护理文书书写质量控制标准

护理文书书写质量控制标准

重缺

病情变化危及生命，告病危等未及时记录；

抢救病人后未在6小时内补记护理记录；

病危病人未按要求每班记录病情一次；

输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型；

院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；

护理记录与病情严重不符。

中缺

无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名，同事之间相互代签名，书写签名。

三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。

高热病人39.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后三测单未标记或特护单无降温后的体温记录；

房颤病人三测单未绘制；

药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录；

抗菌素皮试无结果或无两人签名；

输液卡签名不及时；

输液执行卡无配药、核对者签名；

临时医嘱无执行时间及执行人签名；

ST医嘱未在15分钟内执行；

入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容）

各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录；

未总“日间小结”或“24小时总结”；

新病人特护单未按要求记录（白、晚、夜班各记录一次）；

病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字；

病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。

重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。（止血、强心、止痛等）

院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次；

告病重无病情记录；

专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）