一例高血压患者的病例讨论
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• 结束原因：出现心绞痛
• 结果：阳性
.
10
实验室检查：冠脉双源CT D4
.
11
冠脉双源CT
.
12
冠脉双源CTD4
• 冠脉双源CT提示：左主干前降支60%狭窄
.
13
更改入院诊断
• 高血压病 （高危） • 冠心病
.
14
运动平板试验D22
• 运动平板实验：测试16:02，其中运动期11： 36，最大ST段下压为-9.11mm,发生在Ⅱ导 联，
• 术后稳定，返回病房
.
18
治疗期间所用药品
阿司匹林肠溶片100mg qd po. 马来酸依那普利5mg qd po. 诺迪康胶囊2粒 qd po 阿托伐他汀钙片 10mg qd po 叶酸片 5mg tid po
麝香保心丸 2粒 tid po 磷酸肌酸钠针1.0g+0.9%NS100ml ivgtt qd 丹红针40ml+5%GS 250ml ivgtt qd
.
5
实验室检查（2015.01.07）
血常规：正常 尿常规：红细胞：78.81u/L 肾功能：肌酐：115.2umol/L 白蛋白：43.2g/L 肝功能：谷丙转氨酶：21U/L谷草转氨酶:21U/L 甲功五项：正常 ECG示：窦性心动过缓 53次/分，Ⅰ度房室传导阻滞，Ⅱ
度Ⅱ型房室传导阻滞 电解质：正常 同型半胱氨酸：42.85umol/L(3~15umol/L) 血脂检查：低密度脂蛋白3.96mmol/L，总胆固醇
• 患者入院第1天，诊断为高血压病，用以马来酸依 那普利片做降血压治疗，阿司匹林肠溶片一级预 防用药，诺迪康胶囊益气活血，通脉止痛。
• 入院第4天，做运动平板试验，结果提示：阳性。 心脏彩超提示：左主干与前降支近端，60%狭窄， 停用诺迪康胶囊，加用阿托伐他汀钙片降低密度 脂蛋白，同时稳定斑块，磷酸肌酸钠针营养心肌， 丹红针活血化瘀。查同型半胱氨酸结果提示高于 正常值，口服叶酸片降低此项危险因素。
糖尿病
早发冠心病家族史
高胆固醇血症
大于50岁的男性或女性 绝经后
吸烟
或者合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林
.
22
中华心血管杂志2013.41（3）：183——190
病例讨论
2.患者以马来酸依那普利片降低血压，叶酸片降低同型半 胱氨酸，两药是否合理？
2010中国高血压防治指南指出,有一新的血管危险因素， 高同型半胱氨酸血症。伴有血浆同型半胱氨酸水平升高的 原发性高血压定义为H型高血压，
病例分析
一例心血管病患者的病例分析
.
1
提纲
1. 病史摘要
2. 相关检查结果
3. 诊疗经过
4. 病例分析与讨论
.
2
病史摘要：主诉
患者男性，41岁。
主诉：以阵发性头痛、头胀4年，再发加重4 天
.
3
病史摘要：现病史
4年前无明显诱因出现头晕头胀等不适症状，当地 社区医院就诊，当时量血压160/90mmHg。给予 贝尼地平4mg qd po.。血压维持在140/90mmHg。 无头晕头痛症状。
目前在治疗H型高血压的治疗药物中有马来酸依那普 利叶酸片，为固定复方制剂，其中马来酸依那普利5mg叶 酸0.4mg,其他ACEI类药物与叶酸片未做相关研究，所以 两药联用治疗H型高血压应为合理。
中华内科杂志2008.47（12）：376-7
.
23
病例讨论
3给予患者叶酸片5mg qd po是否合理？
阿司匹林肠溶片在此类病患中应为一级 预防用药。
2013年抗血小板治疗中国专家共识： 一级预防的总体原则：选择中高危患者进 行一级预防，合并下列三项及以上危象因 素者，建议服用阿司匹林75~100mg/d
.
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
21
病例讨论
1.患者入院第一天既长嘱阿司匹林肠溶片100mg qd po 是否有必要？
高血压
肥胖
4.66mmol/L 空腹血糖：4.38mmol/L
.
6
实验室检查：心脏彩照
• 二尖瓣，三尖瓣少量返流，其余正常
.
7
双侧颈动脉血管检查 D1
• 超声提示：无名动脉分叉后壁形成
.
8
入院诊断
• 高血压病 （中危）
.
9
实验室检查：运动平板实验D4
• 运动平板实验：测试13:12，其中运动期 8:45，最大ST段下压为-2.12mm,发生在Ⅲ 导联，
D1----D26 D1----D26 D1----D4 D4----D26 D4----D26
D4----D18 D4----D18 D4----D18
.
