血液透析指征的选择ppt课件
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血液透析指征的选择PPT课件
二、慢性肾脏病分期
2002 年K/ DOQI 对慢性肾脏病做了如下定义: (1) 肾 脏损害(肾脏的结构与功能异常) 伴有或不伴有肾小球 滤过率(GFR) 的下降≥3 个月。肾脏损害是指下列两种 情况之一: ①异常的病理改变; ②出现肾脏损害的标志,包括血或 尿成分的异常,以及影像学检查的异常。(2) GFR < 60 ml/min/1. 73 m2 ≥3 个月,伴有或不伴有肾脏的损害。
血液透析指征的选择
一、肾脏的功能
人体有两个肾脏，正常成年人肾脏大小约12cm*6cm*3cm，肾脏的 主要功能如下： 1、排泄功能 主要排除体内蛋白质代谢的终末产物。 2、调节体液平衡 肾小球每天滤过的原尿180L，其中99%在近曲 小管和远曲小管被重吸收，而只有1%以终尿形式排出体外。从而 保持机体体液的平衡。 3、调节电解质平衡 大量的电解质随尿液进入肾小管，而钠、钾、 钙、镁、碳酸氢盐、氯和无机盐等大部分被重吸收。 4、调节酸碱平衡 人体的体液PH值为7.35~7.45，肾脏的调节起 着重要的作用，主要通过：①回吸收NaHCO3,，排除氢离子，以维 系体内缓冲体系；②排泄氢离子，酸化尿液中磷酸盐等缓冲碱；③ 生成氨，与强酸基结合成铵盐而排出。 5、分泌生物活性物质 近球旁细胞分泌肾素，对血压的调节起着重 要的作用，分泌促红细胞生成素刺激骨髓加速红细胞生成。维生素 D3在肾脏内活化为1，25-（OH）2D3，才具有调节钙磷代谢的作 用。
病历分析二 患者，女，78岁，因“少尿、胸闷伴双下肢浮肿一天 余”，入住我院急诊内科，入院后查肾功能：Cr： 217µmol/L，BUN：28.5mmol/L,K+:7.7mmol/L。入院后，诊 断为急性左心衰，高钾血症。给予内科降钾，纠正心衰、利 尿等药物治疗后症状无明显缓解，复查血K+:7.2mmol/L 。请 我科会诊，协助诊治。 查体：BP：190/80mmHg，神清，贫血貌，端坐体位。双瞳 （-），双肺呼吸音粗，两肺可及广泛湿性罗音。HR：110 次/min，律齐，腹无异常，双下肢呈明显凹陷性水肿。
透析指征与透析处方ppt课件
紧急指征：1）K+≥7.2mmol/l或有严重心律失常
2）急性肺水肿，利尿无反应 3）严重代谢性酸中毒，pH＜7.2
精品
19
血液透析指征-慢性肾衰
慢性肾衰
–绝对指征：
尿毒症脑病；尿毒症心包炎或胸膜炎； 尿毒症神经 病变；恶心呕吐、严重水钠潴留、高血钾、代酸（pH ＜7.3）保守治疗无效
–相对指征：
溶质的清除——吸附
吸附剂
动力：范德华力、静电作用力、生物亲和力； 应用：血液灌流
精品
10
血液净化目的
替代肾脏排泄功能：
–水 – 电解质 – 酸碱平衡 – 中小分子物质（毒素、药物）等
维持治疗的安全性、耐受性
精品
11
血液透析装置
生理 盐水
动脉压
肝素 血泵
静脉压
空气探测
制超
滤
控 流 量 控 制
监测控制系统
精品
18
血液透析指征-急性肾衰
一般指征：1）急性肺水肿，利尿无反应
2） K+≥6.5mmol/l
3）高分解代谢状态（BUN40，Cr2，K1-2，HCO3 2） 4）无尿2天或少尿4天 5）HCO3-＜12mmol/l 6）BUN≥60~80mg/dl或Cr≥5mg/dl
7）少尿2天伴下述情况之一：体液过多、持续呕吐、 烦躁嗜睡、 K+≥6mmol/l、ECG高钾改变
精品
4
血液净化基本原理
溶质的清除——对流；溶剂的清除——超滤
起始
平衡
TMP
动力：压力差； 因素：1、跨膜压，2、半透膜特性 应用：血液滤过、透析滤过
精品
5
血液滤过
原理
血液
血液透析的适应症及禁忌症ppt课件
腹透定义及原理（2）
水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作 用）。通过腹腔透析[1] 液不断地更换，以达 到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、 电解质平衡紊乱的目的。
腹透与血透的区别(1)
血液透析和腹膜透析各有特点。进行长期血 液透析需进行动静脉造瘘手术，腹膜透析则 需将腹透管植入腹腔内。血液透析需要血液 透析机，透析器等特殊设备，每次治疗需要 穿刺血管，将血液引出体外，发生出血、低 血压等意外的危险性高，因此，操作多数由 技术熟练的医护人员完成并监护。
透析的适应症
