产程的管理

胎盘娩出后2h

此时最易出现宫缩乏力性产后出血（正常 分娩血量不应超过300ml），注意观察子宫 收缩、阴道出血情况，按摩子宫以助积血 排出，观察血压、脉搏、排尿情况。
胎头下降

多数初产妇临产前胎头已入盆，多数经产 妇临产后才开始衔接。一般在宫颈扩张的 最大加速期，胎头下降达最快。
胎膜破裂

衔接后，胎头将羊水分割成前后两部分， 前羊水约100ml。wk.baidu.com膜多在宫口近开全时破 裂。
宫口变化及胎头下降



潜伏期：从临产至宫口扩张至3cm，平均2-3h扩张 1cm，需约8cm，最长时限为16h。此期胎头下降不 明显。 活跃期：宫口扩张3cm至开全。需时约4h，最长时 限8h。 分为加速期：宫口扩张3cm至4cm，需约1.5h 最快加速期：宫口扩张4cm至9cm，需约2h 减速期：宫口扩张9cm至10cm，需约30min 胎头于此期下降最明显。
一般处理：





临产者应转入产房待产。（转产妇指征：初产妇宫口开 大2cm，经产妇临产者，保胎失败者宫口开大4cm） 体位：无异常者应鼓励下床活动。已破膜、心功3级等 应卧床。多选择侧卧，适当翻身。 休息：鼓励自我放松。潜伏期延长、进展缓慢、疲乏者 可予以杜非合剂肌注（哌替啶100mg+异丙嗪25mg im） 饮食：鼓励进食高热量、高维生素、易消化的半流食， 摄入足够水分。进食差或有呕吐者可静脉予以糖盐水、 平衡液。 排尿：鼓励自解小便，保持小便通畅，以免影响胎头下 降甚至整个产程的进展。有尿潴留者导尿。 镇痛：可选择导乐镇痛、椎管内神经阻滞麻醉、药物镇 痛等
宫缩

此期开始时宫缩较弱，间歇期较长约56min，持续20-30s，随产程进展，间歇期 2-3min，持续50-60s（相当于10min内有23次宫缩，强度≥40mmHg），强度不断增 加，宫缩可持续1min以上，间歇期仅1min 左右
宫口扩张

宫颈管变软变短至消失，宫颈展平。潜伏 期扩张速度较慢，活跃期较快。
产程的管理

正常分娩分三产程，初产妇需约12~13小时， 经产妇需约6~8小时。
第一产程（宫颈扩张期）


从临产（有规律且逐步增强的宫缩，持续 30s以上，间歇5-6min，同时伴进行性宫颈 管消失、宫口扩张、先露下降）至宫口开 全，正常初产妇需约12小时。此期分潜伏 期、活跃期。 主要变化为宫缩规律、宫口扩张、胎头下 降、胎膜破裂。

会阴侧切（左）：在胎头露出外阴口3-4cm 时，左手伸入阴道撑起左侧阴道壁，右手 用剪刀置于会阴联合5-6点方向与纵轴45°， 于宫缩时剪开约4-5cm，然后纱布压迫止血。

新生儿处理：断脐、清理呼吸道、处理脐 带、阿普加评分、盖足印等
第三产程（胎盘娩出期）

胎儿娩出至胎盘娩出，约5-15min，不超过 30min




胎盘娩出：确认胎盘剥离时，一手轻拉脐带，一手在宫底按压， 胎盘娩出阴道口时轻轻将其抬起，向同一个方向旋转并牵拉。 若排出过程中胎膜断裂，可钳夹上端胎膜，继续向原方向旋转， 至完全排出。可按摩子宫促进收缩，减少出血。 检查胎盘：胎盘、胎膜是否完整，记录胎盘、脐带有无异常、 出血量。若有残留，根据组织量多少及出血量决定清宫时机。 当婴儿娩出后阴道有活动性出血超过100ml或10min无剥离征象， 应更换手套手取胎盘。 检查产道：仔细检查宫颈、阴道、会阴有无撕伤、血肿等。 缝合：逐层缝合。有明显出血点时应缝扎止血。严重撕伤时应 及时请示上级医师。 缝合完成后应肛查，再次确认子宫是否收缩良好，点清纱布。



接生：初产妇胎头拨露2-3cm，经产妇宫口开至4cm且 有规律宫缩，估计半小时将分娩者，推入分娩间，常规 冲洗、消毒。 ①冲洗：让产妇仰卧，截石位，用肥皂水擦洗外阴， 顺序为大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及 肛门。然后用温水冲洗掉肥皂。再以碘伏消毒。 ②接生者常规洗手、穿衣、戴手套、铺巾，准备接生。 ③1%利多卡因20ml+NS 20ml行会阴阻滞麻醉（肛门 与坐骨结节连线外1/3处进针，至坐骨结节下会阴神经 丛），镇痛效果可维持约40min。侧切者可加用局麻。
第二产程（胎儿娩出期）



宫口开全至胎儿娩出，初产妇需1-2h，经 产妇数分钟即可。 宫缩间歇缩短为1.5-2min，持续40-50s或更 长。 胎头压迫盆底可有排便感。
产程观察及处理：


此期宫缩频繁而强，需监测胎儿有无缺氧， 5min记录一次胎心。 指导产妇正确使用腹压：双足蹬于踏板， 双手握紧把手，宫缩时深吸气屏住，然后 如解大便一般向下屏气以增加腹压。

④接生要点：保护会阴、帮助胎头俯屈。接生 者站于靠右侧，胎头着冠时右手手掌开始保护 会阴（右手拇指与其余四指分开，利用手掌大 鱼际肌顶住会阴），每当宫缩时向上内方托压， 左手轻压胎头枕部，帮助俯屈。宫缩间歇保护 会阴右手松开，以免引起会阴水肿。酌情行会 阴切开。胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应 协助胎头仰伸并控制出头速度。宫缩过强时可 嘱产妇哈气减小腹压或宫缩间歇屏气用力。双 肩娩出后方可停止保护会阴。
产程观察及处理：


产妇生命体征：每4h测一次体温、脉搏、 呼吸、血压，有异常者增加测量次数。胎 膜早破或体温处于临界值者每小时测一次 体温。 胎儿监护：潜伏期1h听胎心一次，至少听 诊1min，活跃期30min听诊一次。异常者 随时行胎监，以判断胎儿宫内情况。




宫缩监护：潜伏期2-4h一次，活跃期1-2h一次。将手放 于产妇腹壁，观察子宫收缩的规律性及持续间隔时间、 收缩强度。 肛门检查：检查次数不宜过多，一般不超过10次，潜伏 期2-4h/次，活跃期1-2h/次，了解宫颈软硬、宫口扩张、 内骨盆情况、是否破膜、先露下降情况。 胎膜破裂：不论人工或自然破膜，应听诊胎心，记录破 膜时间，了解宫口开大情况，有无脐带脱垂，羊水量及 性状，并在下次宫缩时重复听胎心。 若潜伏期8-12h无进展，产妇疲乏、未破膜宫颈水肿、 宫缩差，可肌注杜非合剂帮助产妇休息（宫颈水肿处理： 1%利多卡因4ml+阿托品 0.5mg/东莨菪碱+NS 2ml，心 率＜100选用阿托品，反之选择东莨菪碱）