ul，细菌 77.88p/ul， • 二、入院后化验检查： • 肾功能：BUN 28.99mmol/L，CREA 740umol/L，UA 957.0umol/L，
表现特殊的多发性骨髓瘤4例误诊分析可修改全文
病例3，女，71岁，反复乏力、发热、黑便、腰部疼痛2年，2年前无明显诱因出现乏力症状，并发热，体温在37～39℃之间波动，间断黑便、贫血，血红蛋白60～70 g/L之间，血小板（20～50）×109/L，反复输去白红细胞悬液纠正贫血。检查发现：肝功：TP 92.6 g/L，GLO 72.6 g/L，ALB 20.0 g/L，IgG 22.7 g/L，IgA 25 g/L，β2-MG 3.47 mg/L；血沉61 mm/h，腰椎MRI示：第3腰椎压缩性骨折；反复查骨髓细胞学回示：骨髓中浆细胞比例5%左右.无法明确诊断。后病情加重因脑出血去世。
1病例介绍
病例1，男，74岁，反复咳嗽、咳痰、左侧胸痛3个月，3个月来多次在诊所及住院以“社区获得性肺炎”治疗，咳嗽、咳痰可缓解，胸痛持续，考虑肺炎波及胸膜，后查胸部CT示：双肺感染、左侧胸腔积液、冠心病；以“双肺肺炎”收住本院，进一步检查提示血常规：WBC 3.0×109/L，RBC 3.23×1012/L，HB 101 g/L，PLT 34×109/L，三系呈进行性下降趋势，肝功示：TP 113.6 g/L，GLO 80.5 g/L，ALB 33.1 g/L，IgG 36.22 g/L，β2-MG 6.3 mg/L；血沉45 mm/h。考虑MM，进一步行骨髓穿刺示：成熟红细胞呈缗线状排列，骨髓瘤细胞比例67%，血小板少见。确诊MM（IgG型），给予“VAD”方案化疗3周期后达完全缓解，胸痛症状消失。
含有Mott细胞多发性骨髓瘤一例报告并文献复习论文
２４ｈ尿蛋白定量：１．４９ ｅ／Ｌ；尿常规：潜常浆细胞不可区别的成
熟浆细胞，也有不成熟浆细胞、浆母细胞性或多形的浆细 胞［２］。骨髓瘤细胞的胞质内有丰富的内质网（ＥＲ），这些ＥＲ 含有浓缩或结晶的胞质免疫球蛋白，表现为葡萄状聚集物、 Ｒｕｓｓｅｌ小体、Ｄｕｔｃｈｅｒｄ、体和结晶的棒状小体心１。２０１０年为推 行ＷＨＯ（２００８）“造血淋巴组织肿瘤的分类”，提高形态学诊 断水平，欧洲白血病网络（Ｅｕｒｏｐｅａｎ ｌｅｕｋｅｍｉａＮｅｔ，ＥＬＮ）建议 将Ｍｏｔｔ细胞、含有单个或多个Ｒｕｓｓｅｌ小体和Ｄｕｔｃｈｅｒ／ｂ体的
持续；环磷酰胺Ｏ．２ ｇ，第１４天；地塞米松２０ ｍｇ，第ｌ￣４天）化 疗。化疗３个疗程后患者症状无明显减轻，要求出院。 讨论及文献复习
Ｒｕｓｓｅｌ／ｂ体和Ｍｏｔｔ细胞包涵体是同一胞质包涵体的形态学
表现。Ｍｏｔｔ细胞含有Ｒｕｓｓｅｌ小体”…。本例中大量葡萄状聚 集物即为其中一种包涵体形态，亦称Ｒｕｓｓｅｌ小体ｂ］。Ｒｕｓｓｅｌ 小体多出现在病理性浆细胞内。对诊断ＭＭ意义重大哺３。 含有Ｍｏｒｔ细胞的ＭＭ是一种相对少见的ＭＭ亚型，目
ｉｓｓｎ １００９—９９２】．２０１３．０】．０】４．
ｂｅｈａｌｆ ｏｆ ｔｈｅ ＥＬＮ
Ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙ Ｆａｃｕｌｔｙ ｌ Ｊ ｊ．Ｂｒ Ｊ Ｈａｅｍａｔｏｌ，
２０１０．１５１（４）：３５９—３６４．ｄｏｉ：１０．１１１１／ｊ．１３６５・２１４１．２０１０．０８３６６．ｘ．
［５］
史敏，李顺义．Ｒｕｓｓｅｌｌ小体与Ｍｏｔｔ细胞再认识［Ｊ］巾华检验医
ｏｎ
ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
ｒｅｐｏｒｔ ａｎｄ
ｂｌｏｏｄ
ｃｅｌｌ
ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ：ｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙ
ｕｔｉｌｉｚｅｄ
中医治疗多发性浆细胞骨髓瘤的临床验案分析「仅供参考」病案：李某，
中医治疗多发性浆细胞骨髓瘤的临床验案分析「仅供参考」病案：李某，中医治疗多发性浆细胞骨髓瘤的临床验案分析『仅供参考』病案：李某，男，时年60岁，1987年10月起左胸骨疼痛，伴有咳嗽、气急、呼吸时肋骨疼痛。
经某医院X线摄片示：第五肋骨骨折，局部骨质破坏，伴周围胸膜增厚，左肋膈角钝。
结论为病理性骨折，考虑为转移灶，但原发病灶不明。
此后经过几家医院多科会诊、CT、同位素等多次检查，考虑为多发性浆细胞骨髓瘤。
病情发展较快，左第五肋、右第十二肋胸椎交界处，胸骨中段、肩胛下角及腰椎，均已有明显的骨质损害，胸口处有10厘米左右大小的肿块。