急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 急性药物或毒物中毒 其他
急性肾功能衰竭
①无尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血压、 水中毒、肺水肿、脑水肿之一者； ②BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)或每日升高＞ 10.7mmol/L(30mg/dl)； ③Scr≥530.4μmol/L；④高钾血症， K+≥6.5mmol/L； ⑤代谢性酸中毒，CO2CP≤13mmol/L，纠正无效。
其他
①难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急 救；②肝胆疾病，如肝功能衰竭、肝硬化顽 固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者的术前准 备；③水电解质紊乱，如各种原因稀释性低 钠血症与高钾、高镁血症；④ 精神分裂症； ⑤牛皮癣。
血液透析分为慢性维持性和急诊透析 （1）
慢性维持性血液透析的适应症：具有慢性肾 衰的临床表现，血尿素氮超过20毫摩尔/升， 血肌酐超过400μmol/L者即可施行维持性血－3次到医院进行透 析，容易产生依赖机器和他人生活的“残废” 的心理；而腹膜透析病人经过培训，可以独 自完成透析操作，对工作、学习影响小；血 液透析单位时间的透析效能高，每次治疗仅 需4小时，每周12小时，但这种间断治疗方 式不符合肾脏连续工作的生理模式，容易引 起头痛、呕吐、抽搐等透析并发症；
患者血液透析治疗前准备课件PPT
事实却恰恰相反，迟迟不愿意透析
适时透析
1、eGFR＜15ml/min/1.73 m2 时， 建议每2~4 周进行一次全面评
估。
适时透析
2、评估指标： • 症状、体征 • 肾功能 • 电解质（血钾、血钙、血磷等） • 酸碱平衡（血HCO3-、或CO2-CP、动
脉血气等） • Hb 等
症状比化验结果更重要！
分期
1 2 3 4 5
CKD分期
特征
GFR水平（ml/min）
已有肾病GFR正常 GFR 轻度降低 GFR 中度降低 GFR 重度降低 ESRD（肾衰竭）
90 60－89 30－59 15－29
<15
2002年美国肾脏病基金会（NKF）肾脏病生存质量指导K/DOQI 2004-2006年提高肾脏病整体预后工作组(KDIGO)的修改及确认
最理想的血管通路---自体动静脉 内瘘
择期建立血管通路
1、 上肢血管保护教育（eGFR＜30 ml/min/1.73 m2) （1）右利手？左利手？ （2）普通输液针头？留置针？ （3）手背部穿刺？手腕部穿刺？ 其他部位穿刺？ （4）同一部位反复穿刺？ （5）左右手交替穿刺？
择期建立血管通路
YES
患者血液透析治疗前准备
• 专科随访 • 思想准备 • 选择透析模式 • 择期建立血管通
路
适时透析
• 什么时候开始透析最好？ • 透析是不是越早越好？
Indications for dialysis initiation
开始透析的指征
• GFR 10-15 ml /min /1.73m² • Uremic symptoms • Malnutrition
症等
患者血液透析治疗前准备
适时透析
1、eGFR＜15ml/min/1.73 m2 时， 建议每2~4 周进行一次全面评
估。
适时透析
2、评估指标： • 症状、体征 • 肾功能 • 电解质（血钾、血钙、血磷等） • 酸碱平衡（血HCO3-、或CO2-CP、动
脉血气等） • Hb 等
症状比化验结果更重要！
分期
1 2 3 4 5
CKD分期
特征
GFR水平（ml/min）
已有肾病GFR正常 GFR 轻度降低 GFR 中度降低 GFR 重度降低 ESRD（肾衰竭）
90 60－89 30－59 15－29
<15
2002年美国肾脏病基金会（NKF）肾脏病生存质量指导K/DOQI 2004-2006年提高肾脏病整体预后工作组(KDIGO)的修改及确认
最理想的血管通路---自体动静脉 内瘘
择期建立血管通路
1、 上肢血管保护教育（eGFR＜30 ml/min/1.73 m2) （1）右利手？左利手？ （2）普通输液针头？留置针？ （3）手背部穿刺？手腕部穿刺？ 其他部位穿刺？ （4）同一部位反复穿刺？ （5）左右手交替穿刺？
择期建立血管通路
YES
患者血液透析治疗前准备