19
治疗期间所用药品
氯吡格雷片75mg qd po D22----D26(术前300mg)
.
20
病例讨论
1.患者入院第一天既长嘱阿司匹林肠溶片 100mg qd po 是否有必要？
开始治疗1年后，自行停药，未进行血压监测，其 后偶尔有轻微头晕，头痛症状。
4天前再次出现头晕头痛等症状加重，自测血压 160/90mmHg，自行口服马来酸依那普利片 5mg bid po 进行降压治疗，症状稍缓。
.
4
病史摘要：家族史，个人史
父亲患有高血压，具体患病年龄不详。母 亲体健
无吸烟，无饮酒史。
.
17
诊疗经过
• 入院第22天后，患者感觉好转，拟准备出院，做 出院检查，运动平板试验成阳性，且比入院第4天 所做ST段下移更为明显。经与患者沟通，同意做 冠状动脉造影术检查，开始服用氯吡格雷片75mg qd po.
• 第25天晚上，口服氯吡格雷片300mg.
• 入院第26天，上午行冠状动脉造影术检查，所示 左主干—前降支近端狭窄85%，并与患者本人及 家属告知其病情，家属拒接行支架植入术。
叶酸片的规格市面上现在有两种，一种是0.4mg/片，还有一种是 5mg/片，
0.4毫克小剂量叶酸片在2000版药典用法用量中明确为“预防用 药”,主要用作预防神经管畸形的初发和再发；而且能够起到预防孕妇 贫血,重度妊娠反应,自然流产和促进胎儿中枢神经系统正常发育,预防 胎儿宫内发育迟缓等作用.
5毫克叶酸片,为“治疗用药”,主要用作维生素B12缺乏引起的巨 幼红细胞性贫血.5毫克叶酸片不可替代0.4毫克小剂量叶酸片进行服 用.
• 结束原因：出现心绞痛
• 结果：阳性
.
15
冠脉造影D26
• 患者入院治疗22天与入院第D4天运动平板 试验ST段下移有极大的变化,与患者沟通拟 行冠状动脉造影术，明确患者冠状动脉情 况，便于诊断。
• 冠状动脉造影：左主干—前降支近端80% 狭窄。
• 患者拒绝行支架植入术，返回病房。
.
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诊疗经过
• 结果：阳性
.
10
实验室检查：冠脉双源CT D4
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冠脉双源CT
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12
冠脉双源CTD4
• 冠脉双源CT提示：左主干前降支60%狭窄
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13
更改入院诊断
• 高血压病 （高危） • 冠心病
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14
运动平板试验D22
• 运动平板实验：测试16:02，其中运动期11： 36，最大ST段下压为-9.11mm,发生在Ⅱ导 联，
• 术后稳定，返回病房
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18
治疗期间所用药品
阿司匹林肠溶片100mg qd po. 马来酸依那普利5mg qd po. 诺迪康胶囊2粒 qd po 阿托伐他汀钙片 10mg qd po 叶酸片 5mg tid po
麝香保心丸 2粒 tid po 磷酸肌酸钠针1.0g+0.9%NS100ml ivgtt qd 丹红针40ml+5%GS 250ml ivgtt qd
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实验室检查（2015.01.07）
血常规：正常 尿常规：红细胞：78.81u/L 肾功能：肌酐：115.2umol/L 白蛋白：43.2g/L 肝功能：谷丙转氨酶：21U/L谷草转氨酶:21U/L 甲功五项：正常 ECG示：窦性心动过缓 53次/分，Ⅰ度房室传导阻滞，Ⅱ
度Ⅱ型房室传导阻滞 电解质：正常 同型半胱氨酸：42.85umol/L(3~15umol/L) 血脂检查：低密度脂蛋白3.96mmol/L，总胆固醇
• 患者入院第1天，诊断为高血压病，用以马来酸依 那普利片做降血压治疗，阿司匹林肠溶片一级预 防用药，诺迪康胶囊益气活血，通脉止痛。
• 入院第4天，做运动平板试验，结果提示：阳性。 心脏彩超提示：左主干与前降支近端，60%狭窄， 停用诺迪康胶囊，加用阿托伐他汀钙片降低密度 脂蛋白，同时稳定斑块，磷酸肌酸钠针营养心肌， 丹红针活血化瘀。查同型半胱氨酸结果提示高于 正常值，口服叶酸片降低此项危险因素。
糖尿病
早发冠心病家族史
高胆固醇血症
大于50岁的男性或女性 绝经后
吸烟
或者合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林
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中华心血管杂志2013.41（3）：183——190
病例讨论
2.患者以马来酸依那普利片降低血压，叶酸片降低同型半 胱氨酸，两药是否合理？
2010中国高血压防治指南指出,有一新的血管危险因素， 高同型半胱氨酸血症。伴有血浆同型半胱氨酸水平升高的 原发性高血压定义为H型高血压，
病例分析
一例心血管病患者的病例分析
.
