颞叶癫痫

颞叶癫痫:发作起始位置?

摘要

精确定位癫痫发作的起始位置对我们理解颞叶癫痫的病理生理学具有重要意义,亦如疾病的手术治疗。切除内侧颞叶的边缘区已经导致了一种高速率的控制癫痫,但是相对大量的患者来说是不能完全控制的,手术治愈率也很低,表明病灶超出了一般的手术切除的范围。重新对病理程度的评估,以及从动物模型的新数据均表明,癫痫病灶的扩展,至少在某些情况下,在海马和杏仁体之外,通常是在手术时切除。在此综述中,我们检测和内侧颞叶癫痫综合症相关的病理和生理学的当前信息,特别强调的是分布的变化和癫痫发作的模式。于是,我们提出一个假设，癫痫病灶发作的本质,并探讨其临床意义,其最终目标是提高手术治愈率和发展非手术疗法,可以提高控制癫痫。

1.介绍

颞叶癫痫发作的开始看似是一个简单的问题,但当我们开始研究这个问题时,它就会变得越来越复杂。直接的回答是,当然,颞叶癫痫,对于一些人而言,海马区。这被普遍接受的观点是基于经验基础的,切除颞叶,特别是内侧颞叶结构,阻止癫痫发作和有病理变化产生的海马(海马硬化）和这种综合症是紧密相关的。移除与控制癫痫相关联的某一特定的脑结构和区域是否暗含因果关系?通常认为如此,而且有较好的数据支持这一假设。但有越来越多的实验结果表明,这一假定未必完全正确。在此综述中,我们研究和颞叶或边缘癫痫有关的回路的本质，以及癫痫发作的可能模型。因此，我们通常听到内侧颞叶癫痫作为边缘癫痫强调的可能性,癫痫发作中出现越来越多的分布式边缘系统。理解怎样发作以及哪里是发作的开始对手术病灶是至关重要的,定义癫痫改变的可能区域,设计更有效的方法，其目标是对适当区域进行药物方法治疗。

2.功能解剖学的癫痫

功能解剖学这一术语我们用于物理和生理基质在癫痫发作和传播。这意味着可能会有更复杂的网络参与癫痫的发作，以及表明,不同的脑区在癫痫发作的演化中具有特定作用。虽然我们说，癫痫病灶是癫痫开始的区域并作为手术干预的靶点。很有可能,针对癫痫发作的功能解剖学,很多的部位在癫痫发作的初始阶段起着重要作用。癫痫病灶总是存在,但并非一直可以捕捉。基于这个原因,因此，需要考虑那些能够控制或诱使癫痫病灶产生发作的神经调节输入。这些属于癫痫回路的神经调节对于癫痫发作进程来说是至关重要的，尽管它们并不直接参与癫

痫放电活动。目前，对这些神经调节的研究并不透彻，而且很难去清晰的界定。

病灶定位于大脑皮质（包括这一概念，从纯粹主义者的角度看有点不合理，海马和杏仁核）的癫痫发作的活动可以首先被识别。如下面描述的癫痫回路,病灶很可能在皮层下联接，对猝发放电过程极其重要,并没有潜在的全局癫痫的发作,但是不会超过癫痫发作的阈值。这些皮层下结构,比如丘脑,也受到神经调节物质控制此区域支配癫痫发作活动的影响。这些生物皮质下区域在很大程度基本上是推测的,但可以研究，以使我们朝向一个更好的理解功能解剖学上的癫痫发作

(图1)。目前,我们关注病灶。

图1 癫痫病灶的基本回路

3.颞叶癫痫

颞叶癫痫覆盖多种疾病,其癫痫的共同的特征是,癫痫发作出现在颞叶。潜在的疾病包括肿瘤,脑血管畸形、皮质发育不良,结节和创伤,以及海马硬化。大致每一种病理都有一个独特的与病理生理学异常相关联的性质,异常的位置决定了癫痫病理在功能解剖学上所产生的变化。在本文献中,我们把自己局限于仅讨论相关癫痫发作的海马硬化,也就是内侧颞叶癫痫或边缘癫痫。由于种种原因,正如我们下面所看到的,边缘癫痫是优先考虑的,因为它表明癫痫发作产生于一个大脑系统,而不是一个某一单一的结构中。