• 专科随访 • 思想准备 • 选择透析模式 • 择期建立血管通
路
适时透析
• 什么时候开始透析最好？ • 透析是不是越早越好？
Indications for dialysis initiation
开始透析的指征
• GFR 10-15 ml /min /1.73m² • Uremic symptoms • Malnutrition
症等
患者血液透析治疗前准备
透析指征和透析剂量PPT课件
透析前
透析后
可编辑
25
(4)溶质清除指数（SRI）
• SRI（%）= • SRI（%）=
溶质净清除量 透析前溶质体内含量
x 100% x 100%
R－G x td V1 x C1
R(溶质清除量)－留取部分废透析液，测定溶质清除量 G（溶质生成率）－周中R/2880
C1－透析前血浆溶质浓度/mol/L
• 血液生化指标：BUN、Scr、电解质、酸碱状态、血浆蛋白
• 血液学指标：血红蛋白、血小板、凝血时间 • X线
• 心电图、超声心动图
• B超 • 肌电图 • 脑电图 • 骨密度
可编辑
15
THANK
YOU
SUCCESS
2019/4/3
可编辑
16
(二)尿素动力学模型
可编辑
17
(1)尿素下降率（URR）
透析指征和透析剂量
南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所
可编辑
1
内容
•透析指征 •透析剂量
可编辑
2
慢性肾功能衰竭
• BUN>80mg/dl，Scr>8mg/dl
• • • • • •
Ccr<10ml/min 血尿酸增高伴有痛风者 高钾血症 严重代谢性酸中毒 口中有尿毒症气味，伴食欲丧失和恶心、呕吐等 慢性充血性心力衰竭，水钠潴留性高血压或尿毒症性心包炎， 用一般治疗无效者 • 出现尿毒症神经系统症状，如个性改变、不安腿综合征等
可编辑
27
（5）时间平均尿素浓度（TACurea）
• TACurea=
(C1+C2) x td + (C2+C3) x Id 2(td+ Id)
血液透析指征的选择
血液透析治疗指征的选择
单击添加副标题
血液透析中心 杨善飞
一、肾脏的功能 人体有两个肾脏，正常成年人肾脏大小约12cm*6cm*3cm，肾脏的主要功能如下： 1、排泄功能 主要排除体内蛋白质代谢的终末产物。 2、调节体液平衡 肾小球每天滤过的原尿180L，其中99%在近曲小管和远曲小管被重吸收，而只有1%以终尿形式排出体外。从而保持机体体液的平衡。 3、调节电解质平衡 大量的电解质随尿液进入肾小管，而钠、钾、钙、镁、碳酸氢盐、氯和无机盐等大部分被重吸收。 4、调节酸碱平衡 人体的体液PH值为7.35~7.45，肾脏的调节起着重要的作用，主要通过：①回吸收NaHCO3,，排除氢离子，以维系体内缓冲体系；②排泄氢离子，酸化尿液中磷酸盐等缓冲碱；③生成氨，与强酸基结合成铵盐而排出。 5、分泌生物活性物质 近球旁细胞分泌肾素，对血压的调节起着重要的作用，分泌促红细胞生成素刺激骨髓加速红细胞生成。维生素D3在肾脏内活化为1，25-（OH）2D3，才具有调节钙磷代谢的作用。
2、尿毒症综合征
3、高钾血症
4、代谢性酸中毒
5、体液负荷过重
综上所述，透析指征可归纳为： （1）症状指标：即存在尿毒症综合征。 （2）临床检验指标：①尿毒症性贫血，Hb<60g/L；②血Cr≥530—884µmol/L(6—10mg/dl);③血尿素氮（BUN）≥30mmol/L(80mg/dl); ④血清K+≥6.5mmol/L;⑤CrCl<10ml/min;⑥HCO3-<6.8mmol/L。 （3）体征性指标：①体液负荷过重导致的肺水肿、脑水肿、高血压；②尿毒症所致的神经、精神系统病变；③尿毒症性心包炎。 急诊透析指征：①血清K+≥7.0mmol/L;②体液负荷过重（脑水肿、肺水肿、急性左心衰）；③尿毒症脑病；④严重的代谢性酸中毒，PH<7.2。
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血液透析中心 杨善飞
一、肾脏的功能 人体有两个肾脏，正常成年人肾脏大小约12cm*6cm*3cm，肾脏的主要功能如下： 1、排泄功能 主要排除体内蛋白质代谢的终末产物。 2、调节体液平衡 肾小球每天滤过的原尿180L，其中99%在近曲小管和远曲小管被重吸收，而只有1%以终尿形式排出体外。从而保持机体体液的平衡。 3、调节电解质平衡 大量的电解质随尿液进入肾小管，而钠、钾、钙、镁、碳酸氢盐、氯和无机盐等大部分被重吸收。 4、调节酸碱平衡 人体的体液PH值为7.35~7.45，肾脏的调节起着重要的作用，主要通过：①回吸收NaHCO3,，排除氢离子，以维系体内缓冲体系；②排泄氢离子，酸化尿液中磷酸盐等缓冲碱；③生成氨，与强酸基结合成铵盐而排出。 5、分泌生物活性物质 近球旁细胞分泌肾素，对血压的调节起着重要的作用，分泌促红细胞生成素刺激骨髓加速红细胞生成。维生素D3在肾脏内活化为1，25-（OH）2D3，才具有调节钙磷代谢的作用。