1988年6月家属求诊。
患者刻下咳嗽不止，咯痰不多且色白，口干欲饮，胸骨疼痛，气急，呼吸时疼痛加剧，食少，精神疲乏，苔薄脉细弱。
用养正缓图治法，投补气养血，健脾益肾滋阴，兼以软坚化痰，清热解毒之法。
处方：生晒参，生黄芪，生白术，熟地，巴戟肉，半枝莲，夏枯草，茯苓，葶苈子，川贝母，牡蛎，麦冬，淡苁蓉，丹参，延胡索。
另用牛黄醒消丸，分次吞服。
上方加减服，至1989年3月，咳嗽停，胸部疼痛止，腰部仍痛，一度曾有的低热也除，患者生活能自理。
1989年4月开始，病情反复，咳嗽疼痛又起，伴有发热，经检查第二、三、五、七、八胸骨及腰椎、右肩胛骨质破坏，疼痛不止，开始使用度冷丁等止痛剂。
处方：生晒参，生黄芪，炙山甲，炙鳖甲，三棱，莪术，败酱草，红藤，汉防己，巴戟肉，熟地，丹参，延胡索，细辛，仙灵脾，黄芩，牛黄醒消丸。
此方加减服至1989年7月，病情开始好转，疼痛减轻，胃纳好转，可出去散步，自行来诊。
1990年2月来诊，腰、胸椎肋骨疼痛均消失，胸骨前隆起肿块消失，右肩胛略有隐痛，生活能自理，每天上下午各2小时，作行走锻炼。
患者经治疗后，其生存期延长达3年有余。
按：对不治之症采取何种态度，既是个医疗技术问题，又是职业道德问题。
裘老认为，没有绝对的不治之症，作为医务人员面对不治之症，应以大慈恻隐之心，一方面开导病者，树立坚强乐观之信念，配合医生做好调护工作；另一方面应千方百计减轻病者痛苦，延长其生命。
特殊形态的多发性骨髓瘤1例诊治分析
特殊形态的多发性骨髓瘤1例诊治分析孔令环;王新梅;肖中平;高鹏;付堃【期刊名称】《中国实验诊断学》【年(卷),期】2016(020)007【总页数】2页(P1178-1179)【作者】孔令环;王新梅;肖中平;高鹏;付堃【作者单位】吉林省人民医院血液风湿科，吉林长春130021;吉林省人民医院血液风湿科，吉林长春130021;吉林省人民医院血液风湿科，吉林长春130021;吉林省人民医院血液风湿科，吉林长春130021;吉林省人民医院血液风湿科，吉林长春130021【正文语种】中文患者，男，73岁。
因头晕、乏力9个月，加重伴咳嗽、咯痰1周入院。
查体：重度贫血貌，皮肤粘膜无瘀点、瘀斑，浅表淋巴结不大，咽部充血，心率90次/分，律整，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统无异常体征。
辅助检查：血沉140 mm/h，尿常规蛋白2+，肾功尿素氮8.29 mmol/l，血肌酐110 μmol/l，免疫球蛋白G 5.76 g/L，免疫球蛋白A 0.14 g/L，免疫球蛋白M 0.39 g/L，C反应蛋白453.4 mg/L。
头颅、腰椎及骨盆片提示右顶部局部颅板骨质毛糙，腰椎退行性变，右侧耻骨近耻骨联合处可见近圆形低密度灶。
血常规示：WBC 5.47×109/L，RBC 1.86×1012/L，HGB 67 g/L，PLT 72×109/L。
骨髓象：骨髓增生明显活跃，粒系1%；红系11%；淋巴细胞占88%，其中幼淋占76%，体积大小不等、以小为主，浆量中等、灰蓝色，胞核圆形或椭圆形，染色质略粗，核仁1-2个，清晰。
易见双核、三核细胞；裸核多见；巨核细胞18个，血小板少见。
血片分类：幼淋占16%，网织红细胞：1.8%，组化染色：POX：100%阴性。
骨髓象提示幼淋细胞白血病，结合免疫分型，待除外多发性骨髓瘤，未治疗。
白血病免疫分型结果：T Lin：CD5(N)，CD7(N)，CD2(N)，CD3(N)，B Lin：CD19(N)，CD20：15.60%，CD22(N)，CD79a(N)，CD10(N)，SmIg(N)，CD23：17.45%，Plasma cell：CD138(N)，CD38(P)，CD56(P)，M Lin：CD33(N)，CD13(N)，CD14(N)，CD15(N)，CD64(N)，MPO(N)，非特异早期表型：HLA-DR(P)，CD117(N)，CD34(N)。
多发性骨髓瘤病例分析
骨髓象示：浆细胞占10%
入院诊断
多发性骨髓瘤III期B组(Lambda轻链)
初始治疗药物
化疗方案：硼替佐米2.4mg+NS 2.4ml，静脉注射 d1,4,8,11 地塞米松10mg+NS250ml，iv d1-4,8-11； 沙利度胺片100mg，口服 1/晚; 盐酸表柔比星60mg+ NS 500ml ,iv d1-2。
发病年龄多见于中年和老年，以50~60岁为多，男性：女性 约为2:1
常规化疗完全缓解率不足10%，中位生存期3年左右
临床表现