1
提纲
1. 病史摘要
2. 相关检查结果
3. 诊疗经过
4. 病例分析与讨论
.
2
病史摘要：主诉
患者男性，41岁。
主诉：以阵发性头痛、头胀4年，再发加重4 天
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病史摘要：现病史
4年前无明显诱因出现头晕头胀等不适症状，当地 社区医院就诊，当时量血压160/90mmHg。给予 贝尼地平4mg qd po.。血压维持在140/90mmHg。 无头晕头痛症状。
目前在治疗H型高血压的治疗药物中有马来酸依那普 利叶酸片，为固定复方制剂，其中马来酸依那普利5mg叶 酸0.4mg,其他ACEI类药物与叶酸片未做相关研究，所以 两药联用治疗H型高血压应为合理。
中华内科杂志2008.47（12）：376-7
.
23
病例讨论
3给予患者叶酸片5mg qd po是否合理？
阿司匹林肠溶片在此类病患中应为一级 预防用药。
2013年抗血小板治疗中国专家共识： 一级预防的总体原则：选择中高危患者进 行一级预防，合并下列三项及以上危象因 素者，建议服用阿司匹林75~100mg/d
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
21
病例讨论
1.患者入院第一天既长嘱阿司匹林肠溶片100mg qd po 是否有必要？
高血压
肥胖
4.66mmol/L 空腹血糖：4.38mmol/L
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实验室检查：心脏彩照
• 二尖瓣，三尖瓣少量返流，其余正常
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双侧颈动脉血管检查 D1
• 超声提示：无名动脉分叉后壁形成
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入院诊断
• 高血压病 （中危）
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9
实验室检查：运动平板实验D4
• 运动平板实验：测试13:12，其中运动期 8:45，最大ST段下压为-2.12mm,发生在Ⅲ 导联，
D1----D26 D1----D26 D1----D4 D4----D26 D4----D26
D4----D18 D4----D18 D4----D18
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治疗期间所用药品
氯吡格雷片75mg qd po D22----D26(术前300mg)
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病例讨论
1.患者入院第一天既长嘱阿司匹林肠溶片 100mg qd po 是否有必要？
开始治疗1年后，自行停药，未进行血压监测，其 后偶尔有轻微头晕，头痛症状。
4天前再次出现头晕头痛等症状加重，自测血压 160/90mmHg，自行口服马来酸依那普利片 5mg bid po 进行降压治疗，症状稍缓。
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病史摘要：家族史，个人史
父亲患有高血压，具体患病年龄不详。母 亲体健
无吸烟，无饮酒史。
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诊疗经过
• 入院第22天后，患者感觉好转，拟准备出院，做 出院检查，运动平板试验成阳性，且比入院第4天 所做ST段下移更为明显。经与患者沟通，同意做 冠状动脉造影术检查，开始服用氯吡格雷片75mg qd po.
• 第25天晚上，口服氯吡格雷片300mg.
• 入院第26天，上午行冠状动脉造影术检查，所示 左主干—前降支近端狭窄85%，并与患者本人及 家属告知其病情，家属拒接行支架植入术。
叶酸片的规格市面上现在有两种，一种是0.4mg/片，还有一种是 5mg/片，
0.4毫克小剂量叶酸片在2000版药典用法用量中明确为“预防用 药”,主要用作预防神经管畸形的初发和再发；而且能够起到预防孕妇 贫血,重度妊娠反应,自然流产和促进胎儿中枢神经系统正常发育,预防 胎儿宫内发育迟缓等作用.
5毫克叶酸片,为“治疗用药”,主要用作维生素B12缺乏引起的巨 幼红细胞性贫血.5毫克叶酸片不可替代0.4毫克小剂量叶酸片进行服 用.
• 结束原因：出现心绞痛
• 结果：阳性
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15
冠脉造影D26
• 患者入院治疗22天与入院第D4天运动平板 试验ST段下移有极大的变化,与患者沟通拟 行冠状动脉造影术，明确患者冠状动脉情 况，便于诊断。
• 冠状动脉造影：左主干—前降支近端80% 狭窄。
• 患者拒绝行支架植入术，返回病房。
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诊疗经过