2、尿毒症综合征
3、高钾血症
4、代谢性酸中毒
5、体液负荷过重
综上所述，透析指征可归纳为： （1）症状指标：即存在尿毒症综合征。 （2）临床检验指标：①尿毒症性贫血，Hb<60g/L；②血Cr≥530—884µmol/L(6—10mg/dl);③血尿素氮（BUN）≥30mmol/L(80mg/dl); ④血清K+≥6.5mmol/L;⑤CrCl<10ml/min;⑥HCO3-<6.8mmol/L。 （3）体征性指标：①体液负荷过重导致的肺水肿、脑水肿、高血压；②尿毒症所致的神经、精神系统病变；③尿毒症性心包炎。 急诊透析指征：①血清K+≥7.0mmol/L;②体液负荷过重（脑水肿、肺水肿、急性左心衰）；③尿毒症脑病；④严重的代谢性酸中毒，PH<7.2。
血液透析的适应症及禁忌症幻灯片课件
血液透析的适应 症及禁忌症
1
血液透析的定义
血液透析（Hemodialysis），临床意指血液 中的一些废物通过半渗透膜除去。血液透析 是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化 方法之一。透析是指溶质通过半透膜，从高 浓度溶液向低浓度方向运动。 注：Hemodialysis， Hemo指血液， dialysis来自希腊语，意思是释放出某些物 质。
21
腹透与血透的区别(3)
相反，腹膜透析单位时间透析效能低，需要 每天连续透析，但透析过程更趋稳定，少发 生透析失衡综合症。腹膜透析无需将血液引 出体外，对病人心脏功能要求低，特别适用 于糖尿病、严重高血压及心血管疾病者以及 老年病人。另外，腹膜透析有助于保留残存 肾功能。
6
透析的适应症
急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 急性药物或毒物中毒 其他
7
急性肾功能衰竭
①无尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血压、 水中毒、肺水肿、脑水肿之一者； ②BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)或每日升高＞ 10.7mmol/L(30mg/dl)； ③Scr≥530.4μmol/L；④高钾血症， K+≥6.5mmol/L； ⑤代谢性酸中毒，CO2CP≤13mmol/L，纠正无效。
8
慢性肾功能衰竭 （1）
①Scr≥884μmol/L(10mg/dl)； ②BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)； ③Ccr≤5mL/min ； 并伴有下列情况者：① 出现心力衰竭或尿毒 症性心包炎；
9
慢性肾功能衰竭（2）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
②难以控制的高磷血症，临床及X线检查发 现软组织钙化；③严重的电解质紊乱或代谢 性酸中毒，如K+≥6.5mmol/L，CO2CP≤13mmol/L； ④明显的水钠潴留，如高度 浮肿和较高的血压；⑤严重的尿毒症症状， 如恶心、呕吐、乏力等。
1
血液透析的定义
血液透析（Hemodialysis），临床意指血液 中的一些废物通过半渗透膜除去。血液透析 是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化 方法之一。透析是指溶质通过半透膜，从高 浓度溶液向低浓度方向运动。 注：Hemodialysis， Hemo指血液， dialysis来自希腊语，意思是释放出某些物 质。
21
腹透与血透的区别(3)
相反，腹膜透析单位时间透析效能低，需要 每天连续透析，但透析过程更趋稳定，少发 生透析失衡综合症。腹膜透析无需将血液引 出体外，对病人心脏功能要求低，特别适用 于糖尿病、严重高血压及心血管疾病者以及 老年病人。另外，腹膜透析有助于保留残存 肾功能。
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透析的适应症