1.骨质破坏：骨质疏松、溶骨改变
骨 痛
2.贫血：骨髓损害 贫血、粒细胞和血小板，出
血
3.感染：反复细菌性肺炎和尿路感染；带状疱疹
4.肾功能损害：血清大量免疫球蛋白，尿中本周 氏蛋白
这种立体结构的细微变化导致其心脏、骨髓毒性明显降低； EPI与ADM相比，抗肿瘤活性相等或较高，但毒副作用低
硼替佐米
硼替佐米（万珂）是一种26s蛋白酶体抑制剂 蛋白酶体是一类新的肿瘤治疗分子靶点，抑
制蛋白酶体的抗癌策略已成为肿瘤治疗新途 径 研究显示：尽早使用，疗程延长 获益增加 适合疗程：没有明确疾病进展情况下，使用2 个疗程以上。获得CR的患者应缓解后再治疗 2个疗程。 推荐剂量：单次注射1.3 mg/㎡，在第1、4、 8和11天注射后停药10天，3周为1个疗程，
百令胶囊 1.5g 口服 1/日 抗血小板：双嘧达莫片 50mg 口服 1/日 营养神经：腺苷钴胺粉针1mg+NS 1ml 肌肉注射 1/日 改善贫血：重组人促红素 1wiu 皮下注射 1/日
IgM型多发性骨髓瘤一例并文献复习
Wang Jin,Ma Jie,Wang Yan-ru,Zhang Xiao-jing,Xu Li-hua,Liang Xue,Xu Yu-lin
(blood specialty,PLA 150th Central Hospital,Luoyang,Henan,China)
158
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2016 Vo1.16 No.81
·病例报告·
IgM 型多发性骨髓瘤一例并文献复习
王瑾，马洁，王艳茹，张晓静，许丽华，梁雪，徐禹林
（河南省洛阳市解放军第 150 中心医院血液科，河南 洛阳）
Abstract: Objective: To report 1 cases of IgM type multiple myeloma (MM). Methods: BADT (bortezomib + epirubicin + dexamethasone + thalidomide) in patients treated with chemotherapy, observe the clinical effect of patients after treatment. Results: The curative effect of 1 courses of chemotherapy with BADT regimen was significant. The patient’s related indicators were returned to normal. Conclusion: IgM type MM is rare, less than 0.5% in all types of MM in the patients with cytogenetic abnormalities in t (11:14) and lq21 positive. Scheme of bortezomib treatment is effective, but patients with rapid progression, poor overall prognosis. Keywords: Immunoglobulin; IgM type; Multiple myeloma; Diagnosis; Treatment
最新：血液学多发性骨髓瘤-文档资料
【鉴别诊断】
在发生慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬 化、转移癌等疾病时可有反应性浆细胞增 多。但在此种情况下其浆细胞一般均小于 10％，且多为成熟浆细胞，无形态学异常， 借此可将此类疾病与骨髓瘤相鉴别。
Dutcher小体是一种含于核内的PAS阳性包涵体， 经染色后，较核染色为淡，可在约7%的骨髓瘤患 者中见到，以IgA型骨髓瘤较多见
瘤细胞分型
原始细胞型 幼稚细胞型 中间或过度型 小浆细胞型
原始浆细胞
幼稚浆细胞
成熟浆细胞
三、病理活检切片检查
浆细胞增殖种类
间质型 簇片－间质型 结节－间质型 结节型 塞实型
多发性骨髓瘤在临床上以各种表现起病的都有，应引 起重视
患者起病时有的是贫血，有的是肾衰，有的是骨痛， 有的是高粘滞综合症，也有的是高钙血症，临床表现 多种多样。
思考题： 1. 多发性骨髓瘤 , 哪项最有诊断价值？ 2. 多发性骨髓瘤由异常免疫球蛋白增多引
起的表现包括哪些？ 3. 多发性骨髓瘤引起贫血的原因？ 4.多发性骨髓瘤主要的检验指标包括哪些？