边缘癫痫是最常见的一种局部性的癫痫病灶，也是在综合症中发生频率最高的。与其他类型的癫痫不同，其改变的具体情况因病理位置而变化。边缘癫痫方面有优势，对于认识其病理生理学改变这种综合症是严格地限制于一系列外观相似的不同个体的异常。此外,一些变化从一个病人到另一个病人,在病理上涉及到一系列相同的脑区。因为边缘癫痫发作在某种程度上具有一致性,我们也许能够确定哪些结构是癫痫发作是起着关键作用的以及是癫痫回路中的一部分。

4.癫痫回路

癫痫发作不发生在孤立的神经元,而是在一组神经元,局部癫痫和全局癫痫。这个问题是由Pierre Gloor阐明地十分清楚,他和一些同事证明了在没有回路之间的相互作用的皮质和丘脑,失神癫痫棘波（spike-wave）放电将不会产生。一系列严谨的研究结果表明，棘波癫痫发作不仅仅取决于完整的丘脑--皮层回路，而且每个部分有一个截然不同的作用在放电过程中。大脑皮层提供兴奋性驱动装置，丘脑核组织驱动装置猝发放电（图2），大脑皮层和丘脑核必须都存在，若两者中的一个不能正常活动活或消失，癫痫发作就不会产生。例如，在任何电路,如果有一个地方断时,电路就不会起作用,即使最初的组件存在并运转正常。这些关系进行综述可应用到更广泛的方面。也体现了自发棘波在动物模型中的放电现象。

这样一个皮层--下皮层关系在相同的程度研究局部癫痫灶并未被研究,这一类的癫痫病一直被认为主要是一个皮层障碍,但是最近的研究表明丘脑可能发挥关键作用在癫痫病灶中。在边缘癫痫有几个方面的证据提高了丘脑参与的可能性。

许多哺乳动物的研究已经揭示了跟踪脑边缘癫痫和中线丘脑核边缘之间的连接存在十分重要的关系,以及很多的生理学研究表明,这些连接在很大程度上是边缘皮层区域之间的兴奋和核中线(图3)。此外,成像研究已经证明萎缩和代谢衰减在同侧丘脑,一些特异性在核正中线。由于结果至少有一个物理物质之间为一个潜在的癫痫回路在特定的丘脑核和选定的部分的皮质边缘。

图2 失神癫痫回路实验

图3 边缘结构和丘脑核的关系

过去几十年的实验有力说明了丘脑,尤其是核中线,是大脑边缘癫痫回路系统的一部分。最早的研究表明,在该区域的内侧背核在调节抑制或兴奋性功能上深刻影响癫痫发作的行为表达,这一实验表明这些核在癫痫发作传播到其他区域扮演了一个重要角色。最近的研究表明,药理学上核中线的钝化或控制兴奋的区域对于海马上的癫痫活动有着深刻影响(图4)。虽然这一发现并未能给丘脑确定一个特定的角色,但确实表明丘脑对边缘癫痫的活动有着显著影响。此外,尽管点燃模型的边缘癫痫发作可能仅是在对中线核刺激的情况下(只有核中线)，诱发癫痫发作刺激阈值电流的显著高于边缘位置的阈值。这个实验显示，和Gloor之间刻画出了一个潜在的并行模式，棘波癫痫发作和边缘皮质的兴奋性提供了兴奋性驱动的动力和丘脑组织癫痫的发作。在这两类癫痫发作中，除非两个两者都可以参与癫痫发作，要不癫痫发作不会发生。因此,当我们考虑在颞叶癫痫再什么位置发作开始时,我们必须了解边缘系统的连接性对回路以及各个组分在回路中在癫痫产生和传播中扮演的角色。