急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 急性药物或毒物中毒 其他
7
急性肾功能衰竭
①无尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血压、 水中毒、肺水肿、脑水肿之一者； ②BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)或每日升高＞ 10.7mmol/L(30mg/dl)； ③Scr≥530.4μmol/L；④高钾血症， K+≥6.5mmol/L； ⑤代谢性酸中毒，CO2CP≤13mmol/L，纠正无效。
8
慢性肾功能衰竭 （1）
①Scr≥884μmol/L(10mg/dl)； ②BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)； ③Ccr≤5mL/min ； 并伴有下列情况者：① 出现心力衰竭或尿毒 症性心包炎；
9
慢性肾功能衰竭（2）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
②难以控制的高磷血症，临床及X线检查发 现软组织钙化；③严重的电解质紊乱或代谢 性酸中毒，如K+≥6.5mmol/L，CO2CP≤13mmol/L； ④明显的水钠潴留，如高度 浮肿和较高的血压；⑤严重的尿毒症症状， 如恶心、呕吐、乏力等。
血液透析 ppt课件
血液透析需把患者血液引出体外，经过透析 器或其它净化装置，再回到体内去。该通路称血 液通路。
建立并维持一个长期有效的血管通路是保证 血液净化疗法顺利进行的透析充分的首要条件， 是维持透析患者的“生命线”。
19
ppt课件
血管通路
临时性血管通路
❖ 中心静脉留置导管
1.颈内静脉 2.股静脉 3.锁骨下静脉
22
ppt课件
临时中心导管 首选右颈内静 脉
23
ppt课件
永久性血管通路
1、长期中心静脉双腔导管（使用时间半年-1年） 长期导管适应症： ①肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患 者 ②心功能较差不能耐受静脉内瘘分流的患者 ③病情较重，或合并其他系统的严重疾患
24
ppt课件
❖禁忌症：
①手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染 ②患者不能配合，不能平卧 ③患者有严重出血倾向
3
ppt课件
二、血液透析的原理
血液透析是利用半透膜原理，使患者血液与透
析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质浓度梯 度及水压梯度差，通过弥散、对流、及吸附来清除 毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能通 过补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
4
ppt课件
三、血液透析系统组成
血液透析系统主要包括： 透析机， 透析器， 水处理系统， 透析液。
30
ppt课件
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胡向阳主任正在 为病人进行动静 脉内瘘术
31
ppt课件
动静脉 内瘘
静 脉
动 脉
32
ppt课件
假性动脉瘤
33
ppt课件
六、透析中常见的并发症
❖ 1、透析中低血压 原因：①超滤过多；②透析液浓度过低；③患者 因素比如贫血、营养不良④透析前服用降压药 处理：采取头低脚高位，停止超滤，快速输入生 理盐水，同时给予吸氧，严重者应停止透析。 预防：防止超滤过多过快，严格控制透析间体重 的增加，合理应用降压药。
建立并维持一个长期有效的血管通路是保证 血液净化疗法顺利进行的透析充分的首要条件， 是维持透析患者的“生命线”。
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ppt课件
血管通路
临时性血管通路
❖ 中心静脉留置导管
1.颈内静脉 2.股静脉 3.锁骨下静脉
22
ppt课件
临时中心导管 首选右颈内静 脉
23
ppt课件
永久性血管通路
1、长期中心静脉双腔导管（使用时间半年-1年） 长期导管适应症： ①肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患 者 ②心功能较差不能耐受静脉内瘘分流的患者 ③病情较重，或合并其他系统的严重疾患