病例分析
27岁男性，
主诉纳差乏力3个月，夜尿增多1月余入院。患者 3月前无明显诱因自觉食欲不佳，伴心慌乏力。
1月余来夜尿增多，3-4次/夜。
超声：双肾大小正常，皮质回声增强，膀胱壁毛 糙。为进一步诊治入住我院。患者自发病以来， 精神可，食欲差，睡眠不佳，大便正常，小便如 前述，体重3月来降低8公斤。
【概述】
多发性骨髓瘤 (MM) 是骨髓内一种浆 细胞株克隆恶性增生的恶性肿瘤
多发性骨髓瘤骨损害47例临床分析(1)(精)
多发性骨髓瘤骨损害47例临床分析(1)【关键词】多发性骨髓瘤骨损害临床分析多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种原发于骨髓浆细胞单克隆异常增生所引起的恶性骨肿瘤，骨髓中恶性浆细胞异常增殖，常引起骨骼损害，骨痛为MM最常见的临床症状，因其临床表现及影像学表现复杂多样,易发生误诊、漏诊，为加深对本病的认识，现将新疆医科大学自2002—2007年间住院的经骨髓穿刺或手术病理证实的47例MM初诊患者的影像学做一回顾性分析。
1 临床资料47例患者发病年龄32～81岁，中位年龄63岁，平均年龄（61.21±9.15）岁，年龄小于40岁1例，男女发生率约1.47：1。
MM最常见的临床症状为骨痛，47例患者中有33例（70.21%）有骨痛表现，骨痛可以是单部位或多部位骨痛，有17例（36.17%）出现腰骶部痛，为骨痛最常见部位，有9例（19.15%）发生骨折，有1例（2.13%）出现胸部包块。
40例患者免疫球蛋白（Ig）分型者中IgG型22例（55%），IgA型4例（10%），轻链型12例（25.53%），未分泌型2例（5%），未免疫分型者7例，多为2004年以前患者。
本组所有病例全部摄有头颅、肋骨、骨盆及脊椎X线平片，同时选择性摄有其他部位：股骨10例，肩关节3例，锁骨4例，肱骨1例；9例有脊柱CT 检查，8例有脊柱MRI检查。
2 结果2.1 X线表现有47例进行全身X线检查，（1）骨质无明显变化5例（10.64%）；（2）多部位骨质疏松而无明显骨质破坏8例（17.02%）；（3）有34例（72.34%）患者出现骨质异常，同一患者可表现为一种或一种以上骨质异常，①单或多部位溶骨性破坏34例（72.34%），多数伴骨质疏松；②合并病理性骨折9例（19.15%），其中胸、腰椎压缩性骨折7例（14.89%）［腰椎骨折和（或）溶骨性破坏引起截瘫1例］，主要表现为多椎体双凹变形或楔状变形，锁骨骨折1例（2.13%），股骨骨折1例（2.13%）；③膨胀性骨质破坏伴软组织包块1例（2.13%）；见表1。
老年多发性骨髓瘤肾损害病例分析
老年多发性骨髓瘤肾损害病例分析刘红亮主治医师河南中医学院第一附属医院老年病科临床资料患者，男性，68岁，因“腰痛2月，加重伴纳差、恶心半月”于2005年11月25日入院。
2005年10月7日，患者外出钓鱼后开始出现腰痛，遂到郑州市骨科医院就诊，查腰椎CT平扫示：腰椎间盘变性，突出或膨出，给予按摩，推拿治疗半月，腰痛无明显减轻，后于10月26日到河南省腰腿痛医院住院治疗，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予推拿、按摩、牵引，并口服西乐葆胶囊，静滴甘露醇针（共5次，每次用量不详），近半月来，患者不能站立行走，且伴纳差，稍感恶心，右胁肋疼痛，今日查BUN、SCr偏高，为求进一步诊治，而来我院以“腰痛”为诊断而住院治疗，入院时：腰痛，不能站立行走，伴纳差，稍感恶心，右胁肋疼痛不适，咳嗽或转侧翻身时腰痛明显加重，大便干结。
患者平素健康，去年体检时曾有一次空腹血糖为7.1mmol/L，无高血压、冠心病等病史，无手术、外伤及输血史。
无药物及食物过敏史。
有长期吸烟、饮酒史，平素喜欢钓鱼，无家族遗传史。
体格检查：T36.3℃ P84次/分 R19次/分 Bp130/70mmHg发育正常，营养中等，神清，精神差，推入病房，被动卧位，查体基本合作，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，结膜无苍白，口唇无紫绀，颈软无抵抗，心肺听诊未见明显异常，肝区叩击痛明显，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音弱，脊柱及四肢无畸形，肾区叩击痛明显，腰椎棘突处压痛明显，双下肢无指凹性水肿。