24
ppt课件
❖禁忌症：
①手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染 ②患者不能配合，不能平卧 ③患者有严重出血倾向
3
ppt课件
二、血液透析的原理
血液透析是利用半透膜原理，使患者血液与透
析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质浓度梯 度及水压梯度差，通过弥散、对流、及吸附来清除 毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能通 过补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
4
ppt课件
三、血液透析系统组成
血液透析系统主要包括： 透析机， 透析器， 水处理系统， 透析液。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胡向阳主任正在 为病人进行动静 脉内瘘术
31
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动静脉 内瘘
静 脉
动 脉
32
ppt课件
假性动脉瘤
33
ppt课件
六、透析中常见的并发症
❖ 1、透析中低血压 原因：①超滤过多；②透析液浓度过低；③患者 因素比如贫血、营养不良④透析前服用降压药 处理：采取头低脚高位，停止超滤，快速输入生 理盐水，同时给予吸氧，严重者应停止透析。 预防：防止超滤过多过快，严格控制透析间体重 的增加，合理应用降压药。
血液透析技术PPT精选课件
33
34
内瘘的护理
• 内瘘是病人的”生命线”,对内瘘的呵护其实是对 生命的珍惜,非常重要。为此，护士应做到以下几 点（1）做好卫生宣教 （2）注意观察 （3）掌握正确的穿刺要点 （4）正确的止血方法
35
血透过程中的抗凝技术
• 应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方 法和抗凝剂，既保证抗凝效果充分，又避 免出血或原有出血加重。
40
• （4）钠盐： 钠盐的摄入应根据患者的尿量、每周透析次数而 定. 每周透析2次的患者---3~4g/d 每周透析3次的患者---4~5g/d
• （5）钾：钾的摄入量应视血清钾、尿量、透析 液中钾排出量及病情程度而定。 每周透析2次者应控制在1300g/d以内 每周透析3次者应控制在1500g/d以内
41
• （6）磷和钙：
磷摄入量为 < 900mg/d 钙摄入量为 1500mg/d
• （7）水分：控制水分摄入，透析间期的体重增长 应控制在干体重的40%以内。
• （8）维生素及微量元素 推荐量：VitC 100mg/d
叶酸 1mg/kg.d
42
水处理系统
43
44
概述
常规血透，每个患者使用透析液 300～400L/W（2万L/Y），高流量血 透过程中，使用量更多。在血液透析 过程中，溶解在水中的物质可以弥散 过半透膜，高通透性膜还可能出现反 滤过。在高流量血液滤过中，大量置 换液直接输入患者体内，水中存在的 污染物将同时进入人体，所以透析用 水的净化至关重要。
7
• 原理示意图
血液侧 透析液侧
8
扩散/弥散作用 Diffusion
溶质移动
从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域
透析
利用半透膜去选择性地扩散
34
内瘘的护理
• 内瘘是病人的”生命线”,对内瘘的呵护其实是对 生命的珍惜,非常重要。为此，护士应做到以下几 点（1）做好卫生宣教 （2）注意观察 （3）掌握正确的穿刺要点 （4）正确的止血方法
35
血透过程中的抗凝技术
• 应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方 法和抗凝剂，既保证抗凝效果充分，又避 免出血或原有出血加重。
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• （4）钠盐： 钠盐的摄入应根据患者的尿量、每周透析次数而 定. 每周透析2次的患者---3~4g/d 每周透析3次的患者---4~5g/d
• （5）钾：钾的摄入量应视血清钾、尿量、透析 液中钾排出量及病情程度而定。 每周透析2次者应控制在1300g/d以内 每周透析3次者应控制在1500g/d以内
41
• （6）磷和钙：