入院后查：血常规：Hb 206g/L，WBC 8.0×109/L，Plt 168×109/L，RBC 6.87×1012/L，MCHC 309g/L，PDW 6.3%，HCT 66.6%，MON 16.4%尿常规：尿蛋白trace，潜血1+粪便常规：（-）生化：TP 118g/L，ALB 23g/L，球蛋白95g/L，Glu 6.0mmol/L，SCr 3 01umol/L，BUN 15.60mmol/L，K+ 4.03mmol/L，Ca2+1.56mmol/L，CO2 CP 15.19mmol/L，AST 44U/L，UA 851umol/L24h尿蛋白定量：0.73g（24h尿量2100ml）血栓止血五项：PT 10.4s，APTT 27sHBsAg（-）、抗HCV（-）、抗HIV（-）、尿NAG酶97.5U/gCr免疫球蛋白加补体：IgG 31.12g/L，IgM 0.66g/L，IgA 0.52g/L，C3 1.10g/L，C4 0.22g/L心脏彩超：左室松弛性减低，二尖瓣少量反流，左心收缩功能正常腹部彩超：肝脏体积稍大，肝实质轻度弥漫性改变，双肾体积稍大，双肾实质弥漫性改变，右肾实性均匀占位，脾稍大，前列腺增生并内腺区小结节。
阎雪_多发性骨髓瘤病例分析报告
BTD+表阿霉素？
经三疗程BTD方案化疗后患者乏力缓解， 肌酐548μmol/L 294 μmol/L； 血红蛋白76g/L 86g/L 提示既往治疗有效，但较上一疗程进步不大，考虑与化疗强度较低有关，
故在BTD方案基础上加用蒽环类药物
蒽环类不良反应： ❖ 骨髓抑制 ❖ 心脏毒性 ❖ 脱发 ❖ 胃肠道反应
Company Logo
既往史
平素健康，否认药物、食物过敏史。
辅助检查
➢ 尿Lambda链 [LAM]1587mg/dL↑；Kappa链 [KAP]9.76mg/dL↑。 血Lambda链 [LAM]203mg/dL↓；Kappa链 [KAP]526mg/dL↓。
➢ 生化示：血清尿素3.51mmol/L↑；血清肌酐294.0umol/L↑；血清 钙2.00mmol/L↓；β2微量球蛋白检测(免疫比浊法)6.3mg/L↑。
IgA>20g/L； IgD>2.0g/L； IgE>35g/L； IgM>35g/L
❖尿本-周蛋白测定： >1.0g/24h ❖ 骨X线片、CT：多部位穿凿样溶骨病或广泛性骨
质疏松 ❖ 其他：血沉增快；血钙增高；尿素氮、肌酐增高
Company Logo
多发性骨髓瘤分期标准
Company Logo
❖ 5.高黏滞综合征：头晕、眼花、手指麻木等
❖ 6.高钙血症（水化/呋塞米、双磷酸盐、糖皮质激素、 降钙素）
Company Logo
检查项目
❖ 血象：血红蛋白减少；白细胞、血小板早期正常， 晚期减少
❖ 骨髓象：增生活跃，浆细胞15%以上，有形态 异常的骨髓瘤细胞。病变常呈局灶性。
❖ 单克隆免疫球蛋白测定：IgG>35g/L;
多发性骨髓瘤误诊1例并文献复习
作者单位：745700 甘肃庆阳，环县人民医院检验科通信作者：蔺金军，Email ：*****************DOI ：10.3969/j.issn.1674-7151.2021.01.019多发性骨髓瘤误诊1例并文献复习蔺金军 魏军龙 赵鸿薇【摘要】 目的 报告1例被误诊为失血性贫血的多发性骨髓瘤（MM ）患者的诊治过程，分析误诊原因和临床特点。
方法 甘肃省环县人民医院收治1例以失血性贫血为主要症状的患者，经血常规、凝血功能、影像学、骨髓形态学等检查考虑MM，转至上级医院后检查确诊。
结果 患者为62岁男性，因“黑便、乏力、纳差20 d”于2017年8月10日首次入院，血常规检查红细胞计数（RBC ）为1.7×1012/L，诊断为上消化道出血、失血性贫血、食管溃疡、慢性胃炎，经输血、止血等治疗后贫血无改善，于8月18日出院。
患者于10月9日再次入院，骨髓形态学检查显示浆细胞异常增生，骨髓病检显示骨髓增生不均一，骨小梁破坏，考虑MM。
患者于10月16日转至兰州大学第二医院，经检查诊断为MM，经化疗辅以其他对症支持治疗后，患者骨痛、贫血等症状好转，于11月10日出院。
结论 MM 初期患者表现常不典型，易被误诊，应及时进行骨髓细胞形态学观察和骨髓活检等，减少误诊的可能。
【关键词】 多发性骨髓瘤； 误诊原因； 临床特点Misdiagnosis of multiple myeloma: a case report and literature reviewLin Jinjun, Wei Junlong, Zhao Hongwei. Clinical Laboratory, People 's Hospital of Huan Country, Qingyang 745700, Gansu, ChinaCorrespondingauthor:LinJinjun,Email:*****************【Abstract 】 Objective To report a case of multiple myeloma (MM) misdiagnosed as hemorrhagic anemia, and to discuss the causes of misdiagnosis and clinical features. Methods A patient with hemorrhagic anemia as the main symptom was admitted to People's Hospital of Huan County. MM was considered according to routine blood test, coagulation function, imaging, bone marrow morphology and other examinations. The patient was transferred to a higher level hospital for examination and diagnosis. Results A male patient aged 62 years old was admitted to hospital for the first time on August 10, 2017 due to "black stool, fatigue, anorexia for 20 days". The routine blood test showed that red blood cell count (RBC) was 1.7×1012/L. He was diagnosed as upper gastrointestinal bleeding, hemorrhagic anemia, esophageal ulcer and chronic gastritis. After blood transfusion, hemostasis and other treatment, the anemia did not improve and the patient was discharged on August 18. The patient was hospitalized again on October 9. The bone marrow morphology examination showed abnormal proliferation of plasma cells, and the bone marrow pathological examination showed heterogeneous bone marrow proliferation and trabecular bone destruction, MM was considered. The patient was transferred to the Second Hospital of Lanzhou University on October 16 and was diagnosed as MM. After chemotherapy and other symptomatic support treatment, the symptoms of bone pain and anemia improved and he was discharged on November 10. Conclusion In the early stage of MM, the symptoms are often atypical and easy to be misdiagnosed, bone marrow cell morphology and bone marrow biopsy should be performed in time to reduce the possibility of misdiagnosis.【Key words 】 Multiple myeloma; Cause of misdiagnosis; Clinical feature多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM ）又称浆细胞骨髓瘤、卡勒病等，是以单克隆浆细胞恶性增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig ）为特征的常见血液系统恶性肿瘤［1］。