磷摄入量为 < 900mg/d 钙摄入量为 1500mg/d
• （7）水分：控制水分摄入，透析间期的体重增长 应控制在干体重的40%以内。
• （8）维生素及微量元素 推荐量：VitC 100mg/d
叶酸 1mg/kg.d
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水处理系统
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44
概述
常规血透，每个患者使用透析液 300～400L/W（2万L/Y），高流量血 透过程中，使用量更多。在血液透析 过程中，溶解在水中的物质可以弥散 过半透膜，高通透性膜还可能出现反 滤过。在高流量血液滤过中，大量置 换液直接输入患者体内，水中存在的 污染物将同时进入人体，所以透析用 水的净化至关重要。
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• 原理示意图
血液侧 透析液侧
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扩散/弥散作用 Diffusion
溶质移动
从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域
透析
利用半透膜去选择性地扩散
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（二）急性肾损伤 ①单纯急性肾损伤患者血清Cr>354µmol/L，或尿量 <0.3ml/(kg.h)，持续24h以上，或无尿达12h。 ②急性重症肾损伤血Cr增至基线水平2—3倍，或尿量<0.5 ml/(kg.h),时间达12h。 ③脓毒血症、急性重症胰腺炎、多器官功能障碍综合征 （MODS）、成人呼吸窘近综合征（ARDS)等重症及早开展肾 替代治疗。 （三）中毒或药物过量 ①相对分子质量小，水溶性，蛋白结合率低，危及生命的毒 物或药物，保守治疗无效，临床症状进行性恶化。 ②严重的中毒出现生命体重异常。
K/DOKI指南对慢性肾脏病的分期 GFR （ml/min/1.73m2）
基础疾病的诊断和治疗,治疗基础疾病的
1期
>90
合并症,减缓病情的进展,减少心血管病
的危险
2期
60~90
监测病情进展
3期
30~60
评估和治疗慢性肾脏病的并发症
4期
15~30
准备进行肾脏替代治疗
5期
Байду номын сангаас
< 15
替代治疗(如果出现尿毒症)
对妇女、截瘫和四肢瘫痪者， CrCl的实际值分别为上述的 0.85、0.8、0.6。
2、尿毒症综合征 ①下肢及全身水肿，间或有胸水、腹水；②高血压；③疲
倦、精神萎靡不振；④口中有尿臭味；⑤食欲下降、恶心、 呕吐、腹泻；⑥皮肤痛痒、萎黄；⑦消瘦；⑧记忆力减退、 失眠。 3、高钾血症
高钾血症不仅是透析指征，也是急诊透析指征。血液透析
综上所述，透析指征可归纳为： （1）症状指标：即存在尿毒症综合征。 （2）临床检验指标：①尿毒症性贫血，Hb<60g/L；②血 Cr≥530—884µmol/L(6—10mg/dl);③血尿素氮（BUN） ≥30mmol/L(80mg/dl); ④血清K+≥6.5mmol/L;⑤ CrCl<10ml/min;⑥HCO3-<6.8mmol/L。 （3）体征性指标：①体液负荷过重导致的肺水肿、脑水肿、 高血压；②尿毒症所致的神经、精神系统病变；③尿毒症性 心包炎。 急诊透析指征：①血清K+≥7.0mmol/L;②体液负荷过重（脑 水肿、肺水肿、急性左心衰）；③尿毒症脑病；④严重的代 谢性酸中毒，PH<7.2。
二、慢性肾脏病分期
2002 年K/ DOQI 对慢性肾脏病做了如下定义: (1) 肾脏 损害(肾脏的结构与功能异常) 伴有或不伴有肾小球滤 过率(GFR) 的下降≥3 个月。肾脏损害是指下列两种情 况之一: ①异常的病理改变; ②出现肾脏损害的标志,包括血或 尿成分的异常,以及影像学检查的异常。(2) GFR < 60 ml/min/1. 73 m2 ≥3 个月,伴有或不伴有肾脏的损害。
能迅速、有效的降低血钾浓度，严重高钾血症在安排紧急透 析的间歇中，应行内科降低血钾处理。当K+≥6.5mmol/L时， 行考虑行血液透析治疗； K+≥7.0mmol/L，且在内科降钾无 效的情况下，应立即行血液透析治疗。 4、代谢性酸中毒
代谢性酸中毒内科无法纠正。 5、体液负荷过重
体液负荷过重且对利尿剂无效。
血液透析治疗指征的选择
血液透析中心
.