多发性骨髓瘤肾损害病例讨论【可修改文字】
MM肾脏损害的治 疗
• 尽快纠正诱发ARF的可逆性因素 脱水、高尿酸、高钙、造影剂、药物等
• 减少浆细胞产生轻链 DF可以迅速起效，40mg/day 抗增殖药物如马法兰等起效慢
• 血浆置换对清除轻链可能有效，但缺乏RCT的结果 （Moist L：AJN1999）
防治高钙血症
1. 补液
纠正高钙血症引起的脱水；肾脏在排钠的同时可以排出 大量的钙 补液6L/天左右
• Scr445umol/L，肾脏体积增大 • 严重的高钙血症 • 尿蛋白定性++，而定量4.1g/d，SAlb正常 • 贫血、血小板低、血沉增快
辅助检查
• Ig正常。蛋白电泳正常，M带(-) • 血和尿中大量单克隆轻链。 • 颅骨、肋骨、骨盆多处破坏灶。 • 骨穿：骨髓增生活跃，浆细胞占有核细胞总数的78.5%。
• 不主张应用高通量的透析器来清除轻链
老年人、体弱、低Alb等
• 避免短时间内大量脱水
• 有作者建议肾功能难以逆转时改为CAPD
腹膜炎vs血液透析通路招致的感染？ much the same （Abbott KC：Clin Nephrol 2001）
原发病的治疗（MM）
• 化疗：MP方案，VAD方案等 • 骨髓移植
• 病例特点
• 中年男性 • 慢性肾衰竭 • 肾脏增大 • 血钙不低
诊治经过
实验室检查(2)
• IgG、A、M，M带(-) • 骨髓涂片：骨髓增生活跃，浆细胞占有核细胞总数的
39.5%，以幼稚浆细胞为主
• 骨髓活检：浆细胞骨髓瘤伴淀粉样变。
总结
三病例各有特点
• 病例1：ATN：LCDD，管型，药物？ • 病例2：MM并发高钙危象 • 病例3：MM并发慢性肾衰竭
骨髓瘤病例模板
骨髓瘤病例模板
骨髓瘤是一种恶性肿瘤，可导致癌症的恶变。
病例模板可以帮助医生和护士以及其他医务人员熟悉治疗骨髓瘤的方案，以便给患者提供最好的护理。
下面是一份典型的骨髓瘤病例模板。
患者基本信息：
1. 患者的姓名、年龄、性别、职业
2. 患者的家庭病史
3. 患者最近一次就诊的医院、时间及主治医师
诊断：
1. 患者的临床症状以及检查结果（血常规、CT、核磁共振等）
2. 根据结果，确诊患者为骨髓瘤
治疗方案：
1. 根据骨髓瘤的分期和病情，采用最佳的治疗方案，包括手术、放射治疗、化疗等
2. 开发护理计划，确保患者获得良好的营养和休息
预后：
1. 根据病情和治疗方案，对患者的预后进行评估，并提出合理的预期
2. 通过正确的治疗方案和积极的护理，尽可能延长患者的生存期。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
现病史
• 给予（2013-11-27）行BD化疗方案硼替佐 米2.6mg/d第1天,2.7mg/d第4天， 2.6mg/d8,2.7mgd11；地塞米松20mg/d第1、 2、4、5、8、9、11、12天，化疗顺利
• 化疗后血肌酐仍持续增高，就诊于天津第一 中心医院行血液透析联合BD方案X4（周期） 控制病情，症状好转出院。
一例多发性骨髓瘤病例回顾与思考
LOGO
病例回顾
• 患者张某,男性，49岁，天津市人，2014-330收入肾病科。
• 主诉:间断性骨关节疼痛1年余，血肌酐升高6 月。
现病史
• 现病史:患者1年前无明显诱因出现周身骨关节 疼痛,于社区医院查肾功能：Bun4.4（2.9-8.2） Cr100.6（62-115）Bua291，尿常规：PRO （+-~+），BLD（+~++），予活血止痛等对症 治疗后关节疼痛缓解；
• 6月前患者骨关节疼痛加重，影响日常活动， 遂于东丽医院查生化全项：Bun7.06， Cr133.6↑，TP70g/L，ALB51，GLB17.5↓， Ca2.9↑P1.83↑BUA499.8↑，接诊医生考虑血液 相关疾病，遂建议天津市血研所进行专科诊疗；
现病史
（2013-11-25）入住于血研所,住院期间各项检查: • 血常规：WBC7.01*109/L，RBC2.66*1012/L，HGB90g/L↓，HCT25%，
N%82.3%↑，L%14.1%，PLT33*109/L↓ • 生化全项：Bun29.4↑Cr402.78↑↑BUA490.00↑↑Ca3.74↑P1.91↑ • 凝血四项：凝血酶原9.3↓部分凝血活酶时间15.1↓凝血酶时间