1
一、肾脏的功能
人体有两个肾脏，正常成年人肾脏大小约12cm*6cm*3cm，肾脏 的主要功能如下： 1、排泄功能 主要排除体内蛋白质代谢的终末产物。 2、调节体液平衡 肾小球每天滤过的原尿180L，其中99%在近 曲小管和远曲小管被重吸收，而只有1%以终尿形式排出体外。从 而保持机体体液的平衡。 3、调节电解质平衡 大量的电解质随尿液进入肾小管，而钠、钾、 钙、镁、碳酸氢盐、氯和无机盐等大部分被重吸收。 4、调节酸碱平衡 人体的体液PH值为7.35~7.45，肾脏的调节起 着重要的作用，主要通过：①回吸收NaHCO3,，排除氢离子，以维 系体内缓冲体系；②排泄氢离子，酸化尿液中磷酸盐等缓冲碱；③ 生成氨，与强酸基结合成铵盐而排出。 5、分泌生物活性物质 近球旁细胞分泌肾素，对血压的调节起着重 要的作用，分泌促红细胞生成素刺激骨髓加速红细胞生成。维生素 D3在肾脏内活化为1，25-（OH）2D3，才具有调节钙磷代谢的作 用。
三、血液透析治疗指征
（一）慢性肾功能衰竭
1、内生肌酐清除率下降 当内生肌酐清除率（CrCl）下降至10ml/min时，即会出现尿
毒症综合征。在估计患者是否需要接受透析治疗时，是基于内 生肌酐清除率而不是血浆肌酐浓度。由于血肌酐浓度常受多方 面因素影响，如在血肌酐值相同的青年男性（265µmol/L）与 瘦弱的老年人（265µmol/L），尽管他们的血肌酐浓度并无差 异，但其CrCl下降的程度是不一致的。 估算CrCl公式（MDRD公式）： CrCl=（140-年龄）X体重（kg）/72X血肌酐（mg/dl）
慢性肾衰的分期
描述 代偿期 失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
我国对慢性肾衰的分期
肾功能(µmol/L)
<177(2mg/dl)
GFR(ml/min/1.73m2) 50~80
177~442(2~5mg/dl)
20~50
442~707(5~8mg/dl) >707(8mg/dl)
10~20 < 10
慢性肾脏病的分期
诊断：1、右骨股颈骨折；2、慢性肾脏病4期；3、 糖尿病；4、高血压病 会诊意见：1、同意贵科诊疗方案；2、低盐低磷、 优质蛋白糖尿病饮食；3、动态监测肾功能、电解质， 进一步完善肾脏B超等检查；4、禁用肾毒性药物； 5、肾衰宁4# po tid，金水宝1包 po tid；6、告知
③血药浓度已达到致死剂量。
④或因中毒严重，或患者有慢性疾病，药物正常排出障碍。 ⑤药物代谢后，产生毒性更大的物质或发生延迟性中毒的物 质。 ⑥可能致死的药物存留在消化道而继续被吸收。 ⑦昏迷时间较长者。 ⑧中毒者原患有慢性支气管炎、肺气肿加重了昏迷的危险。
病历分析一
患者，男，59岁，有“糖尿病史10余年”“发现肾损害 1年余”，一直未重视，本次因“摔伤致右髋部疼痛伴活动 障碍3天”入院。入院时查肾功能： Cr355µmol/L,BUN:15mmol/L。诊断：1、右骨股颈骨 折；2、糖尿病；3、高血压。现为明确能否手术，请我科会 诊。 查体：BP：130/80mmHg，神清，心肺听诊无异常，腹软， 双下肢无水肿。辅检：肾功能： Cr355µmol/L,BUN:15mmol/L，尿常规：PRO：+GLU：+-。