29.4↑FIB4.3↑ • 免疫全项：IgG2.52↓，IgA0.9，IgM0.09↓，IgE5.00； • 轻链k定量868↑，轻链L定量5，K：L=173.1↑； • β2微球蛋白：10.6mg/I↑ • 免疫固定电泳（尿）：在γ区可见一条单克隆轻链k成分 • 染色体核型：46,XY[20] • 胸部X片：全身骨骼骨质改变，考虑MM改变，两肺纹理增粗
• 在MM的病程中常常会出现肾损害，肾脏是多发性骨 髓瘤常见的状
• 首诊时常见症状为骨痛、头晕乏力、活动后心慌气促、恶心呕 吐及腹痛、鼻腔及牙龈出血；
• 肾损害症状首发者:下肢或颜面部浮肿就诊者,进行性少尿、无 尿者，肾功能异常就诊者；
• 少见的首发症状为手指发麻、皮肤瘙痒、手足抽搐、黄疸、吞 咽困难、雷诺现象、截瘫等。
• 住院期间完善各项肾病科相关检查,经过纠正 代谢性酸中毒，纠正电解质紊乱，抗贫血， 抑酸，保护胃黏膜，营养末梢神经止痛，改 善循环等治疗，患者病情好转。多次建议进 行血液透析支持治疗，但患者仍坚持药物治 疗，拒绝透析。后病情好转出院。
患者治疗期间肾功能变化情况
患者治疗期间血常规变化情况
患者治疗期间血清钙、磷变化情况
入院后理化检查
• 生化全项:K5.78↑,CO2cp19.6↓，Bun23.06↑，Cr338. 6↑，ALB44.8，GLB31.3↑；
• 血常规：RBC3.82*1012/L，HGB101g/L↓，HCT30 %，中性粒细胞百分比68.3%，淋巴13.1%，白细胞
计数6.01×109/L，血小板115×109/L；
血肌酐与血色素变化
尿蛋白定量和血白蛋白水平
泌尿超声
肾脏体积无明显缩小
骨痛
骨痛伴骨质破坏
多发性骨髓瘤肾损害
• MM及其肾损害概述 • MM及其肾损害临床表现 • MM肾损害诊断依据 • MM肾损害发病机制 • MM肾损害临床特点 • MM肾损害治疗原则
概述
• 多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)又称浆细胞骨 髓瘤，是发生在骨髓的多灶性浆细胞恶性肿瘤，特 征是恶性浆细胞过度增生并产生单克隆免疫球蛋白 或轻链，并侵犯邻近的骨骼，引起骨骼破坏、骨痛 或骨折，贫血、高钙血症、肾衰竭及免疫功能异常 等一系列临床症状。
现病史
• 今日为求中西医结合治疗,收入我病区。现症 见:神清，精神弱，贫血貌，乏力，周身骨痛， 双下肢麻木，针刺样疼痛，纳少，寐欠安， 小便可，24小时尿量1500ml，大便调，每日 1次，舌暗苔白，脉沉细涩。
既往史
• 慢性肾炎20余年（自诉未长期规律治疗）；
• 高血压病6年余,最高血压170/90mmHg，平 素口服络活喜5mgQd，血压控制在140/80m mHg左右，（半年前已不服降压药，平素血 压在120/80mmHg左右）。
临床表现
• 肾外表现
• 浸润性表现:造血系统,常见中至重度贫血，多属正细胞正色素型， 血小板减少；骨痛，早期出现，以腰骶部痛、胸痛多见；神经 系统，周围神经病变，以进行性对称性四肢远端感觉运动障碍。
患者骨髓活检病理
• （2013-11-26）于血研所行骨髓穿刺活检,病理诊断为:骨髓增生极度 活跃（80%），可见异形浆细胞广泛分布，胞体中等大，胞浆量中等， 核多较规则，核位偏，核仁不明显，PAS染色示少量偏成熟阶段粒、 红细胞散在分布，巨核-，CD138+，K+，λ-，CD20-，CD3-，Cd5-； 结论：浆细胞骨髓瘤；多发性骨髓瘤IgAK型DS分期Ⅲ期B组
查体
• 入院查体:T：36.5℃,P：88次/分，R：18次/ 分，BP：120/75mmHg，贫血貌，全身皮肤 巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿 大，胸廓对称无畸形，胸骨压痛阳性，双肺 叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音， 心界不大，心音正常，心率88次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦， 柔软，无压痛无反跳痛。肝脏未及，脾脏未 及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩 击痛，双下肢不肿。
• 24小时尿蛋白定量：0.36g/24h。 • 入院心电图：窦性心律，心肌缺血。
• 入院诊断: • • • • • • • • •
慢性肾功能衰竭（CKD5期 （GFR：11.6ml/min/1.73m2） 代谢性酸中毒 高钾血症 肾性贫血
多发性骨髓瘤 多发性神经炎
慢性肾小球肾炎 高血压病2级
治疗经过